沈方力 張晴晴 楊 錚 劉付貞 吳鈞俊 范雪金 黃新萍

(廣東醫(yī)科大學公共衛(wèi)生學院，東莞市 523808，電子郵箱：635767798@qq.com)

糖尿病是以慢性血糖水平升高為特征的代謝疾病，具有患病率高、并發(fā)癥多等特點[1]。隨著醫(yī)學模式和衛(wèi)生需求的改變，健康已不僅僅是沒有疾病或虛弱，而是身體、精神和社會活動的完好狀態(tài)。目前糖尿病還沒有治愈的方法，需要長期用藥控制病情，這嚴重影響患者的工作、生活和學習，給患者造成嚴重的心理及經(jīng)濟負擔。延長糖尿病患者的期望壽命[2]，不僅需考慮基本的治療措施，還應納入生命質(zhì)量的概念。但有關2型糖尿病患者生命質(zhì)量與臨床客觀指標關系的研究較少。為改善2型糖尿病患者的生命質(zhì)量，本研究探討2型糖尿病患者生命質(zhì)量與臨床客觀指標的關系，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2012年11月至2014年8月在廣東醫(yī)科大學附屬醫(yī)院、東莞市石龍博愛醫(yī)院和東莞市大朗醫(yī)院內(nèi)分泌科住院的242例2型糖尿病患者為研究對象。入選標準：(1)符合《中國糖尿病防治指南(2013年版)》[3]中有關2型糖尿病的診斷標準；(2)有一定的閱讀和書寫能力，能自行填寫問卷。排除標準：(1)Ⅰ型糖尿病、繼發(fā)性糖尿病、妊娠性糖尿病、糖耐量減低等者；(2)合并其他嚴重疾病、精神疾病等者；(3)拒絕參加調(diào)查者。其中，男性130例，女性112例；年齡10～85(52.64 13.53)歲；漢族236例，其他民族6例；農(nóng)民66例，工人63例，教師20例，干部15例，個體27例，其他51例。

1.2 資料收集 回顧性收集所有研究對象的人口學資料和臨床客觀指標，人口學資料包括年齡、性別、民族、職業(yè)；臨床客觀指標包括常規(guī)指標、生化指標、免疫指標等。

1.3 調(diào)查工具 采用慢性病患者生命質(zhì)量量表體系之糖尿病量表(Quality of Life Instrument for Chronic Disease-Diabetes Mellitus，QLICD-DM)V2.0正式版[4]評估患者的生命質(zhì)量。該量表包括共性模塊和糖尿病特異模塊，總計42個條目。共性模塊為所有慢性病通用，包括軀體功能、心理功能、社會功能3個領域，共計28個條目；糖尿病特異模塊包括糖尿病特異臨床癥狀、并發(fā)癥及疾病治療相關心理等方面，共計14個條目。量表采用Likert 5點等距計分法。條目分為正向條目和逆向條目，正向條目選項得分即為該條目得分，正向條目得分越高說明生命質(zhì)量越好；6減去逆向條目得分為該條目實際得分，逆向條目得分越高說明生命質(zhì)量越差。計分方法：首先，分別計算各領域和總量表的原始分；其次，為了使各領域得分能相互比較，采用極差化法將原始分轉(zhuǎn)化為0～100分內(nèi)取值的標準得分。標準等分=(原始分-Min)×100/R，其中Min為該領域、總量表得分的最小值，R為其得分極差，即最大值減去最小值。標準得分越高代表對現(xiàn)在的身心狀況和生活狀態(tài)越滿意，生命質(zhì)量越佳。軀體功能模塊、心理功能模塊、社會功能模塊、糖尿病特異模塊和總量表的Cronbach α系數(shù)分別為0.683、0.842、0.746、0.829和0.909；條目維度相關性分析結果顯示各領域條目與該領域得分相關性均大于與其他領域得分的相關性[5]。

1.4 調(diào)查方法和質(zhì)量控制 由經(jīng)過統(tǒng)一培訓的調(diào)查員向患者說明本次調(diào)查的內(nèi)容，取得知情同意后發(fā)放量表，由患者獨立完成，填寫完成后現(xiàn)場收回，檢查其完成情況。采用SPSS 20.0建立數(shù)據(jù)庫，數(shù)據(jù)錄入過程中，建立錄入復查制度，確保錄入數(shù)據(jù)準確無誤。

1.5 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 20.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料以(x±s)表示，計數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示；采用簡單線性相關分析法和典型相關分析法對生命質(zhì)量與臨床客觀指標的相關性進行分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 2型糖尿病患者生存質(zhì)量現(xiàn)狀 242例2型糖尿病患者QLICD-DM量表的原始分為(127.2±16.4)分，標準總分為(50.7±9.8)分；軀體功能、心理功能、社會功能、糖尿病特異模塊的標準分分別為(60.1±11.0)分、(41.6±15.4)分、(72.0±13.5)分、(31.8±13.3)分。

2.2 生存質(zhì)量各模塊得分與臨床客觀指標的簡單線性相關分析 結果顯示，軀體功能模塊得分與球蛋白、白蛋白/球蛋白、AST/ALT、血肌酐、白細胞計數(shù)、中性粒細胞比例(percentage of neutrophil，NEU%)、淋巴細胞比例(percentage of lymphocyte，LYM%)、平均血小板體積(mean platelet volume，MPV)、尿蛋白、尿膽原均存在相關性；心理功能模塊得分與氯離子、紅細胞平均血紅蛋白濃度(mean corpuscular hemoglobin concentration，MCHC)、尿pH值均存在相關性；社會功能模塊得分與ALT、MPV均存在相關性；糖尿病特異模塊得分與氯離子、尿比重、尿pH值均存在相關性(均P<0.05)。而生存質(zhì)量各模塊得分間、各臨床客觀指標間均無相關性(均P>0.05)。見表1～3。

表1 QLICD-DM量表各模塊標準分與臨床客觀指標的相關性

表2 生存質(zhì)量各模塊標準分間的相關性

表3 各臨床客觀指標間的相關性分析結果

指標氯離子r值P值白細胞r值P值NEU%r值P值LYM%r值P值MCHCr值P值球蛋白-0.165 0.0650.1440.0830.0730.372-0.108 0.204-0.008 0.924白蛋白/球蛋白0.1340.096-0.074 0.405-0.092 0.2680.1120.1710.0130.868ALT-0.013 0.895-0.025 0.771-0.171 0.0610.0920.2690.0270.744AST/ALT0.0340.7060.0130.8680.0580.4790.0250.7790.0800.339血肌酐0.0680.4170.1310.1140.1800.058-0.168 0.063-0.047 0.567氯離子1.000—-0.026 0.761-0.014 0.8560.0320.710-0.037 0.663白細胞計數(shù)-0.026 0.7611.000—0.1480.072-0.104 0.2140.0210.818NEU%-0.014 0.8560.1480.0721.000—-0.186 0.055-0.029 0.730LYM%0.0320.710-0.104 0.214-0.186 0.0551.000—0.0780.363MCHC-0.037 0.6630.0210.818-0.029 0.7300.0780.3631.000—MPV-0.088 0.2850.0190.8220.0270.744-0.087 0.2960.0540.505尿比重0.0210.8180.0890.2850.0240.784-0.049 0.5530.0930.263尿pH值-0.036 0.670-0.018 0.823-0.169 0.0620.1290.1190.1280.120尿蛋白-0.062 0.4680.1040.2060.1640.066-0.136 0.1030.0810.331尿膽原-0.082 0.3190.0340.7070.1020.215-0.076 0.3430.1040.206

指標MPVr值P值尿比重r值P值尿pH值r值P值尿蛋白r值P值尿膽原r值P值球蛋白0.0990.228-0.056 0.5020.0820.328-0.022 0.7960.0450.595白蛋白/球蛋白-0.142 0.0790.1110.1700.0180.825-0.134 0.111-0.046 0.578ALT0.0250.7800.1200.1360.0040.960-0.044 0.5950.1010.222AST/ALT0.0470.566-0.094 0.2630.0830.3190.1480.0720.0420.615血肌酐-0.017 0.8340.0020.978-0.034 0.6720.1570.070-0.027 0.748氯離子-0.088 0.2850.0210.818-0.036 0.670-0.062 0.468-0.082 0.319白細胞計數(shù)0.0190.8220.0890.285-0.018 0.8230.1040.2060.0340.707NEU%0.0270.7440.0240.784-0.169 0.0620.1640.0660.1020.215LYM%-0.087 0.296-0.049 0.5530.1290.119-0.136 0.103-0.076 0.343MCHC0.0540.5050.0930.2630.1280.1200.0810.3310.1040.206MPV1.000—0.0960.252-0.142 0.079-0.086 0.301-0.035 0.671尿比重0.0960.2521.000—-0.139 0.0830.1690.0630.0970.246尿pH值-0.142 0.079-0.139 0.0831.000—0.1040.2060.0380.643尿蛋白-0.086 0.3010.1690.0630.1040.2061.000—0.0610.443尿膽原-0.035 0.6710.0970.2460.0380.6430.0610.4431.000—

2.3 生存質(zhì)量各模塊與臨床客觀指標的典型相關分析 以簡單相關分析中分別與生存質(zhì)量不同模塊具有相關性的15個臨床客觀指標(X1=球蛋白、X2=白蛋白/球蛋白、X3=ALT、X4=AST/ALT、X5=血肌酐、X6=氯離子、X7=白細胞、X8=NEU%、X9=LYM%、X10=MCHC、X11=MPV、X12=尿比重、X13=pH值、X14=尿蛋白、X15=尿膽原)為典型變量V，以QLICD-DM量表各模塊標準分(Y1=軀體功能模塊標準分、Y2=心理功能模塊標準分、Y3=社會功能模塊標準分、Y4=糖尿病特異模塊標準分)為典型變量U，將X變量合集與Y變量合集進行典型相關分析。共獲得4對典型變量，其中第1對典型變量的典型相關系數(shù)為0.455，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；該對典型變量的貢獻率與累計貢獻率均為48.22%；其余3對典型變量的典型相關系數(shù)差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。見表4。

表4 生存質(zhì)量各模塊標準分與臨床客觀指標的典型相關性

對第1對典型變量進一步分析，結果顯示，白蛋白/球蛋白、LYM%、球蛋白、血肌酐、白細胞計數(shù)與軀體功能模塊、社會功能模塊標準得分的標準化典型系數(shù)較大，見表5。表示臨床客觀指標的第1對典型變量的標準化線性組合表達式為：V1=-0.529X1+0.544X2+0.207X3-0.333X4-0.449X5+0.279X6-0.529X7-0.345X8+0.465X9-0.013X10-0.388X11+0.282X12-0.074X13-0.398X14-0.335X15；表示患者生命質(zhì)量的第1對典型變量的標準化線性組合表達式為：U1=0.993Y1+0.085Y2+0.484Y3+0.057Y4。

表5 QLICD-DM量表各維度和臨床客觀指標與典型變量的標準化典型系數(shù)

2.4 冗余度分析 結果表明，第1對典型變量中，V1可以解釋X集合總變異的14.2%，同時包含Y集合3.8%的信息；U1可以解釋Y集合總變異的30.8%，同時包含X集合8.3%的信息。見表6、表7。

表6 典型變量V與變量X、Y間的冗余度分析

表7 典型變量U與典型變量X、Y間的冗余度分析

3 討 論

本研究結果顯示，糖尿病患者的社會功能模塊得分最高，其次是軀體功能模塊和心理功能模塊，得分最低的是糖尿病特異模塊。軀體功能反映了患者的基本生理功能，包括食欲、睡眠、排便以及軀體疼痛、疲勞等。本研究中軀體功能模塊得分較社會功能模塊低的可能原因是：糖尿病是一種慢性消耗性疾病，目前只能采用控制血糖、對癥治療和支持治療等措施[6]來控制病情，且糖尿病并發(fā)癥較多[7-9]，從而使患者的軀體功能下降。心理功能主要反映患者的心理狀況，慢性病患者易出現(xiàn)情緒低落，甚至出現(xiàn)抑郁、焦慮等負性情緒[10]，故其心理功能得分不高。社會功能反映患者的人際交往、社會支持及社會角色等，該領域得分最高，可能是因為糖尿病對外在表現(xiàn)并無明顯影響，故該病對患者社會功能的影響不大。

典型相關分析結果顯示，2型糖尿病患者的軀體功能、社會功能模塊得分主要與白蛋白/球蛋白、LYM%、球蛋白、血肌酐、白細胞計數(shù)有關，即白蛋白/球蛋白、LYM%水平越低，球蛋白、血肌酐、白細胞計數(shù)水平越高，患者的軀體功能、社會功能領域得分越低，生命質(zhì)量越差。(1)白蛋白/球蛋白是觀察慢性肝病進展的較好指標。當2型糖尿病患者肝臟慢性受損時，肝臟合成的白蛋白減少，而球蛋白產(chǎn)生增加，導致白蛋白/球蛋白值逐漸下降；白蛋白降低會影響免疫力及機體對藥物的代謝能力，通常患者會出現(xiàn)雙下肢、眼瞼水腫等甚至會造成腹水、胸腔積液等，可影響機體的生理功能，從而影響患者的生命質(zhì)量。(2)血肌酐分子量較小，在經(jīng)人體腎小球濾過之后，可以被排出體外，常規(guī)情況下并不會出現(xiàn)血肌酐水平升高的情況，只有在腎功能損害時，血肌酐升高才會被檢出[11]。腎功能受損會引起機體出現(xiàn)相應癥狀：水代謝失調(diào)可出現(xiàn)多尿、夜尿增多、口渴、黏膜干燥、乏力、全身浮腫、血壓升高、肺水腫及心力衰竭等；電解質(zhì)代謝失調(diào)可出現(xiàn)低鈉或高鈉血癥、高鉀或低鉀血癥等；代謝性酸中毒、肌酐高的患者可有呼吸深大而長、食欲減退、腹痛和惡心嘔吐、虛弱無力、頭痛、躁動不安等癥狀，嚴重者甚至出現(xiàn)昏迷。因此，血肌酐水平越高，說明患者腎功能受損越嚴重，繼發(fā)的臨床癥狀也就越嚴重，繼而影響自身的生命質(zhì)量。(3)相關研究報告，2型糖尿病患者體內(nèi)淋巴細胞總數(shù)降低，且T淋巴細胞亞群比例嚴重失調(diào)[12-13]，提示糖尿病患者機體可能存在淋巴細胞免疫功能紊亂、LYM%降低，導致患者免疫力下降，易出現(xiàn)繼發(fā)感染，進而影響患者的生命質(zhì)量。(4)慢性炎癥反應是糖尿病發(fā)生發(fā)展過程中的重要特征[14]。白細胞作為免疫細胞，是免疫系統(tǒng)的一部分，當機體發(fā)生炎癥反應時，血液中白細胞總數(shù)和細胞分類會發(fā)生變化[15]，造成局部組織的損傷，引起多種并發(fā)癥，進而降低糖尿病患者的生命質(zhì)量。

冗余度分析結果顯示，本研究中第1對典型變量對2型糖尿病患者生命質(zhì)量的解釋程度較低，說明本次研究選取的臨床客觀指標只能概括患者生命質(zhì)量的部分信息。由于2型糖尿病患者生命質(zhì)量的影響因素較多，在對其進行研究時應綜合考慮一般人口學因素、生理心理因素、臨床因素等多個方面[16]。

綜上所述，2型糖尿病患者的生命質(zhì)量主要與白蛋白/球蛋白、LYM%、球蛋白、血肌酐、白細胞水平有關。臨床醫(yī)生除了要關注2型糖尿病患者的血糖情況，還需重視臨床客觀指標中與生命質(zhì)量有關的指標，在緩解患者軀體癥狀的同時，積極開展健康宣教、心理疏導，綜合多種因素，多方面提高患者的生命質(zhì)量。