韋 靖 何 靜 梁 芳 韋敏頔

(廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院心血管胸部外科，南寧市 530021，電子郵箱：310219947@qq.com)

深靜脈血栓是外科手術后最常見的并發(fā)癥之一，嚴重者可引起肺栓塞導致患者死亡[1]。由于深靜脈血栓起病隱匿，患者在下肢深靜脈血栓形成早期無特異性臨床癥狀，極易被忽略。護士作為臨床一線工作者，在深靜脈血栓預防中發(fā)揮著重要作用，有研究表明[2]，護士對深靜脈血栓知識的缺乏會直接影響深靜脈血栓的臨床觀察與治療護理，最終影響深靜脈血栓患者的預后。心臟外科患者有多種誘發(fā)深靜脈血栓的高危因素，加上術后需長期服用華法林進行抗凝治療，如何評估及護理深靜脈血栓是臨床工作的難點，也是急需注意的問題。本研究針對心臟外科護士對深靜脈血栓防治知識的掌握程度及開展工作中存在的困難進行質(zhì)性研究，以了解心臟外科護士對深靜脈血栓的認知程度。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2018年1～5月，采用目的抽樣法，選取廣西兩所三級甲等綜合醫(yī)院心臟外科的10名臨床工作護士為訪談對象，入選標準：(1)從事心臟外科臨床工作1年以上；(2)自愿參與本研究。排除標準：拒絕參加研究者。調(diào)查對象一般資料見表1。

表1 受訪者一般資料(n=10)

1.2 方法

1.2.1 資料收集：以半結(jié)構式、深入訪談的方式，在安靜、無干擾的環(huán)境下對受訪者進行一對一訪談。訪談前先與受訪者溝通，向受訪者介紹訪談的目的，并承諾訪談內(nèi)容完全保密，以征得受訪者同意。訪談提綱：(1)您知道深靜脈血栓的危害有哪些嗎？(2)您覺得心臟瓣膜置換術患者有形成深靜脈血栓的危險嗎？為什么？(3)您是否知道如何預防深靜脈血栓？包括哪些內(nèi)容？(4)在臨床工作中實施深靜脈血栓預防措施時存在哪些困難？訪談過程全程錄音，要求受訪者詳細說出自己的見解，訪談人員不做誘導性提問，每次訪談時間約為30 min。

1.2.2 資料分析：訪談結(jié)束后及時整理錄音資料，逐字逐句轉(zhuǎn)錄為文字，不加入訪談人員的個人主觀思想。將收集到的資料采用Colaizzi 7步分析法[3]進行分析，提煉出本研究主題。具體步驟：(1)仔細閱讀所有記錄；(2)擇取有重要意義的陳述；(3)對反復出現(xiàn)的觀點進行編碼；(4)將編碼后的觀點進行匯集；(5)寫出詳細無遺漏的描述；(6)辨別出相似觀點；(7)對存在疑問的地方返回參與者處求證。通過歸納整理分析，總結(jié)出本研究的主題。

2 結(jié) 果

2.1 重視程度不高 受訪的10名護士均能認識到深靜脈血栓形成的危害，有7名認為心臟外科患者發(fā)生深靜脈血栓的危險較低，3名認為應引起重視。N2:“平時培訓接收到的信息大多數(shù)是骨科手術患者深靜脈血栓的發(fā)生率比較高，心臟外科患者發(fā)生率較少?！盢8:“工作中沒看到過發(fā)生深靜脈血栓的例子，久而久之也就不怎么在意了?！盢9:“患者在心臟瓣膜置換術后都要服用華法林進行抗凝治療，每天監(jiān)測凝血時間，發(fā)生深靜脈血栓的概率應該不大?！盢4:“患者留置深靜脈留置針，應注意管道的維護，預防血栓的形成。”

2.2 護士知識不全面

2.2.1 護士對深靜脈血栓的預防知識掌握不全：N6:“現(xiàn)在我們針對深靜脈血栓的預防措施有氣壓泵治療儀，具體原理我不清楚，但應該是有效果的。”N9:“長期臥床的患者容易發(fā)生深靜脈血栓，護理工作中應指導這類患者家屬給患者肢體按摩?！盢1:“讓術后患者多下床活動?！盢7:“預防深靜脈血栓的措施包括活動肢體、穿彈力襪和使用氣壓泵治療儀，但是我不知道是不是所有患者都要采取同樣的措施?！盢3:“對所有患者宣教時都強調(diào)術后要多活動雙下肢，但對不能下床活動的患者也沒有什么更好的辦法讓他們多活動?！?/p>

2.2.2 護士不知道該如何對患者進行評估：N2:“沒有想過要對患者進行評估?！盢5:“醫(yī)院沒有深靜脈血栓的護理常規(guī)?！盢7:“不知道怎么對患者進行評估，骨科的風險評估表對心臟外科患者并不適用，沒有統(tǒng)一的標準我們也不敢給患者使用。”N5:“看患者病情，能自己活動的就沒注意這方面的評估。”

2.2.3 所有的受訪者均認為自己需要接受系統(tǒng)的相關培訓：護士的培訓主要是全院統(tǒng)一培訓，部分護士會通過自學的方式來獲取知識。N1:“平時很少會自己去查找深靜脈血栓的內(nèi)容來學習，也不知道去哪里查找?！盢3:“我們年輕護士外出學習接受這方面培訓的機會不多，科室培訓也沒有專門的預防深靜脈血栓的課程?！盢7:“會查找一些相關文獻，但畢竟不是?？频??！盢10:“我們需要知道哪些患者應該采取哪些措施?！?/p>

2.3 在臨床工作中實施深靜脈血栓預防措施時存在多重困難

2.3.1 儀器、人力配置不足：有護士認為儀器配備不足影響了自己的工作安排。N4:“氣壓泵治療儀就只有一臺，每天上班都靠搶?！倍鄶?shù)護士認為實施深靜脈血栓預防措施會增加自己的工作量。N10:“每天的治療量這么大，要對每位患者進行相關指導真是力不從心。”N7:“去別的醫(yī)院監(jiān)護室參觀時，看到他們專門有一組工作人員(包括醫(yī)生和護士)每天協(xié)助患者下床活動，但我們科室人員本來就不夠，工作難度大不說，患者也不安全?！?/p>

2.3.2 患者不配合：護理工作需要患者和家屬的配合與理解才能順利進行。N4:“患者和家屬認為手術創(chuàng)傷大，更應該好好休息，不愿意活動。”N3:“患者不理解，認為自己做的是心臟手術，和腳沒關系，不愿意參與深靜脈血栓預防?！盢9:“部分患者認為相關的治療會增加住院費用。”

2.3.3 醫(yī)護合作待加強：受訪的10名護士都希望醫(yī)生參與深靜脈血栓的預防。N6:“應設置一組由醫(yī)生和護士組成的小組專門對患者進行評估和指導?！盢8:“給患者做肢體活動時沒有醫(yī)生參與，擔心自己不能及時發(fā)現(xiàn)患者的不適?！?/p>

3 討 論

3.1 重視深靜脈血栓的預防 深靜脈血栓形成的因素包括：靜脈血流緩慢、靜脈壁損傷和血液高凝狀態(tài)[4]。慢性心力衰竭會導致患者出現(xiàn)血流動力學異常，而心臟外科手術易造成血管內(nèi)膜損傷，這些因素均可導致血液及纖溶系統(tǒng)失平穩(wěn)而使患者進入高凝狀態(tài)[5]。還有研究顯示，患者術后絕對平臥6 h將會增加下肢深靜脈血栓形成的風險[6]，導致心臟瓣膜置換術患者成為深靜脈血栓形成的高風險人群。應引起廣大醫(yī)務工作者的重視。本研究結(jié)果顯示，心胸外科護士對深靜脈血栓的預防重視程度不高，應對科室護理人員加強相關知識培訓，提高護士的重視程度，進而對心臟外科患者實施有效的預防措施，以達到降低靜脈血栓栓塞癥的發(fā)生率、病死率，減輕患者痛苦、降低醫(yī)療費用的目的。

3.2 規(guī)范預防深靜脈血栓形成的管理勢在必行 護士對深靜脈血栓預防知識了解有限，會造成對深靜脈血栓的不識別和不預判。目前我國有關深靜脈血栓知識的培訓、研究及制定的相關指南多側(cè)重于骨科手術患者[4，7]、腦卒中[8]、神經(jīng)外科[9]及老年[10]患者，而對心臟外科患者的相關研究較少，如何讓心臟外科護士加深對深靜脈血栓的認識與了解，以更好地服務于患者是我們研究的重點。

3.2.1 制定心臟外科患者深靜脈血栓預防護理指南：近年來，臨床上深靜脈血栓預防的護理措施主要以臨床經(jīng)驗為主，缺乏科學系統(tǒng)的評估工具與個性化的措施。有研究顯示，參加調(diào)查的醫(yī)院中有73.3%的醫(yī)院制定了深靜脈血栓的預防護理規(guī)范，但護理水平不一，采取的護理規(guī)范標準也不統(tǒng)一，導致其臨床應用與推廣受到限制[11]。心臟外科患者具有其特定的疾病特點，制定針對性的深靜脈血栓預防護理指南對指導護士臨床護理工作具有重要意義。

3.2.2 對心臟外科患者進行深靜脈血栓風險評估并實行分級護理：調(diào)查顯示，護理人員對深靜脈血栓的關注度越高，住院患者深靜脈血栓的發(fā)生率越低[12]。目前國內(nèi)有關下肢深靜脈血栓風險的評估表主要有Wells量表[13]、Geneva量表[14]及根據(jù)中國骨科大手術靜脈血栓栓塞癥預防指南制定的下肢深靜脈血栓風險評估表[15-16]，但并不適用于心臟外科患者，導致心臟外科護士在深靜脈血栓預防護理工作中常常感到無據(jù)可依。因此，根據(jù)循證證據(jù)，制定心臟外科患者深靜脈血栓風險評估表，并對患者實施分級護理，可以降低患者發(fā)生深靜脈血栓的風險。

3.3.3 加強專題培訓：加強護理人員培訓是保證深靜脈血栓預防護理工作開展的前提。心臟外科護士獲取深靜脈血栓相關知識的途徑少，僅依靠科室及醫(yī)院開展的培訓難以滿足護士對知識的需求，應設立專題講座與培訓，鼓勵護士積極參加，同時開展針對低年資護士的培訓，以提高其整體的護理水平。

3.3.4 設立專科小組，加強醫(yī)護合作：醫(yī)院管理層應增加臨床護士的人數(shù)，確保護理工作的有序進行，讓護士有更多的時間參與深靜脈血栓的預防工作。同時，促進醫(yī)護合作，由醫(yī)生和護士共同評估患者發(fā)生深靜脈血栓的風險，并對風險進行分級，制定針對性的預防措施，提供針對性的健康教育，以降低患者發(fā)生深靜脈血栓的風險。

綜上所述，心臟外科護士對深靜脈血栓的認知不足，需提高護士對深靜脈血栓預防的認知態(tài)度，制定針對心臟外科患者深靜脈血栓預防的指南及風險評估表，加強醫(yī)護合作，改善人員結(jié)構配置，從而降低患者發(fā)生深靜脈血栓的風險。