徐 靜 卓眉秀, 魏 青 張 進 眭 建

(1 江蘇大學醫(yī)學院，鎮(zhèn)江市 212013，電子郵箱：xujing2012hl@163.com；2 江蘇大學附屬醫(yī)院普外科，鎮(zhèn)江市 212001)

腸造口術是挽救患者生命和改善生活質量的重要手段，是外科最常見的手術之一。造口周圍性皮炎是一種常見的并發(fā)癥，它可以發(fā)生在術后的任何時間段。關于北美人群的研究顯示，77.7%的腸造口患者會出現造口周圍皮膚問題，其中以刺激性皮炎最為常見[1]。梁霞等[2]研究發(fā)現，結腸造口周圍皮膚問題的發(fā)生率為56.32%，最主要的原因是排泄物刺激。所以不管是何種類型的造口，皮膚并發(fā)癥的早期預防十分關鍵，而且臨床上預防皮膚損傷是評估護理質量的標準之一[3]。為了提高護理質量，減少腸造口患者皮膚相關并發(fā)癥的發(fā)生率，需對腸造口患者進行積極的早期護理。本研究探討B(tài)rava防漏可塑貼環(huán)在腸造口患者術后早期皮膚護理中的應用效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年3月至2018年2月在我院普外科和泌尿外科行腸造口手術的135例患者為研究對象。納入標準：(1)年齡≥18歲；(2)首次行腸造口術，且出院未超過2周；(3)無遠處轉移且基本生活能夠自理；(4)自愿參加本研究。排除標準：(1)輸尿管皮膚造口；(2)對造口底盤及附件產品過敏者；(3)不愿意使用造口防漏產品者；(4)存在嚴重皮膚疾?。?5)無法用文字或者語言溝通；(6)患有嚴重的慢性疾病，如重度糖尿病、肝功能衰竭等；(7)存在嚴重的認知障礙或患有嚴重精神疾病。根據患者入院時住院號的單雙號將患者分為兩組，對照組63例，觀察組72例。兩組患者一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

續(xù)表1

1.2 方法

1.2.1 對照組：(1)院內護理?；颊咝g后第一次更換造口袋時開始預防性使用防漏膏(康樂保公司)；待造口水腫消退，形態(tài)趨于正常后，護理人員根據造口大小，用透明塑料紙描繪造口形狀并裁剪，由此作為模具方便患者出院后裁剪底盤。(2)出院指導。患者出院前由造口治療師和專業(yè)護理人員講解并示范造口袋標準更換流程：“佩戴-揭除-檢查”，之后進行考核，考核不合格者出院后到造口門診繼續(xù)學習，直到掌握操作方法，并告知患者出院后2周內更換造口袋。同時告知患者隨身準備好造口護理包，包括造口袋及底盤、剪刀、造口測量尺、造口附件產品、清潔毛巾/濕紙巾。造口袋更換步驟如下：① 取舒適體位。照顧者幫助更換造口袋時，囑患者取平臥位；患者自己更換時，則面對鏡子取坐位進行更換。② 由上向下撕下造口底盤，不要用力過度，以免損傷皮膚，并觀察排泄物。③ 專門備一塊造口清洗毛巾，溫水清潔造口及周圍皮膚，待干，并觀察周圍皮膚及造口情況。④ 測量造口大小、形狀，如無發(fā)生改變，則按底盤模具進行裁剪。⑤ 造口周圍清潔干燥后，涂撒造口護膚粉，1～2 min后用棉簽拭去多余造口粉。⑥ 涂抹防漏膏：棉簽蘸水后，邊擠邊用濕棉簽將防漏膏涂抹在造口周圍皮膚上。⑦ 撕去底盤包裝紙，根據造口位置粘貼底盤，適當按壓，保證粘貼牢固，夾好造口袋底部。⑧雙手按壓在粘貼好的底盤上5 min左右。(3)建立造口微信群。出院前邀請患者及其照顧者進入造口微信群，由造口治療師定期在群里發(fā)送造口袋更換、附件產品使用等操作視頻，以及飲食、活動等最新信息；造口患者也可以在群里詢問護理過程中遇到的困惑和疑慮，由此保證造口患者與造口治療師之間信息的有效溝通。

1.2.2 觀察組：采用防漏可塑貼環(huán)(康樂保公司)替代防漏膏進行早期預防。(1)選擇合適型號的防漏可塑貼環(huán)，撕下兩側保護貼紙；(2)根據腸造口的具體形狀用手拉伸防漏可塑貼環(huán)，將其塑形至貼合造口的形態(tài)，如果造口偏小，則可以將一個防漏可塑貼環(huán)分次使用；(3)將防漏貼環(huán)套向造口，可用手再次調整貼環(huán)大小，使其緊密貼合造口；(4)用手撫平貼環(huán)外緣使其與皮膚形成平面后再佩戴造口底盤。其他護理方法同對照組。

1.3 觀察指標

1.3.1 造口袋更換所需時間及造口底盤使用時間：造口袋更換所需時間是指從揭除需更換的舊造口袋到換上新的造口袋所使用的時間；造口底盤使用時間是指使用新的底盤后，底盤出現被腐蝕而發(fā)生造口滲漏的時間。

1.3.2 造口周圍性皮炎：采用造口周圍皮膚評估工具DET評分評估造口周圍皮膚受損情況[4]。DET評估包括變色(discoloration，D)、侵蝕(erosion，E)和組織增生(tissue overgrowth，T)三項指標。每項指標包括造口周圍皮膚受影響的面積(被造口底盤所覆蓋的造口周圍皮膚)和嚴重程度兩個方面。

1.3.3 主觀舒適度：干預4 d后，應用視覺模擬量表(Visual Analogue Scale，VAS)對患者主觀舒適度進行評估，其中0分為無不適感，0～3分為輕度不適，4～6分為中度不適，7～10分為重度不適[5]。

1.3.4 護理效果認同度：采用自制的造口防漏產品護理效果認同度調查問卷進行調查。問卷由5個條目組成，每個條目采用0、1、2三級計分制，5個條目得分之和為問卷總分，總分0～3分為不認同，4～6分為基本認同，7～10分為非常認同。分值越高表明認可度越高。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料以(x±s)或M(Q)表示，組間比較采用t檢驗或秩和檢驗；計數資料以例數(百分比)表示，組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者造口袋更換所需時間及造口底盤使用時間比較 觀察組患者造口袋更換所需時間短于對照組(P<0.05)，造口底盤使用時間長于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者造口袋更換所需時間及造口底盤使用時間比較(x±s)

2.2 兩組患者造口周圍性皮炎發(fā)生率比較 對照組有19例(30.16%)患者發(fā)生皮炎，其中結腸造口6例，回腸造口9例，尿路造口(回腸代膀胱)4例；觀察組10例(13.89%)患者出現皮炎，其中結腸造口1例，回腸造口6例，尿路造口(回腸代膀胱)3例。觀察組患者造口周圍性皮炎發(fā)生率低于對照組(χ2=5.273，P=0.022)。

2.3 兩組患者主觀舒適度比較 觀察組患者VAS評分為1(1)分，對照組為2(2)分，觀察組患者VAS評分低于對照組(z=3.386,P=0.001)。

2.4 兩組患者護理效果認同度比較 觀察組患者護理效果認同度為(8.19±1.17)分，對照組為(7.19±1.79)分，觀察組患者護理效果認同度高于對照組(t=-3.908,P<0.001)。

3 討 論

3.1 造口周圍性皮炎發(fā)生機制 由于糞便及尿液中含有的細菌、消化酶、水分、pH等物質，對皮膚腐蝕性強，一旦與皮膚接觸，極易導致皮膚瘙癢、刺痛、紅疹、紅斑、浸漬、糜爛甚至剝脫，伴或不伴有感染[6]。2016年的一項指南指出[7]，將腸道滲出物等引起的皮膚受損與炎癥定義為造口周圍潮濕相關性皮炎，將其歸類于潮濕性皮膚損傷的一種，潮濕性皮膚損傷是皮膚長期暴露于各種水分源(包括尿液、糞便、汗液和傷口滲出物)引起的皮膚損傷的總稱。有研究指出，80%的造口患者會出現造口周圍皮膚并發(fā)癥，其中77%的皮膚問題是底盤滲漏引起，也有部分患者因造口位置欠佳、皮膚不平、造口回縮、造口護理技術不當等使造口排泄物長期接觸造口周圍皮膚所致[8]。研究證實[9]，造口周圍滲漏是造口周圍性皮炎的關鍵因素。因此預防滲漏是造口護理的關鍵環(huán)節(jié)。

3.2 防漏可塑貼環(huán)的優(yōu)點 康樂保公司的Brava防漏可塑貼環(huán)是一款可以有效預防排泄物滲漏的造口附件產品，其成分為丁烯共聚物、明膠、聚丙二醇和乙烯-乙酸乙烯酯共聚物。防漏可塑貼環(huán)單支包裝，取用方便，且支撐性更強，更耐腐蝕。此外，Brava防漏可塑貼環(huán)還有如下優(yōu)點：(1)可塑易用，操作簡單；(2)緊密貼合造口及造口周圍皮膚，與造口周圍形成緊密塑封；(3)耐腐蝕配方，可完整揭除；(4)兩種規(guī)格，選用方便，普通型(2.0 mm)適用于所有造口患者常規(guī)佩戴，加厚型(4.2 mm)適合造口形狀較大或有造口凹陷問題的患者。

3.3 防漏可塑貼環(huán)的護理效果 防漏可塑貼環(huán)能在持續(xù)高侵蝕環(huán)境下保持完整性，具有超強的耐腐蝕能力，抵抗排泄物侵蝕，預防滲漏，保護皮膚。其不含酒精，親膚友好，有效隔離排泄物的同時吸收皮膚水分，提供雙重保護。同時，因防漏可塑貼環(huán)特有的優(yōu)點能延長底盤使用時間，有效解決底盤剪孔過大或剪孔邊緣磨損問題?；颊咴诔霈F造口周圍皮膚問題時，可以使用造口附件產品，例如采用防漏可塑貼環(huán)填充和消除間隙，從而在造口皮膚和底盤之間形成可靠的密封環(huán)境。王小惠等[10]的研究結果顯示，防漏可塑貼環(huán)在治療造口糞水性皮炎中有較好的效果。本研究結果顯示，觀察組患者造口袋更換所需時間短于對照組，造口底盤使用時間長于對照組，造口周圍性皮炎發(fā)生率低于對照組(均P<0.05)，與劉學英等[11]的研究結果相似。但孫穎等[12]的研究結果顯示，使用裁剪底盤的住院患者底盤使用時間為(5.00±2.12)d，長于本研究兩組患者的使用時間。原因可能是住院期間造口患者以臥位為主且由專業(yè)護理人員更換造口底盤；出院后患者自由活動，造口袋受重力影響加上患者自我護理時缺乏一定的熟練度，導致造口底盤粘貼欠佳，使用時間縮短。

本研究結果還顯示，防漏可塑貼環(huán)可以增加患者的主觀舒適度及護理效果認同度。提示護理人員應該盡早讓腸造口患者術后使用防漏可塑貼環(huán)，及時與腸造口患者進行溝通，調整其居家護理策略，提高其造口自我護理能力，改善其術后生活質量。

綜上所述，與防漏膏相比，采用防漏可塑貼環(huán)進行腸造口早期皮膚護理可以降低造口周圍性皮炎發(fā)生率，縮短造口袋更換所需時間，延長造口底盤的使用時間，患者的主觀舒適度及護理效果認同度高。