吳明琴, 張駱駱, 劉國(guó)萍

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬腦科醫(yī)院 神經(jīng)外科, 江蘇 南京, 210029)

疼痛已成為繼體溫、脈搏、呼吸、血壓生命體征之后的第5體征[1-2]。疼痛管理是指通過醫(yī)療服務(wù)來緩解或減輕疼痛的方法[3]。蛛網(wǎng)膜下腔出血主要是由腦底部或表面病變血管破裂致使血液流入蛛網(wǎng)膜下腔造成[4-6]。頭痛是蛛網(wǎng)膜下腔出血患者普遍存在的一種癥狀，雖然疼痛是機(jī)體產(chǎn)生防御保護(hù)的一種正常生理反應(yīng)，但突然而劇烈的頭痛容易導(dǎo)致患者緊張、焦慮，更有患者因情緒波動(dòng)劇烈、血壓驟升而加重出血，甚至導(dǎo)致死亡[7]。因此，加強(qiáng)對(duì)蛛網(wǎng)膜下腔出血頭痛患者的規(guī)范化疼痛管理，減輕、緩解患者疼痛，降低不良事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，是醫(yī)護(hù)人員共同的責(zé)任。本科近年來對(duì)神經(jīng)外科自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血頭痛患者采取規(guī)范化的疼痛管理，有效緩解了患者疼痛，降低并發(fā)癥發(fā)生率，縮短了住院時(shí)間，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

分析本院2017年1月—2018年3月神經(jīng)外科2個(gè)病區(qū)收治的 128 例自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血頭痛患者的臨床資料，其中男63例，女65 例，年齡23～77歲，平均(42.5 ±2.5)歲。將2017年1—7月收治的64 例患者設(shè)為對(duì)照組, 2017年8月—2018年3月收治的64例患者設(shè)為干預(yù)組。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血的患者，經(jīng)血管減影造影(DSA)確診為動(dòng)脈瘤引起; ② 均行動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)的患者; ③ 年齡≥18歲; ④ 患者主訴疼痛; ⑤ 具有一定的閱讀和理解能力，語言溝通正常; ⑥ 入院前未進(jìn)行藥物鎮(zhèn)痛治療。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 意識(shí)障礙; ② 嚴(yán)重的認(rèn)知障礙; ③ 伴有其他合并癥; ④ 調(diào)查過程中不能很好配合的患者。2組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 具有可比性。

1.2 方法

科室內(nèi)成立疼痛管理護(hù)理小組，由神經(jīng)外科所有N2、N3級(jí)的臨床護(hù)士組成疼痛管理護(hù)理小組。對(duì)神經(jīng)外科護(hù)理人員進(jìn)行培訓(xùn)，邀請(qǐng)麻醉科和護(hù)理專家對(duì)護(hù)士進(jìn)行疼痛管理的專題培訓(xùn)，主要培訓(xùn)內(nèi)容包括疼痛的概念、危害、評(píng)估方法、鎮(zhèn)痛方法及常用藥物和疼痛管理相關(guān)知識(shí)等。培訓(xùn)形式包括業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、查房、病例實(shí)踐指導(dǎo)。專題講座上可以通過多媒體授課、自由討論等形式加深護(hù)士對(duì)培訓(xùn)內(nèi)容的了解，調(diào)動(dòng)培訓(xùn)人員的學(xué)習(xí)興趣。在培訓(xùn)前后對(duì)護(hù)士進(jìn)行疼痛知識(shí)和態(tài)度的調(diào)查，考核培訓(xùn)的效果。

對(duì)照組實(shí)施常規(guī)的鎮(zhèn)痛治療和護(hù)理。采取按需止痛模式，在患者主訴疼痛時(shí)，責(zé)任護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行疼痛評(píng)估，匯報(bào)床位醫(yī)生，并根據(jù)疼痛評(píng)估結(jié)果，按照 世界衛(wèi)生組織(WHO)三階梯止痛給藥原則遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛處理。

干預(yù)組入院后進(jìn)行規(guī)范化疼痛管理，內(nèi)容包括: ① 疼痛評(píng)估。制訂與落實(shí)疼痛評(píng)估的頻率、方法及規(guī)范化疼痛問詢方式。每位患者入院時(shí)，疼痛管理護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行鎮(zhèn)痛質(zhì)量評(píng)估，使用疼痛評(píng)估記錄單進(jìn)行記錄，具體項(xiàng)目包括評(píng)估日期、時(shí)間、部位、疼痛評(píng)分、持續(xù)時(shí)間、睡眠影響情況、處理措施、不良反應(yīng)和護(hù)士簽名。疼痛評(píng)分≥4分者，每4 h評(píng)估1次; 疼痛評(píng)分<4分者，每天評(píng)估2次。特殊處理后30 min評(píng)估1次并記錄，根據(jù)疼痛評(píng)分進(jìn)行鎮(zhèn)痛處理。② 非藥物處理。疼痛評(píng)分為1～3分時(shí)，由護(hù)士遵醫(yī)囑采用非藥物疼痛治療方法緩解疼痛。心理護(hù)理干預(yù): 該病患者及家屬較易表現(xiàn)出焦慮、恐懼等心理，這就需要床位護(hù)士主動(dòng)表示關(guān)心，并采用語言性或非語言性的溝通方式與患者及家屬交流，在觀察患者及家屬的面部表情、眼神和談話等基礎(chǔ)上進(jìn)行有效溝通。行為干預(yù): 采取改變體位、深呼吸、分散注意力、放松、音樂療法等來緩解疼痛。指導(dǎo)患者全身放松，平穩(wěn)呼吸，解除軀體和全身肌肉緊張。同時(shí)，可指導(dǎo)患者對(duì)太陽穴或疼痛部位進(jìn)行按摩，頻率根據(jù)疼痛程度而定，一般3次/d, 20 min/次。加強(qiáng)病室環(huán)境管理，保持病室安靜、光線柔和，避免聲音、光線等不良環(huán)境因素刺激。③ 用藥護(hù)理。疼痛評(píng)分為4～6分時(shí)，護(hù)士在采用非藥物疼痛治療方法的同時(shí)，告知值班醫(yī)師，遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛藥(弱阿片類藥物與非甾體類抗炎藥等聯(lián)合使用); 疼痛評(píng)分≥7分時(shí)，護(hù)士報(bào)告值班醫(yī)師，遵醫(yī)囑臨時(shí)使用鎮(zhèn)痛藥(強(qiáng)阿片類藥物與非甾體類抗炎藥等聯(lián)合使用)，并及時(shí)報(bào)告負(fù)責(zé)疼痛管理的醫(yī)師，醫(yī)生根據(jù)每個(gè)患者個(gè)體化疼痛的情況，修改長(zhǎng)期鎮(zhèn)痛方案，使用針對(duì)每個(gè)患者的多種藥物聯(lián)合應(yīng)用和多種鎮(zhèn)痛方式聯(lián)合使用的個(gè)體化鎮(zhèn)痛方案。

對(duì)于因顱內(nèi)高壓引起的疼痛，可根據(jù)疼痛的程度以及血壓的變化，調(diào)節(jié)脫水藥物的使用時(shí)間，在疼痛開始前使用脫水藥物，避免疼痛的發(fā)生，或遵醫(yī)囑臨時(shí)加用甘露醇、速尿、白蛋白等藥物降壓，緩解疼痛。個(gè)體化鎮(zhèn)痛指治療方案、劑量、途徑及用藥時(shí)間的個(gè)體化，關(guān)注特殊人群，如兒童、老年人，用最小的劑量達(dá)到最佳的鎮(zhèn)痛效果。用藥后嚴(yán)密觀察用藥反應(yīng)，告知家屬及患者藥物常見的不良反應(yīng)，如有不適及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生。

1.3 評(píng)價(jià)方法

干預(yù)前后對(duì)2組患者使用數(shù)字疼痛評(píng)價(jià)量表法進(jìn)行疼痛情況調(diào)查；患者出院時(shí)，對(duì)2組患者進(jìn)行疼痛護(hù)理滿意度調(diào)查; 比較2組患者的住院時(shí)間和并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件建立數(shù)據(jù)庫進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，比較2組患者應(yīng)用疼痛管理后的效果，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述, 2組比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

對(duì)照組干預(yù)前疼痛評(píng)分為(9.08±0.65)分，干預(yù)組為(9.29±0.73)分，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); 對(duì)照組干預(yù)后疼痛評(píng)分為(7.63±0.69)分，高于干預(yù)組的(5.28±0.63)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

2組患者出院時(shí)疼痛滿意度調(diào)查結(jié)果比較有顯著差異(P<0.05)。見表1。對(duì)照組住院時(shí)間為(10.08±1.65) d, 并發(fā)癥發(fā)生率為10.37%; 干預(yù)組住院時(shí)間為(9.29±1.73) d, 并發(fā)癥發(fā)生率為8.96%。2組住院時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

表1 2組患者疼痛護(hù)理滿意度結(jié)果比較[n(%)]

與對(duì)照組比較, *P<0.05。

3 討 論

蛛網(wǎng)膜下腔出血起病急驟，最明顯的癥狀為頭痛，且多為撕裂樣或劇烈脹痛。頭痛可導(dǎo)致患者出現(xiàn)煩躁不安、血壓升高，使顱內(nèi)壓進(jìn)一步升高，誘發(fā)再出血，增加病死率。傳統(tǒng)觀念認(rèn)為顱腦疾病不需要鎮(zhèn)痛，因過多鎮(zhèn)痛藥的應(yīng)用會(huì)影響對(duì)病情的判斷與觀察。但是蛛網(wǎng)膜下腔出血引起的頭痛也應(yīng)進(jìn)行鎮(zhèn)痛治療。疼痛可明顯降低患者生活質(zhì)量，延長(zhǎng)患者住院時(shí)間，影響患者預(yù)后。因此，合理、及時(shí)、有效的鎮(zhèn)痛可減輕或防止疼痛對(duì)自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者身體和心理造成的一系列不利影響，促進(jìn)患者康復(fù)[8]。

現(xiàn)行的疼痛護(hù)理方式主要是醫(yī)護(hù)人員按照醫(yī)囑對(duì)患者進(jìn)行基本生活護(hù)理、生命體征監(jiān)測(cè)等常規(guī)護(hù)理[9]。本研究中，對(duì)照組64例患者實(shí)施鎮(zhèn)痛治療和護(hù)理，患者主訴頭痛時(shí)，護(hù)士匯報(bào)醫(yī)生遵醫(yī)囑給予止痛藥物、心理護(hù)理等，干預(yù)后患者疼痛評(píng)分為(7.63±0.69)分，頭痛緩解效果不明顯，患者出現(xiàn)血壓升高、顱內(nèi)壓升高，再出血等主要并發(fā)癥發(fā)生率也增高，延長(zhǎng)了住院時(shí)間，增加了醫(yī)療費(fèi)用。干預(yù)組實(shí)施了規(guī)范化的疼痛管理方法后，護(hù)士有正確的疼痛評(píng)估，根據(jù)患者的疼痛評(píng)分遵醫(yī)囑給予相應(yīng)的藥物處理、心理、行為干預(yù)，并根據(jù)每個(gè)患者的不同病情給予個(gè)體化鎮(zhèn)痛治療，并有連續(xù)性的護(hù)理記錄，為診斷治療提供依據(jù)，真正做到了持續(xù)鎮(zhèn)痛、舒適護(hù)理。干預(yù)組患者干預(yù)后的疼痛評(píng)分顯著降低，并發(fā)癥發(fā)生率顯著降低，住院時(shí)間明顯縮短。

疼痛控制總體滿意度是患者對(duì)疼痛控制狀況的總體評(píng)價(jià)，是從患者的角度來反映疼痛控制質(zhì)量的總體狀況[10]。規(guī)范化的疼痛管理較常規(guī)疼痛護(hù)理有更為明顯的主動(dòng)性，護(hù)患關(guān)系更加融洽，護(hù)理的配合度明顯提高，護(hù)理的有效性大幅度提高，患者的疼痛癥狀明顯緩解[11]。本研究結(jié)果顯示，與對(duì)照組相比，干預(yù)組實(shí)施了規(guī)范化的疼痛管理方法，患者對(duì)疼痛護(hù)理滿意度得到了提高。

綜上所述，本研究結(jié)合了國(guó)內(nèi)外疼痛管理的規(guī)范和指南，針對(duì)蛛網(wǎng)膜下腔出血患者頭痛的特點(diǎn)，通過對(duì)護(hù)士的疼痛管理知識(shí)進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn)，提高護(hù)士對(duì)疼痛管理知識(shí)的掌握程度，加強(qiáng)對(duì)疼痛患者的規(guī)范化管理，減輕、緩解患者疼痛，降低并發(fā)癥發(fā)生率，提高患者滿意度。