崔文耀 陳茂君

(四川大學華西醫(yī)院神經(jīng)外科，成都市 610041，電子郵箱：923769867@qq.com)

近年來，加速康復外科理念在我國已經(jīng)得到了廣泛應用，通過縮短術前禁飲禁食時間，加速患者康復已被證實安全有效[1]。但是神經(jīng)外科主要以危重癥患者為主，且患者常伴有意識及神經(jīng)功能障礙，開顱手術術后患者惡心、嘔吐的發(fā)生率高達50%以上[2]?？s短術前禁飲禁食時間對神經(jīng)外科擇期手術患者影響的研究報告較少。本研究探討縮短術前禁飲禁食時間對神經(jīng)外科擇期手術患者的影響，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2018年2～7月在我院神經(jīng)外科行擇期手術治療的328例患者，納入標準：(1)年齡≥18歲；(2)格拉斯哥昏迷量表(Glasgow Coma Scale，GCS)評分≥12分；(3)沒有急性顱內高壓表現(xiàn)。排除標準：合并糖尿病、消化道疾病、暈動病及術后轉入重癥加強護理病房者。將患者按隨機數(shù)字表法分為對照組156例與觀察組172例，兩組患者的性別、年齡、疾病類型、手術時間等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會批準，患者及家屬均對本研究知情同意并簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般資料比較

續(xù)表1

1.2 方法 觀察組患者參照加速康復外科理念執(zhí)行禁飲禁食，即術前6 h禁食固體食物，術前2 h口服200 mL營養(yǎng)科配置的流質碳水化合物后禁液體飲食。對照組患者采用傳統(tǒng)禁食禁飲方案，即在術前12 h禁固體飲食，術前6 h禁液體飲食[3]。對照組行常規(guī)宣教；觀察組患者術前對患者及家屬進行反復宣教，以保證新禁食方案的實施。

1.3 觀察指標 (1)術前口渴、饑餓感：觀察兩組患者術前6 h至入手術室時自感口渴、饑餓的情況。(2)術中誤吸和術后嘔吐：比較兩組患者術中誤吸及術后2 h嘔吐發(fā)生率。(3)術后血糖：比較兩組患者術后第1 天的空腹血糖水平。(4)手術當日術前輸液量：比較兩組患者手術當日進入手術室前輸入液體總量。(5)術后住院時間：手術結束至出院的住院天數(shù)。(6)術前進入手術室時的舒適度評分：采用視覺疼痛模擬量表評分對患者進行舒適度評估，總分為0～10分，0分為0度，1～3分為Ⅰ度，4～7分為Ⅱ度，8～10分為Ⅲ度。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 21.0軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料用(x±s)表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料采用例數(shù)或百分數(shù)表示，比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法；等級資料比較采用秩和檢驗。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

兩組患者術中均未發(fā)生誤吸，術后2 h嘔吐發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，但觀察組術前口渴饑餓發(fā)生率、手術當日術前輸液量、術后1 d空腹血糖水平均少于或低于對照組，術后住院時間短于對照組，術前舒適度高于對照組(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者觀察指標比較

3 討 論

傳統(tǒng)的觀點認為，全身麻醉狀態(tài)下喉反射被抑制，誤吸的發(fā)生率升高，因此提倡午夜禁食禁飲，以確保麻醉安全，但這一理論已被現(xiàn)代麻醉臨床研究結果所否定[4]。隨著圍術期醫(yī)學及加速康復外科理念的發(fā)展，縮短患者術前禁食禁飲時間的策略已在外科領域得到推廣。近年來，國內有4 項加速康復外科共識明確提出，對于多數(shù)患者，麻醉誘導前2 h口服400 mL碳水化合物，可以減輕患者口渴、饑餓、焦慮情緒，降低手術后胰島素抵抗和高血糖的發(fā)生率[5-8]。研究顯示[9]，縮短擇期手術患者術前禁飲禁食時間，可以增加患者舒適度，并且促進患者早日康復。但該策略在神經(jīng)外科中的應用明顯滯后，其原因可能為神經(jīng)外科患者病情重，變化快，顱內高壓引起患者惡心嘔吐頻繁，同時醫(yī)務人員擔心該策略會增高神經(jīng)外科患者術后并發(fā)癥和病死率。

2016版中國加速康復外科圍手術期管理專家共識建議[10]，無胃腸道動力障礙患者術前6 h禁固體飲食，術前2 h禁流質飲食。非糖尿病患者術前可口服含碳水化合物液體，限制攝入液體的種類比限制攝入量更為重要[11]。為了避免患者攝入的液體種類差異，本研究觀察組患者術前統(tǒng)一飲用由營養(yǎng)科配置的碳水化合物制劑，保證了攝入液體種類的安全。研究證實，胃內容物的多少及其pH值與禁食時間長短并不存在特殊相關性[12]。本研究結果顯示，兩組患者術中均未發(fā)生誤吸，且兩組患者術后嘔吐發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。提示縮短術前禁飲禁食時間并不增加患者術后嘔吐及術中誤吸的發(fā)生率。

術前給予碳水化合物可以促進患者體內內源性胰島素的釋放，刺激胰島素分泌，增加胰島素的敏感性[13]。研究表明，過早的禁飲禁食易導致患者發(fā)生低血糖以及術后營養(yǎng)不良，還會增加術中及術后輸液量，易發(fā)生胰島素抵抗，延長患者術后住院時間[14]。加速康復外科理念鼓勵患者術前2 h飲用流質碳水化合物，可減輕患者術前口渴和焦慮狀態(tài)，減少術后胰島素抵抗的發(fā)生率[15]；術后控制液體輸入量、早期進食以及鼓勵協(xié)助患者早期下床活動，也有利于胃腸功能的恢復，降低并發(fā)癥的發(fā)生率、縮短住院時間[16]。本研究結果顯示，觀察組術前口渴饑餓發(fā)生率、手術當日術前輸液量、術后1 d空腹血糖水平均少于或低于對照組，術前舒適度高于對照組(均P<0.05)，與以上研究結果相似。提示縮短術前禁飲禁食時間可以降低患者血糖水平，提高患者舒適度，縮短住院時間。但在執(zhí)行新的禁飲禁食方案時，由于受到傳統(tǒng)觀念的影響，患者往往認為禁飲禁食時間越長越安全，導致其在接受新方案時依從性不高。因此，醫(yī)護人員應耐心解釋新方案的優(yōu)勢，消除患者的質疑，提高其依從性。

綜上所述，縮短神經(jīng)外科擇期手術患者術前禁飲禁食時間，可以提高患者的術前舒適度，減少術前口渴饑餓發(fā)生率，減少術前輸液量及降低術后空腹血糖水平，縮短術后住院時間，而且不會增加術中誤吸及術后嘔吐的發(fā)生率，安全有效，值得臨床推廣。