楊 純 蒙有軒 李金蓉 廖君娟 潘彥佐

(廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院泌尿外科，南寧市 530021，電子郵箱：yangchun1220@126.com)

體外震波碎石術(shù)(extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL)是利用碎石機(jī)產(chǎn)生的震波，在定位系統(tǒng)控制下通過傳導(dǎo)系統(tǒng)到達(dá)焦點(diǎn)處的結(jié)石上，使結(jié)石在震波的作用下粉碎后隨尿液排出體外的一種治療方法，是治療直徑<2 cm的上尿路結(jié)石的常用方法，可使90%的尿石癥患者免除手術(shù)之苦[1]。但在門診完成ESWL的患者，在醫(yī)院停留時(shí)間短，掌握的相關(guān)健康知識(shí)有限，導(dǎo)致其采用正確體位、運(yùn)動(dòng)助排石的依從性低，最終導(dǎo)致排石效果不理想，排石率僅為65.6%～70.0%[2-4]，且術(shù)后腎絞痛、血尿、石街等并發(fā)癥總發(fā)生率高達(dá)77.4%[5]。雙軌道互動(dòng)護(hù)理干預(yù)是綜合醫(yī)院?？谱o(hù)理和社區(qū)醫(yī)院護(hù)理的雙軌道護(hù)理干預(yù)，將?？漆t(yī)院、患者、社區(qū)醫(yī)院三者聯(lián)合構(gòu)成“風(fēng)車型蜘蛛網(wǎng)式”的多重互動(dòng)護(hù)理模式[6]。本研究探討雙軌道互動(dòng)護(hù)理干預(yù)在ESWL術(shù)后患者健康指導(dǎo)中的應(yīng)用，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年6月至2018年6月在我院門診施行ESWL術(shù)的80例患者為研究對(duì)象。入組標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)超聲檢查、X線檢查證實(shí)為泌尿系單發(fā)結(jié)石；(2)符合ESWL術(shù)指征，無禁忌證；(3)首次行ESWL術(shù)，并且碎石成功，X線下碎石最大直徑≤5 mm；(4)年齡18～65歲，自愿參與本次研究；(5)居住地在干預(yù)小組社區(qū)醫(yī)院的轄區(qū)內(nèi)。排除標(biāo)準(zhǔn)：腎功能不全和術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥需住院治療的患者。按隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組和觀察組，每組40例，兩組患者性別、年齡、文化程度、結(jié)石部位、結(jié)石直徑等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。本研究已獲得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 兩組患者一般資料比較

組別n結(jié)石位置(n)腎上盞腎中盞腎下盞輸尿管上段輸尿管中段輸尿管下段對(duì)照組407302523觀察組406421684 χ2值7.938P值0.160

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組：ESWL術(shù)后，責(zé)任護(hù)士按常規(guī)方法對(duì)患者進(jìn)行宣教，發(fā)放健康教育處方，內(nèi)容包括體位運(yùn)動(dòng)、飲水、術(shù)后常見并發(fā)癥等。囑患者術(shù)后1周回醫(yī)院復(fù)查結(jié)石是否排出；未排出者繼續(xù)體位運(yùn)動(dòng)排石，3周后再次回院復(fù)查。

1.2.2 觀察組：在對(duì)照組干預(yù)措施的基礎(chǔ)上采用雙軌道互動(dòng)護(hù)理干預(yù)：(1)成立干預(yù)團(tuán)隊(duì)。由?？漆t(yī)院泌尿外科醫(yī)生、ESWL技師各1名和?？谱o(hù)理團(tuán)隊(duì)責(zé)任組長(zhǎng)1名、責(zé)任護(hù)士4名，3所社區(qū)醫(yī)院的護(hù)理責(zé)任組長(zhǎng)各1名、隨訪責(zé)任護(hù)士1名組成。課題負(fù)責(zé)人對(duì)團(tuán)隊(duì)成員進(jìn)行培訓(xùn)，內(nèi)容包括結(jié)石相關(guān)知識(shí)、ESWL術(shù)后飲水方法、體位運(yùn)動(dòng)助排石方法、術(shù)后常見并發(fā)癥等。培訓(xùn)后對(duì)學(xué)員進(jìn)行基礎(chǔ)理論和操作考核，合格者方可參與實(shí)施護(hù)理干預(yù)。研究期間每半年進(jìn)行培訓(xùn)考核1次，以確保宣教質(zhì)量。(2)縱向護(hù)理。專科醫(yī)院根據(jù)患者結(jié)石部位制訂個(gè)體化的ESWL術(shù)后體位運(yùn)動(dòng)助排石指導(dǎo)方案：① 輸尿管上段結(jié)石患者術(shù)后進(jìn)行雙腳原地跳躍；② 腎下盞結(jié)石患者術(shù)后進(jìn)行倒立體位或臀膝位，并以空心掌叩擊患側(cè)腎區(qū)；③ 腎中、上盞結(jié)石患者健側(cè)臥位,患側(cè)向上,間斷以空心掌叩擊患側(cè)腎區(qū)；④ 輸尿管中段結(jié)石患者患側(cè)單腳跳躍；⑤ 輸尿管下段結(jié)石患者健側(cè)單腳跳躍。運(yùn)動(dòng)前30 min飲水500 mL，每日餐外飲水≥3 000 mL。跳躍動(dòng)作均足跟先落地，每次運(yùn)動(dòng)10 min以上，每天5次以上。手術(shù)當(dāng)天采用圖片、視頻講解、健康宣教處方等方法進(jìn)行第1次宣教。?？漆t(yī)院將患者信息檔案、干預(yù)方案通過微信方式傳遞給社區(qū)醫(yī)院護(hù)理責(zé)任組長(zhǎng)；告知患者社區(qū)醫(yī)院咨詢電話，囑其在術(shù)后3 d內(nèi)及第3周到社區(qū)醫(yī)院門診隨訪。(3)橫向護(hù)理。社區(qū)醫(yī)院的護(hù)理人員分別在患者術(shù)后3 d內(nèi)、第3周進(jìn)行社區(qū)門診訪視或家庭訪視，評(píng)估患者術(shù)后進(jìn)行體位運(yùn)動(dòng)助排石方法是否正確及其依從性，觀察并發(fā)癥發(fā)生情況及排石效果，方法不正確者給予指導(dǎo)，并提醒患者術(shù)后1周及1個(gè)月回醫(yī)院復(fù)查，記錄隨訪內(nèi)容。(4)雙向互動(dòng)。?？漆t(yī)院干預(yù)小組成員與社區(qū)醫(yī)院小組成員建立微信互動(dòng)群，責(zé)任組長(zhǎng)根據(jù)患者病情制定個(gè)體化護(hù)理方案后將方案推送至微信，各社區(qū)醫(yī)院的責(zé)任護(hù)理組長(zhǎng)檢查隨訪工作，了解患者對(duì)相關(guān)知識(shí)的掌握情況及術(shù)后個(gè)體化護(hù)理方案的依從情況，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)反饋、整改。建立?？漆t(yī)院、社區(qū)醫(yī)院及患者互動(dòng)微信群，干預(yù)小組成員在群里為患者答疑解惑，增加與患者之間的交流，讓順利排石的患者在群里交流經(jīng)驗(yàn)，增強(qiáng)患者康復(fù)信心。(5)加強(qiáng)質(zhì)控。自制震波碎石宣教簽字表，簽字項(xiàng)目包括體位運(yùn)動(dòng)助排石方法、飲水方法和術(shù)后常見并發(fā)癥處理方法，督促社區(qū)醫(yī)院護(hù)士在完成健康宣教后簽字，對(duì)未掌握各種助排石項(xiàng)目的患者進(jìn)行再次宣教后簽名，然后將簽字表通過微信推送給綜合醫(yī)院的責(zé)任組長(zhǎng)。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) (1)體位運(yùn)動(dòng)助排石依從率：患者術(shù)后1個(gè)月內(nèi)實(shí)際進(jìn)行體位運(yùn)動(dòng)助排石天數(shù)/醫(yī)囑體位運(yùn)動(dòng)助排石天數(shù)；術(shù)后飲水依從率：患者術(shù)后1個(gè)月內(nèi)實(shí)際按醫(yī)囑正確飲水天數(shù)/醫(yī)囑正確飲水天數(shù)(術(shù)后醫(yī)囑體位運(yùn)動(dòng)助排石天數(shù)、正確飲水天數(shù)均為30 d)。(2)ESWL術(shù)后1周、1個(gè)月的排石效果：分別于術(shù)后1周、1個(gè)月時(shí)拍泌尿系X線平片，并與術(shù)前X線平片對(duì)照，判斷排石效果。結(jié)石完全排凈為治愈；殘余結(jié)石小于原結(jié)石的50%,伴或不伴結(jié)石位置下移為顯效；殘余結(jié)石大于等于原結(jié)石的50%，肉眼可分辨出體積減小,或有明顯的位置下移為有效；結(jié)石較前無明顯變化者為無效。(3)并發(fā)癥發(fā)生率：術(shù)后1個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)血尿、腰痛、發(fā)熱等并發(fā)癥的發(fā)生率。(4)患者對(duì)體位運(yùn)動(dòng)助排石方法的掌握情況：在術(shù)后1周回院復(fù)查時(shí)，囑患者完成相應(yīng)的體位運(yùn)動(dòng)助排石動(dòng)作，動(dòng)作正確視為掌握，錯(cuò)誤視為未掌握。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以(x±s)表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)(百分比)表示，比較采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者各觀察指標(biāo)比較 觀察組患者體位運(yùn)動(dòng)助排石依從率、飲水依從率、體位運(yùn)動(dòng)助排石方法掌握率均高于對(duì)照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者各觀察指標(biāo)對(duì)比

2.2 兩組患者排石效果比較 術(shù)后1周、1個(gè)月時(shí)，觀察組排石效果均好于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者排石效果對(duì)比[n(%)]

3 討 論

ESWL術(shù)后患者在門診停留時(shí)間短，難以在有限的時(shí)間內(nèi)掌握大量的健康宣教信息，隨著術(shù)后時(shí)間的推移，患者對(duì)健康宣教信息會(huì)逐漸淡忘,導(dǎo)致助排石方法掌握不佳，排石效果差。院外缺乏專業(yè)的指導(dǎo)和監(jiān)督，導(dǎo)致體位運(yùn)動(dòng)助排石依從性和飲水依從性不高。有研究發(fā)現(xiàn)，尿路結(jié)石患者的健康教育依從性低于40%[7]。另有報(bào)告指出，采用傳統(tǒng)的健康宣教方式對(duì)尿路結(jié)石患者進(jìn)行體位運(yùn)動(dòng)助排石宣教，患者的依從性僅為47%[8]。李紅等[9]指出患者出院后的健康教育依從性低于住院期間，且隨著時(shí)間延長(zhǎng)依從性呈衰減趨勢(shì)。雙軌道互動(dòng)護(hù)理干預(yù)由醫(yī)院?？谱o(hù)理團(tuán)隊(duì)根據(jù)患者結(jié)石部位制訂個(gè)體化的ESWL術(shù)后體位助排石指導(dǎo)方案，內(nèi)容精準(zhǔn)，讓患者在醫(yī)院時(shí)接受到專業(yè)的健康指導(dǎo)，出院時(shí)接受到社區(qū)醫(yī)院的指導(dǎo)。本研究中?？漆t(yī)院干預(yù)小組成員對(duì)社區(qū)醫(yī)院護(hù)理人員進(jìn)行培訓(xùn)，并通過微信向社區(qū)醫(yī)院護(hù)理人員推送患者個(gè)體化護(hù)理方案，為社區(qū)醫(yī)院同質(zhì)化的護(hù)理提供技術(shù)支持，讓患者在社區(qū)醫(yī)院也能得到專業(yè)性的健康指導(dǎo)，促進(jìn)患者正確掌握運(yùn)動(dòng)助排石、飲水助排石的方法；社區(qū)醫(yī)院的護(hù)士長(zhǎng)期隨訪、監(jiān)督患者完成體位運(yùn)動(dòng)、飲水助排石療法，可以提高患者運(yùn)動(dòng)、飲水助排石依從性。建立微信互動(dòng)群，為患者提供交流平臺(tái)，提高患者參與的興趣，增進(jìn)醫(yī)患交流，方便醫(yī)護(hù)人員督促患者堅(jiān)持鍛煉，從而提高患者體位運(yùn)動(dòng)排石依從率、飲水依從率。有研究表明[10-12]，?？漆t(yī)院聯(lián)合社區(qū)醫(yī)院對(duì)患者進(jìn)行護(hù)理干預(yù)能夠有效提高患者的治療依從性及對(duì)健康知識(shí)的掌握率。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者接受雙軌道互動(dòng)護(hù)理干預(yù)后，體位運(yùn)動(dòng)助排石依從率、飲水依從率、體位運(yùn)動(dòng)助排石方法掌握率均高于對(duì)照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)，與上述研究結(jié)果相似。

碎石在排出過程中受到自身重力、輸尿管蠕動(dòng)產(chǎn)生的推力、尿液的沖刷力、管壁的阻力及碎石之間的作用力等因素的綜合影響[13]。ESWL術(shù)后堅(jiān)持體位運(yùn)動(dòng)助排石可提高ESWL排石效果[14]。但ESWL術(shù)后患者因接受健康教育不足和對(duì)體位運(yùn)動(dòng)助排石缺乏重視,造成體位運(yùn)動(dòng)助排石方法掌握不全；加上院外缺乏醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)指導(dǎo)、監(jiān)督,所以難以取得令人滿意的排石效果。雙軌道互動(dòng)護(hù)理干預(yù)是?？漆t(yī)院聯(lián)合社區(qū)醫(yī)院，給予專業(yè)技術(shù)支持的延續(xù)護(hù)理干預(yù)，促進(jìn)患者正確掌握體位運(yùn)動(dòng)助排石的方法，可以提高患者的依從性，從而提高排石率。飲水量增加則可增加尿量，達(dá)到?jīng)_洗尿道促進(jìn)排石的作用，并減少結(jié)石排出時(shí)對(duì)輸尿管壁的刺激，進(jìn)而降低相關(guān)并發(fā)癥。本研究結(jié)果顯示，應(yīng)用雙軌道互動(dòng)護(hù)理干預(yù)后，觀察組患者術(shù)后1周、1個(gè)月時(shí)的排石效果均優(yōu)于對(duì)照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)，提示雙軌道互動(dòng)護(hù)理干預(yù)能提高ESWL術(shù)后患者的排石效果、降低并發(fā)癥發(fā)生率。

綜上所述，應(yīng)用雙軌道互動(dòng)護(hù)理干預(yù)對(duì)ESWL術(shù)后患者進(jìn)行健康教育可有效提高患者體位運(yùn)動(dòng)、飲水助排石依從率，提高治療效果。