駱國盛 馮啟明 高洪達(dá) 徐婷婷 趙石嵐 趙勁民

(1 桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院醫(yī)保管理科，廣西桂林市 541001，電子郵箱:674346440@qq.com；2 廣西醫(yī)科大學(xué)信息與管理學(xué)院，南寧市 530021)

高血壓是常見的慢性非傳染性疾病，是我國心腦血管病最主要的危險(xiǎn)因素，其中3級(jí)(重度)高血壓是指收縮壓≥180 mmHg或舒張壓≥110 mmHg[1]。近年來，我國18歲以上居民高血壓患病率不斷升高，由2010年的25.2%上升到2014年的27.2%[2]。高血壓具有高患病率、終身治療、并發(fā)癥多等特點(diǎn)，這給患者家庭及社會(huì)造成沉重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的同時(shí)，也消耗大量的衛(wèi)生資源。住院費(fèi)用是醫(yī)療費(fèi)用的重要組成部分，有效控制住院費(fèi)用不僅能減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也利于醫(yī)療機(jī)構(gòu)提高服務(wù)效率，為社會(huì)節(jié)約衛(wèi)生資源。本文對(duì)2012～2016年間廣西某大型三甲綜合醫(yī)院3級(jí)高血壓患者例均住院費(fèi)用的增長及其構(gòu)成變化情況進(jìn)行分析，為今后制定合理控制醫(yī)療費(fèi)用的規(guī)章制度和措施提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源 資料來源于廣西某大型三甲綜合醫(yī)院的病案首頁。按照國際疾病分類(ICD-10)標(biāo)準(zhǔn)[3]，2012～2016年該院出院主要診斷為高血壓3級(jí)的病例(ICD-10編號(hào)為I10.X05)共4 101例；剔除總費(fèi)用為0的病例18例，共有4 083例納入研究。其中男性2 267例，女性1 816例，中位年齡為60歲。根據(jù)住院患者病案首頁將住院患者總費(fèi)用分為綜合醫(yī)療服務(wù)費(fèi)、診斷費(fèi)、手術(shù)治療費(fèi)、非手術(shù)治療項(xiàng)目費(fèi)、藥費(fèi)、血液及其制品費(fèi)、耗材費(fèi)和其他費(fèi)用8項(xiàng)費(fèi)用類型進(jìn)行研究。

2 結(jié) 果

2.1 例均年住院費(fèi)用 經(jīng)Kolmogorov-Smirnov檢驗(yàn)，2012～2016年3級(jí)高血壓患者例均年住院總費(fèi)用呈偏態(tài)分布。從環(huán)比增長速度看，2013年、2015年3級(jí)高血壓患者例均年住院總費(fèi)用均較前一年度下降，其中2013年環(huán)比下降3.07%；2014年、2016年均環(huán)比增長，其中2016年環(huán)比增長8.53%。從定基比增長速度看，相較于2012年，2013～2015年3級(jí)高血壓患者例均年住院總費(fèi)用定基比均下降，2016年則出現(xiàn)較大幅度上升，定基比為6.20%。見表1。

表1 2012～2016年3級(jí)高血壓患者例均年住院費(fèi)用

2.2 費(fèi)用構(gòu)成 2012～2016年3級(jí)高血壓患者住院總費(fèi)用中診斷費(fèi)、藥費(fèi)和綜合醫(yī)療服務(wù)費(fèi)占比較高。2012年，藥費(fèi)的占比最高，達(dá)37.50%，自2013年起藥費(fèi)占比有所下降，但仍位居第二，而2013～2016年診斷費(fèi)的占比均最高，且比重不斷增加。見表2。

表2 2012～2016年3級(jí)高血壓患者各項(xiàng)住院費(fèi)用占總費(fèi)用的比例(%)

2.3 各項(xiàng)住院費(fèi)用DSV 為了解住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)變化情況，將2012～2016年住院費(fèi)用數(shù)據(jù)分為5個(gè)時(shí)間區(qū)間。2012～2016年患者住院費(fèi)用DSV為27.76%，其中2012～2013年、2015～2016年DSV分別為13.29%、10.4%，較2013～2014年(9.45%)和2014～2015年(8.74%)大，2014～2015年DSV最小。2012～2016年的住院費(fèi)用DSV為27.76%，年均DSV為6.94%。

2.4 各項(xiàng)住院費(fèi)用VSV及結(jié)構(gòu)變動(dòng)方向 2012～2016年各年度間引起住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)變化較大的有診斷費(fèi)、藥費(fèi)和耗材費(fèi)。其中，診斷費(fèi)在各時(shí)間區(qū)間內(nèi)均正向變動(dòng)，在2012～2013年、2013～2014年和2014～2015年變化幅度較大；藥費(fèi)除在2015～2016年區(qū)間正向變動(dòng)外，其余都為負(fù)向變動(dòng)，在2012～2013年、2013～2014年和2015～2016年變化幅度較大；耗材費(fèi)只在2013～2014年正向變動(dòng)，且在各時(shí)間區(qū)間內(nèi)變化幅度均較大。見表3及圖1。

表3 2012～2016年3級(jí)高血壓患者各項(xiàng)住院費(fèi)用VSV(%)

圖1 2012～2016年3級(jí)高血壓患者住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)方向

2.5 各項(xiàng)費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率 各個(gè)時(shí)區(qū)中，對(duì)住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)突出的項(xiàng)目不盡相同。2012～2013年、2014～2015年結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率最大的均是診斷費(fèi)和藥費(fèi)；2013～2014年結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率最大的是耗材費(fèi)和藥費(fèi)；2015～2016年結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率最大的是耗材費(fèi)和診斷費(fèi)。由此可見，在2012～2016年各年度間，診斷費(fèi)、藥費(fèi)和耗材費(fèi)是各時(shí)間區(qū)間內(nèi)較為活躍的項(xiàng)目，是引起費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)的主要項(xiàng)目；此外，2012～2016年診斷費(fèi)與藥費(fèi)結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率累計(jì)為71.83%。見表4。

表4 2012～2016年高血壓3級(jí)患者住院各項(xiàng)費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率(%)

3 討 論

3.1 針對(duì)影響住院費(fèi)用的主要項(xiàng)目，調(diào)整控費(fèi)的約束性指標(biāo) 在2012～2016年間，診斷費(fèi)、藥費(fèi)占3級(jí)高血壓住院患者例均總費(fèi)用比例較大；在結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率方面，診斷費(fèi)、藥費(fèi)和耗材費(fèi)在各時(shí)間區(qū)間內(nèi)較為活躍，其中各項(xiàng)費(fèi)用中結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率最大的前兩位為診斷費(fèi)(42.98%)與藥費(fèi)(28.85%)，結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率累計(jì)為71.83%。這提示診斷費(fèi)和藥費(fèi)是引起3級(jí)高血壓患者例均住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)的主要項(xiàng)目，該結(jié)果與國內(nèi)相關(guān)研究結(jié)果[6-7]相似。但由于在2012～2016年間的4個(gè)時(shí)間區(qū)間內(nèi)藥費(fèi)的結(jié)構(gòu)變動(dòng)方向以負(fù)向變動(dòng)為主，僅2015～2016年為正向變動(dòng)，所以藥費(fèi)并非導(dǎo)致住院費(fèi)用增長的最主要項(xiàng)目；而診斷費(fèi)在除2013～2014年外的其他各個(gè)時(shí)區(qū)內(nèi)結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率均高于30%，且在各時(shí)區(qū)內(nèi)結(jié)構(gòu)變動(dòng)方向均為正向，故診斷費(fèi)增長是導(dǎo)致3級(jí)高血壓患者例均住院費(fèi)用增長的最主要原因。

2012～2016年診斷費(fèi)占總住院費(fèi)用比例逐年遞增，由2012年的32.95%增長到2016年的44.88%。為避免醫(yī)院由“以藥養(yǎng)醫(yī)”轉(zhuǎn)為“以檢查養(yǎng)醫(yī)”，一方面要建立健全醫(yī)療費(fèi)用控制考核問責(zé)機(jī)制，在著重控制“藥占比”的同時(shí)還應(yīng)加強(qiáng)對(duì)檢查費(fèi)占比、化驗(yàn)費(fèi)占比、材料費(fèi)占比等構(gòu)成比指標(biāo)的關(guān)注和控制；另一方面，加強(qiáng)醫(yī)院間檢查化驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)，避免重復(fù)檢查，減少不必要的檢查和化驗(yàn)[8]，及時(shí)糾正不規(guī)范的診療行為，以減少不必要的醫(yī)療費(fèi)用支出。

3.2 藥費(fèi)控制初見成效，但醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞動(dòng)價(jià)值仍未得到充分體現(xiàn) 本研究結(jié)果顯示，2012～2015年該院3級(jí)高血壓住院患者藥費(fèi)占例均住院費(fèi)用比例逐年下降，從2012年的37.50%降至2015年的28.64%，盡管在2016年出現(xiàn)小幅環(huán)比上升，但仍達(dá)到將藥占比控制在30%以內(nèi)的要求。2013年、2014年、2015年該院3級(jí)高血壓患者例均年住院費(fèi)用較2012年不同程度下降，根據(jù)上述對(duì)應(yīng)時(shí)區(qū)結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率的分析結(jié)果，藥費(fèi)的結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率較大，且結(jié)構(gòu)變動(dòng)方向均呈負(fù)向變動(dòng)，提示控制和降低住院藥品費(fèi)用是2013～2015年住院例均費(fèi)用下降的主要原因。這表明旨在通過控制藥占比，減少藥品費(fèi)用，從而有效地遏制了住院費(fèi)用過快增長的政策初見成效。

綜合醫(yī)療服務(wù)費(fèi)、手術(shù)治療費(fèi)和非手術(shù)治療項(xiàng)目費(fèi)等可體現(xiàn)勞動(dòng)力技術(shù)價(jià)值。本研究中綜合醫(yī)療服務(wù)費(fèi)結(jié)構(gòu)變動(dòng)方向呈負(fù)向的年份居多，盡管手術(shù)治療費(fèi)和非手術(shù)治療項(xiàng)目費(fèi)結(jié)構(gòu)變動(dòng)方向呈正向的年份居多，但對(duì)住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)的貢獻(xiàn)率均較低。此外，在例均住院費(fèi)用降低的2013～2015年，綜合醫(yī)療服務(wù)費(fèi)結(jié)構(gòu)變動(dòng)方向均為負(fù)向，且在2013～2014年結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率高于手術(shù)治療費(fèi)和非手術(shù)治療項(xiàng)目費(fèi)(結(jié)構(gòu)變動(dòng)方向均為正向)的貢獻(xiàn)率之和；而在2016年例均住院費(fèi)用增長時(shí)，手術(shù)治療費(fèi)和非手術(shù)治療項(xiàng)目費(fèi)結(jié)構(gòu)變動(dòng)方向均為負(fù)向，且其結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率之和高于綜合醫(yī)療服務(wù)費(fèi)(結(jié)構(gòu)變動(dòng)方向?yàn)檎?的貢獻(xiàn)率。這提示，無論住院費(fèi)用降低或增長，反映勞動(dòng)力技術(shù)價(jià)值的費(fèi)用未增加或增加不明顯，醫(yī)護(hù)人員的技術(shù)價(jià)值仍未能得到充分體現(xiàn)。這不僅會(huì)降低醫(yī)護(hù)人員的工作積極性，影響醫(yī)療隊(duì)伍的穩(wěn)定，還會(huì)刺激醫(yī)院和醫(yī)護(hù)人員尋找其他利益增長點(diǎn)，不利于醫(yī)療費(fèi)用的控制[7]。因此，應(yīng)重視衛(wèi)生人力資源在醫(yī)療活動(dòng)中的關(guān)鍵作用，在控制總費(fèi)用的基礎(chǔ)上優(yōu)化費(fèi)用結(jié)構(gòu)，建立動(dòng)態(tài)化的醫(yī)療服務(wù)調(diào)價(jià)機(jī)制[9]，提高醫(yī)療服務(wù)勞動(dòng)性技術(shù)項(xiàng)目價(jià)格，使相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格更能體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)技術(shù)價(jià)值。

3.3 借力分級(jí)診療，加強(qiáng)健康教育 本研究結(jié)果顯示，2012～2016年3級(jí)高血壓住院患者例均住院費(fèi)用為8 417.97元，而2016年我國居民人均可支配收入為23 821元，其中城鎮(zhèn)居民人均可支配收入為33 616元，農(nóng)村居民人均可支配收入為12 363元[10]。然而，高血壓的治療需要耗費(fèi)大量社會(huì)衛(wèi)生資源，給家庭和社會(huì)帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和壓力。有研究顯示，高血壓導(dǎo)致家庭災(zāi)難性衛(wèi)生支出的發(fā)生率為22.2%[11]，且目前我國高血壓人群的知曉率、治療率和控制率水平偏低，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于美國等發(fā)達(dá)國家的水平，公眾的健康意識(shí)及健康素養(yǎng)水平較差[12]。因此，對(duì)高血壓費(fèi)用的控制應(yīng)注重通過對(duì)患者的健康宣講和教育，構(gòu)建分級(jí)診療就醫(yī)體系，強(qiáng)化基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)教育功能，倡導(dǎo)健康生活方式，切實(shí)提升髙血壓患者的知曉率、治療率、控制率，合理實(shí)施髙血壓的一級(jí)、二級(jí)預(yù)防等措施，有效地控制髙血壓，降低高血壓患病率[13]。

3.4 小結(jié)及建議 診斷費(fèi)、藥費(fèi)分別是導(dǎo)致住院費(fèi)用增長和部分時(shí)期住院費(fèi)用降低的最主要項(xiàng)目，但無論住院費(fèi)用降低或增長，體現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員勞動(dòng)技術(shù)價(jià)值項(xiàng)目費(fèi)用未增加或增加不明顯，醫(yī)護(hù)人員的技術(shù)價(jià)值未能得到充分體現(xiàn)。建議針對(duì)影響住院費(fèi)用的主要項(xiàng)目，調(diào)整控費(fèi)的約束性指標(biāo)，并提高醫(yī)療服務(wù)勞動(dòng)性技術(shù)項(xiàng)目價(jià)格，使相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格更能體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)技術(shù)價(jià)值；此外，還可借力分級(jí)診療，建立基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主的慢性病管理體系，以有效地節(jié)約醫(yī)療資源。