裔雅萍, 杭 琤, 陳 芳, 謝 歡, 劉 燁

(南京醫(yī)科大學附屬常州市第二人民醫(yī)院, 1. 急診科, 2. 護理部, 江蘇 常州, 213003)

急性缺血性腦卒中每年發(fā)病率及病死率均較高，而在存活的腦卒中患者中，約3/4存在不同程度的勞動能力喪失，其中重度致殘者約占40%。研究[1-2]證實，快速開通阻塞血管，恢復腦組織有效血流供應能明確減少腦細胞死亡數量，對腦功能恢復至關重要。中國急性缺血性腦卒中診治指南和美國AIS早期管理指南都建議在發(fā)病后4.5～6.0 h時間窗內進行治療[3]。中國的卒中患者分布分散，相關醫(yī)療知識極度缺乏，院前腦卒中患者的管理異常困難。因此急診患者院內時效管理控制就對預后顯得格外重要。本研究就急性缺血性腦卒中患者急診就診時效管理體系構建進行探討，并將其應用于急診卒中患者的救治，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年5月—2018年4月急診急性缺血性腦卒中患者為觀察組，選取2016年5月—2017年4月急診急性缺血性腦卒中患者作為對照組。觀察組48例，男28例，女20 例，平均年齡(69.25±10.99)歲; 對照組41例，男27例，女14例，平均年齡(69.34±10.50)歲。2組一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05), 具有可比性。納入標準: 根據《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》[4]診斷為急性缺血性腦卒中患者; 發(fā)病4.5 h內可進行靜脈溶栓或早期血管內介入治療的急性缺血性腦卒中患者。排除標準: 伴有其他組織器官嚴重受損入急診時需同時實施搶救的患者; 不配合治療護理的患者；拒絕參與本研究的患者。本研究經本院倫理委員會批準同意，患者及家屬知曉研究內容并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 對照組: 按照急診缺血性腦卒中急救護理常規(guī)，患者入院后經急診預檢分診后按急診三級四區(qū)原則進入相關區(qū)域診治，危重患者進入搶救室，護士立即給予心電監(jiān)護、開通靜脈通路并通知急診醫(yī)生，接著給予采血、心電圖、頭顱CT檢查，疑似病例通知神經內科會診，確診后遵醫(yī)囑予收住入院或急診溶栓治療。

1.2.2 觀察組: 開展快速時效管理模式，嚴格控制每個時間節(jié)點并進行持續(xù)質量改進。① 院前管理: 建立包括120急救人員在內的微信圈，一旦120接收此類患者即通過微信上傳患者簡要病情通知醫(yī)院做好相關準備，做到院前院內的無縫隙銜接。② 院中管理: 急診區(qū)域建立地標指引及卒中優(yōu)先標識，診室設立急診卒中診臺，急診區(qū)域設卒中專用談話室并備有錄音筆，方便卒中搶救時醫(yī)生與患者溝通; 搶救室設立“卒中搶救區(qū)”，備卒中急救箱，內置溶栓所需藥物每班清點交接，開展床旁即時檢測項目，備齊所有卒中相關知情同意書及卒中優(yōu)先專用章。與放射、檢驗、收費等科室進行協調，流程中實行“先就診、后掛號，先檢查、后收費”; 卒中患者就診流程再造，所有疑似患者均進入搶救室治療護理，分診護士在安排患者進入搶救室時即啟動綠色通道，及時通知卒中小組，建立時間節(jié)點追蹤記錄表; 全科護士進行卒中相關知識培訓，包括《中國腦卒中護理指導規(guī)范2015》、NIHSS評分量表、靜脈溶栓藥物配制、卒中急診相關流程等，并進行理論、技能考核，做到人人過關; 全科參與并觀摩卒中模擬搶救演練。建立“卒中護士負責制”，每個搶救組的組長為卒中護士，以保證急診24 h每班均有卒中護士在班，卒中護士要求能夠熟練掌握卒中患者的評估、治療、觀察、護理方法，并全程陪同患者檢查直至入院。③ 改進管理: 每月科室醫(yī)護質控小組成員對急性缺血性腦卒中患者的時間節(jié)點管理進行評估，若未達標，分析原因制定改進措施、反饋評價，形成PDCA循環(huán)機制，做好持續(xù)質量改進。

1.2.3 質量控制: 選擇研究對象時嚴格按照入選及排除標準進行。每月召開小結會，對研究過程中出現的問題討論并培訓，確保每位干預護士實施的措施及質量同質性。數據的錄入及分析由雙人進行比對，確保數據錄入的準確性、完整性及數據結果分析的可靠性。

1.3 觀察指標

觀察患者入院開始至CT檢查開始時間，卒中團隊到場時間，患者入院開始至靜脈溶栓用藥時間。

1.4 統計學分析

2 結 果

2.1 入院開始至CT檢查開始時間、卒中團隊

到場時間

觀察組入院開始至CT檢查開始時間短于對照組，卒中團隊到場時間短于對照組，差異有統計學意義(P<0.05), 見表1。

表1 2組患者入院開始至CT檢查開始時間、卒中團隊到場時間比較 min

與對照組比較, *P<0.05。

2.2 患者入院開始至靜脈溶栓用藥時間比較

2組中進行靜脈溶栓患者共56例，觀察組30例，對照組26例，觀察組入院開始至靜脈溶栓用藥時間(51.9±17.7) min, 對照組(69.4±18.2) min, 2組比較差異有統計學意義(P<0.05)。

3 討 論

腦卒中患者院內時效管理控制水平是決定預后的關鍵因素。近幾年許多心腦血管專家致力于腦卒中延遲因素的研究，調查資料[5-8]顯示患者院內因素延遲就診因素有就診流程欠規(guī)范，相關科室銜接不充分，門診就診患者延遲較急診就診嚴重。院外因素由于客觀條件限制，醫(yī)護人員很難干預，而院內因素方面則是時效管理控制的關鍵點，對于腦卒中患者的預后起到了至關重要的作用。因此對卒中救治流程進行再造，實現檢查、診斷、治療、護理等步驟的多方位重疊，將“串聯”化就診變?yōu)椤安⒙摗被驮\，就能減少患者就診后的時間消耗，進而為患者接受專科治療提供機會[9]。隨著全國各大醫(yī)院卒中中心的建設，國內對于急性腦卒中的時間節(jié)點管理以及護理流程的改造有了很大進展[10-14]。本研究從流程、制度、環(huán)境、人員、物品等方面著手，打破原有分科、分專業(yè)治療的壁壘，整合神經內外、急診、重癥監(jiān)護室、影像、介入科、檢驗科的優(yōu)勢力量，實現多學科協作的無縫對接，將疑似病例全部安排進入專屬搶救區(qū)域，立即通知卒中小組評估，保證了患者在第一時間得到及時診治及?？浦委? 科內備卒中用藥以解決救治流程中的不必要環(huán)節(jié)，例如取藥、排隊等候繳費等，實施“先檢查后付費，先治療后付費”，有效縮短了急診CT的檢查時間。本研究結果顯示觀察組患者入院到CT檢查開始時間、入院開始至靜脈用藥時間均顯著短于對照組，證明流程再造可以為卒中患者提供專業(yè)化程度更高的高質量醫(yī)療服務。

院前急救早干預可以有效縮短救治時間。研究[15]顯示，院前10 min進入時間目標管理可以有效縮短到院至接受靜脈溶栓時間。李丹卉等[15]將溶栓宣教提前到救護車內，救護車內張貼宣傳溶栓目的、療效的宣傳畫和權威文獻，醫(yī)生加強講解技巧，讓患者知曉溶栓為治療的第一選擇，之后院內簽署同意書時患者及家屬已有了時間考慮，不再額外花費時間，也因已有了“腦梗死最好的治療是溶栓”先入為主的觀念，患者家屬更容易接受，從而縮短簽署知情同意書的時間。本院無院前急救部門，院前急救由市內120急救中心統一管理，所以需要平時加強與急救中心人員的交流與?？浦R培訓，利用新媒體的作用，建立與120急救中心的“卒中救治”微信群聊，在患者還未到達急診前通過微信獲知患者相關信息，卒中小組及急診值班人員即開始做好相關準備，同時120急救人員也在途中進行治療方法及效果的宣教，患者一旦到達，卒中小組立即開始溝通，節(jié)省談話時間。本研究結果顯示觀察組卒中團隊到場時間顯著短于對照組。

卒中護士負責制使醫(yī)護配合更為順暢。急診是搶救危重患者的場所，往往一個護士會分管數個搶救患者，故在一般搶救中無法做到專人專用，而在卒中患者搶救中，由于對時間控制的高要求，需要護士對病情、用藥絕對熟悉，操作技能非常熟練。在全科強化培訓等基礎上實行“卒中護士負責制”，明確了專人專項管理，由有經驗的護士全程負責卒中患者的搶救配合、轉運及交接，做到分工明確、責任到人，減少了護護交接，醫(yī)生、患者有事可以立馬找到護士解決，使醫(yī)護配合更加順暢。

持續(xù)質量改進結合信息化管理，使卒中患者的時效管理呈現常態(tài)化。急性缺血性腦卒中患者救治的時效管理是一項長期工作，而且必須成為急診的常態(tài)化，故卒中質量管理中的信息記錄及持續(xù)質量改進為關鍵所在。本研究建立時間節(jié)點記錄表，每個時間節(jié)點由該環(huán)節(jié)負責人員填寫，每月對時間記錄表上所得數據進行分析，通過圖表及前后對比，找出各環(huán)節(jié)還可以改進的地方，對于部分未達標的病例分析其不合格原因，制定整改措施，追蹤評價整改效果。目前本院正致力于將所有數據進行信息化管理，建立高效的信息化數據平臺并達到資源共享，使救治鏈中的每個科室通過平臺達到信息互通，通過數據查找自身的薄弱點及問題，從自身做起，優(yōu)化每個環(huán)節(jié)，使急性缺血性腦卒中患者從就診至入住卒中病房的整個流程更加快捷高效。

本研究借助網絡平臺加強院前、院內環(huán)節(jié)銜接，卒中護士全程負責搶救護理，簡化收費、排隊等環(huán)節(jié)，嚴格控制救治過程中每個時間節(jié)點的時效標準，縮短了腦卒中的再灌注時間。