吳昊旻 梁旭霞 張繼紅

(廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院產(chǎn)科，南寧市 530021，電子郵箱：asura8750@126.com)

妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus，GDM)屬特殊類型糖尿病，是指妊娠前糖代謝正常，妊娠期間首次出現(xiàn)的糖尿病[1]。妊娠期高血糖可引起自然流產(chǎn)、胎兒畸形、子癇前期、胎兒死亡、巨大胎兒、新生兒低血糖、新生兒高膽紅素血癥等；此外，子代發(fā)生肥胖、2型糖尿病及母親未來患2型糖尿病的風險均增加[2]。李力等[3]研究發(fā)現(xiàn)，GDM的發(fā)生和體脂呈正相關(guān)，體質(zhì)指數(shù)正常，但體脂百分率(fat mass percentage，F(xiàn)MP)超標的孕婦占GDM患者的大多數(shù)。本研究采用體脂管理干預(yù)體質(zhì)指數(shù)正常而FMP超標的GDM患者，觀察其對患者糖脂代謝及母嬰結(jié)局的影響，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我院產(chǎn)科2018年1～9月收治的GDM孕婦300例為研究對象。納入標準：(1)符合《妊娠合并糖尿病診治指南(2014)》[1]相關(guān)診斷標準；(2)年齡20～40歲、孕次≤3次、產(chǎn)次≤2次、單胎妊娠；(3)體質(zhì)指數(shù)正常，F(xiàn)MP>28%；(4)入組前半個月未接受降糖藥物治療；(5)于我院足月分娩。排除標準：(1)妊娠前有糖尿病、高血壓、心肝腎功能障礙；(2)有其他妊娠并發(fā)癥、瘢痕子宮；(3)精神疾病患者；(4)有吸煙、酗酒史。按照隨機數(shù)表法將300例患者分為觀察組與對照組，每組150例。觀察組年齡21～40(27.38±2.45)歲，體質(zhì)指數(shù) 18～24(22.08±1.16)kg/m2，孕周24～28(25.45±3.08)周；初產(chǎn)婦62例，經(jīng)產(chǎn)婦38例。對照組年齡22～39(28.51±2.67)歲，體質(zhì)指數(shù)18～24(22.52±1.28)kg/m2，孕周24～28(26.05±3.27)周；初產(chǎn)婦56例，經(jīng)產(chǎn)婦44例。兩組年齡、體質(zhì)指數(shù)、孕周、產(chǎn)次、FMP比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 對照組采用常規(guī)干預(yù)方法，門診醫(yī)生對患者進行飲食指導(dǎo)，囑患者多吃蔬菜，限制甜食、水果、碳水化合物、高油脂類食物的攝入，定期監(jiān)測血糖，常規(guī)產(chǎn)檢。觀察組在對照組常規(guī)干預(yù)的基礎(chǔ)上聯(lián)合體脂管理干預(yù)，具體如下。(1)調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)：嚴格限制升糖指數(shù)高碳水化合物的攝入，如含糖分較高的水果、精米、精面類食物(≤100 g/餐)；增加低升糖指數(shù)碳水化合物的攝入，如蔬菜、低糖水果、粗糧及堅果等，嚴格限制高油脂食物。(2)運動指導(dǎo)：根據(jù)患者運動喜好、耐受性及孕期情況制訂個性化的運動方案，如游泳、孕婦保健操、瑜伽等；孕晚期有氧運動，以中速散步為主；可根據(jù)患者實際情況加入阻力訓(xùn)練，3～4次/周，以提高肌肉耐力及力量，訓(xùn)練過程中注意保持呼吸平穩(wěn)、順暢，避免使用爆發(fā)力。運動期間如出現(xiàn)宮縮、陰道出血、頭暈眼花、頭痛胸痛及低血糖癥狀應(yīng)及時停止運動。(3)跟蹤隨訪：定期隨訪，1次/2周，記錄患者飲食攝入、體重增長及運動情況，并提醒患者復(fù)查血糖。

1.3 觀察指標 (1)分別于患者入組時、孕36周時檢測空腹血糖、餐后2 h血糖(2-hour postprandial blood glucose，2hPBG)及三酰甘油、總膽固醇、LDL-C、HDL-C水平。使用5800型全自動生化分析儀(美國貝克曼公司)檢測。(2)分別于患者入組時、孕36周時，使用InBody720站立式人體成分分析儀(韓國Biospace公司)進行人體成分分析，記錄患者的FMP。(3)觀察兩組產(chǎn)婦妊娠結(jié)局和圍產(chǎn)兒并發(fā)癥情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 21.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示，比較采用χ2檢驗；計量資料以(x±s)表示，比較采用t檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 干預(yù)前后兩組血糖水平比較 入組時，兩組空腹血糖、2hPBG水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)；孕36周時，觀察組空腹血糖、2hPBG水平低于入組時，并且低于對照組(均P<0.05)，見表1。

表1 兩組干預(yù)前后空腹血糖、2hPBG水平比較(x±s，mmol/L)

2.2 干預(yù)前后兩組血脂水平比較 入組時，兩組孕婦總膽固醇、三酰甘油、LDL-C、HDL-C水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)；孕36周時，觀察組三酰甘油水平低于對照組，而觀察組總膽固醇、LDL-C水平均降低且低于對照組(P<0.05)，HDL-C水平升高且高于對照組(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組干預(yù)前后血脂水平比較(x±s，mmol/L)

組別nLDL-C入組時孕36周t值P值HDL-C入組時孕36周t值P值觀察組1504.59±0.874.20±0.764.135<0.0011.46±0.321.81±0.428.118<0.001對照組1504.61±0.914.77±0.951.4900.1371.48±0.371.52±0.291.0420.298 t值0.1955.7380.5016.959P值0.846<0.0010.617<0.001

2.3 干預(yù)前后兩組FMP比較 入組時，兩組FMP比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；孕36周時，觀察組FMP低于對照組(P<0.05)。見表3。

2.4 兩組孕婦不良妊娠結(jié)局比較 觀察組孕婦羊水過多、胎膜早破、胎兒宮內(nèi)窘迫發(fā)生率以及剖宮產(chǎn)率均低于對照組(P<0.05)。見表4。

表3 兩組干預(yù)前后FMP比較(x±s，%)

表4 兩組孕婦不良妊娠結(jié)局發(fā)生率比較[n(%)]

2.5 兩組新生兒不良結(jié)局比較 觀察組新生兒不良結(jié)局發(fā)生率均低于對照組(均P<0.05)。見表5。

表5 兩組新生兒不良結(jié)局比較[n(%)]

3 討 論

為了滿足胎兒生長發(fā)育，妊娠期孕婦體內(nèi)的胎盤分泌素、雌激素、黃體酮、胎盤胰島素等激素會發(fā)生顯著變化，直接影響到體內(nèi)代謝[4-5]。孕期由于各類激素變化導(dǎo)致胰島素分泌量達到孕前的3～4倍，如胰島β細胞受體無法及時反應(yīng)，將導(dǎo)致胰島素敏感性降低，繼而血糖升高，最終導(dǎo)致GDM的發(fā)生。有研究顯示，母體血糖升高可直接通過胎盤影響胎兒，導(dǎo)致巨大兒等新生兒不良結(jié)局的發(fā)生[4]。因此，如何調(diào)節(jié)孕婦糖脂代謝對改善GDM孕婦母嬰結(jié)局具有重要意義。徐慶等[6]研究發(fā)現(xiàn)，隨著孕周增加，GDM孕婦的體重、體質(zhì)指數(shù)、體脂、FMP、總體水分和細胞外水分均顯著升高，提示GDM孕婦的體脂儲備增加、孕婦體內(nèi)脂肪堆積，同時細胞外水份增加會增加孕婦水腫的概率。體脂增加、嚴重水腫直接影響孕期各項生理活動及妊娠結(jié)局。張龍龍等[7]的研究發(fā)現(xiàn)，孕婦體脂含量與巨大兒的發(fā)生呈正相關(guān),提示GDM孕婦的FMP影響妊娠結(jié)局及新生兒結(jié)局。趙金梅等[8]研究發(fā)現(xiàn)，GDM孕婦細胞外水含量增加的原因可能與其長期處于高血糖狀態(tài)、血管通透性增加相關(guān)，可通過合理臨床干預(yù)，如控制飲食、適當運動等以減少脂肪儲量，將體脂控制在合理范圍內(nèi)。合理的運動療法可以促進HDL-C合成，改善胰島素受體功能[9]。堅持長期運動可以增加細胞葡萄糖運載體數(shù)量，改善肌細胞和脂肪細胞上胰島素受體的功能，增強外周組織對胰島素的敏感性，減輕胰島素抵抗程度，從而緩解糖代謝異常，降低血糖水平[10]。

本研究觀察組孕婦在常規(guī)干預(yù)的基礎(chǔ)上加用體脂管理干預(yù)，干預(yù)后患者空腹血糖、2hPBG、總膽固醇、三酰甘油和LDL-C水平均低于對照組，而HDL-C水平高于對照組(均P<0.05)，提示體脂管理能夠有效控制GDM孕婦的血糖、血脂水平。本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，觀察組孕婦不良妊娠結(jié)局發(fā)生率、新生兒不良結(jié)局發(fā)生率均低于對照組(P<0.05)，提示體脂管理干預(yù)能夠有效改善GDM孕婦的母嬰結(jié)局。但需注意的是，孕期母體需要足夠的營養(yǎng)，干預(yù)的前提是保證母體營養(yǎng)的供給。

綜上所述，在常規(guī)干預(yù)的基礎(chǔ)上加用體脂管理干預(yù)可有效控制GDM孕婦血糖、血脂及FMP，對妊娠結(jié)局具有良好的促進作用。但由于孕婦個體差異大，體脂干預(yù)及其程度需要結(jié)合孕婦自身條件來確定。