白玉琴, 儲(chǔ) 潤(rùn), 顧珍鳳

(江蘇省泰州市第四人民醫(yī)院 內(nèi)科, 江蘇 泰州, 225300)

血液透析(HD)是維持終末期腎臟病(ESRD)患者生命的主要手段之一[1]。隨著中國(guó)綜合國(guó)力水平的不斷提升，國(guó)家加大了對(duì)尿毒癥患者的醫(yī)療支持，血液透析患者逐年增多[2]。由于此類患者病程長(zhǎng)，多數(shù)HD患者對(duì)血液透析認(rèn)識(shí)不足，一定程度上影響治療效果。有研究[3]表明，幫助患者掌握疾病相關(guān)知識(shí)對(duì)提高患者自我護(hù)理行為具有正性作用。多元化健康教育是通過(guò)對(duì)HD患者在口頭宣教的基礎(chǔ)上開展發(fā)放健康教育手冊(cè)、在透析區(qū)進(jìn)行小喇叭播放、建立微信咨詢?nèi)?、做好延續(xù)服務(wù)如電話回訪和家庭訪視、“腎友會(huì)”交流座談、心理支持等多種形式的健康教育，加強(qiáng)患者遵醫(yī)行為，提升自我護(hù)理能力，提高患者健康知識(shí)知曉率，降低血管通路不良事件發(fā)生率，提升患者血液透析間期體質(zhì)量增長(zhǎng)合格率、治療效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1—6月在本院進(jìn)行維持性血液透析的患者110例為對(duì)照組，其中男63例，女47例，年齡26～70歲，平均(50.1±3.2)歲，透析時(shí)間6～36個(gè)月，平均(18.6±5.2)個(gè)月; 原發(fā)疾病包括慢性腎小球腎炎30例，糖尿病腎病36 例，高血壓腎病28例，慢性腎盂腎炎12例，其他 4 例。選取2018年7—12月116例HD患者為觀察組，其中男69例，女47例，年齡20～70歲，平均(51.5±6.3)歲，透析時(shí)間6～36個(gè)月，平均(20.2±8.1)個(gè)月; 原發(fā)疾病包括慢性腎小球腎炎31例，糖尿病腎病39例，高血壓腎病28例，慢性腎盂腎炎13例，其他 5例。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 臨床確診為終末期腎臟病; ② 維持性血液透析≥3個(gè)月，每周透析3次; ③ 年齡 18～70 周歲; ④ 患者知情同意，自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 有精神、智力障礙等無(wú)法溝通交流者; ② 合并有嚴(yán)重感染、惡性腫瘤或其他終末期疾病，預(yù)期壽命<6個(gè)月。2組患者病程、年齡、文化水平等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組患者按常規(guī)方案對(duì)HD患者進(jìn)行生理、心理、社會(huì)支持等方面的評(píng)估，針對(duì)存在的護(hù)理問題進(jìn)行口頭健康宣教。觀察組患者在口頭健康宣教的基礎(chǔ)上，采用多種形式進(jìn)行健康宣教。

1.2.1 健康教育手冊(cè): 根據(jù)HD患者的需要，健康教育手冊(cè)內(nèi)容全面，包括飲食、運(yùn)動(dòng)、血管通路的維護(hù)、異常情況的發(fā)現(xiàn)、處置等，圖文并茂、通俗易懂，為滿足視力不佳的患者閱讀，字體為3號(hào)以上，對(duì)飲食、營(yíng)養(yǎng)進(jìn)行量化，如用控鹽勺量化患者每日食鹽量，每日肉類食物以患者自己手掌大小。使用可視化教育工具，如色彩鮮明的“紅“黃”“綠”食物卡片，紅色卡片中食物禁止患者食用，黃色類食物為限制食用，綠色卡片中的食物患者可食用。科室還定做了形象逼真的食物模具，可視化的、形象的教育工具可提高教育的有效性[4]。

1.2.2 小喇叭講解: 由于大部分血液透析患者伴有視力障礙，看文字資料有一定的困難，且血液透析時(shí)間長(zhǎng)達(dá)4 h左右，臥床時(shí)間長(zhǎng)，因此在透析區(qū)內(nèi)用小喇叭進(jìn)行健康宣教獲得患者贊同。小喇叭以健康宣教內(nèi)容為主，還可以接受患者建議，播放一些輕松愉悅的音樂，在透析期間讓患者接受健康教育的同時(shí)放松身心，增加舒適感。

1.2.3 建立微信咨詢?nèi)? 微信是一個(gè)開放包容的平臺(tái)，利用微信進(jìn)行健康宣教可以有效突破空間、時(shí)間、人力等限制，為更多的患者服務(wù)[5]。微信群中有患者及家屬、醫(yī)生、護(hù)士，鼓勵(lì)患者有問題就提問，可24 h隨時(shí)咨詢，醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者提出的問題及時(shí)反饋或答復(fù)。護(hù)士長(zhǎng)將患者分派給責(zé)任護(hù)士具體負(fù)責(zé)，有利于護(hù)士更了解自己負(fù)責(zé)患者的情況，健康指導(dǎo)針對(duì)性更強(qiáng); 患者有自己負(fù)責(zé)的醫(yī)生和護(hù)士也增加了歸屬感，有利于醫(yī)患關(guān)系的和諧。

1.2.4 延續(xù)服務(wù): HD患者要控制水、鈉攝入，控制透析間期體質(zhì)量的增長(zhǎng)，保持血壓平穩(wěn)，減少心腦血管并發(fā)癥的發(fā)生。有研究[7]證明，加強(qiáng)患者健康指導(dǎo)將有助于預(yù)防血液透析高血壓的發(fā)生。由于HD患者每周來(lái)院3次，透析結(jié)束在家期間缺乏醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)。若不能控制飲食，導(dǎo)致患者透析間期體質(zhì)量增加值控制不佳，可導(dǎo)致各種并發(fā)癥和治療失敗，進(jìn)而影響患者的長(zhǎng)期生存率[6]。指導(dǎo)患者采取準(zhǔn)確有效的措施，做好內(nèi)瘺的居家護(hù)理，并告之患者出現(xiàn)意外的應(yīng)急處理，也是護(hù)理人員的重要任務(wù)[8]。多元化健康教育通過(guò)電話回訪、家庭訪視等延續(xù)服務(wù)，使患者在透析間期也能感受到醫(yī)護(hù)人員的關(guān)愛，通過(guò)了解患者在透析間期的遵醫(yī)行為，給予適時(shí)指導(dǎo)。通過(guò)與家屬的接觸，讓患者家屬認(rèn)識(shí)到在患者病情康復(fù)中所起的作用，共同參與對(duì)患者科學(xué)飲食和血管通路的維護(hù)等。家庭訪視還可通過(guò)實(shí)地觀察了解患者日常生活習(xí)慣，對(duì)其不良行為給予針對(duì)性、個(gè)性化的健康教育。鼓勵(lì)患者參與健康決策的制定，激發(fā)患者的內(nèi)在行為改變動(dòng)機(jī)，使患者從內(nèi)心配合血液透析治療，繼而提高患者的自我效能和透析間期體質(zhì)量增加值控制情況[9]。

1.2.5 交流座談: 科室成立“腎友會(huì)”，每月召開“腎友會(huì)”交流座談，先由醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行健康教育，可通過(guò)用照片、幻燈片、實(shí)際案例等讓患者感受遵醫(yī)行為好的患者的生活狀態(tài)，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。也可以讓患者了解因不良習(xí)慣造成的各種并發(fā)癥對(duì)其生活質(zhì)量的影響，增加患者體驗(yàn)感。還可讓自我管理能力強(qiáng)的患者現(xiàn)身說(shuō)法，以帶動(dòng)身邊的患友提高遵醫(yī)行為，以達(dá)到更好的效果。座談會(huì)上醫(yī)護(hù)人員虛心征求患者的意見和建議，進(jìn)一步完善健康教育方法。

1.2.6 心理支持: 由于HD患者病程長(zhǎng)，大多存在不同程度的消極情緒，少數(shù)患者自暴自棄，依從性差，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。因此應(yīng)關(guān)心患者有無(wú)心理問題和社會(huì)支持，請(qǐng)家屬配合醫(yī)護(hù)人員，給予心理支持。告知患者嚴(yán)格遵醫(yī)囑、按時(shí)透析治療、飲食控制可以長(zhǎng)期生存。消除患者心理障礙，增加患者的安全感、信任感，提高患者治療依從性[10]。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

① 不良事件發(fā)生率: 包括動(dòng)靜脈內(nèi)瘺瘺管功能異常(狹窄、堵塞)、導(dǎo)管感染(穿刺點(diǎn)局部紅、腫、熱、通，或者有膿液滲出)、內(nèi)瘺滲血。② 血液透析間期體質(zhì)量增長(zhǎng)合格率: 透析間期體質(zhì)量增長(zhǎng)率(IDWG%)=(本次透析前體質(zhì)量-前次透析后體質(zhì)量)/干體質(zhì)量×100%。 IDWG%正常值為2%～3%。透析間期體質(zhì)量增長(zhǎng)合格率=透析間期體質(zhì)量增長(zhǎng)合格例數(shù)/HD患者總例數(shù)×100%。③ 健康知識(shí)知曉率: 采用本院自制的健康教育問卷調(diào)查表了解患者飲食、用藥、內(nèi)瘺日常維護(hù)內(nèi)容、常見問題的發(fā)現(xiàn)、處置等健康知識(shí)掌握程度，評(píng)分為百分制，評(píng)分越高表示知曉率越高。④ 患者滿意度: 每月發(fā)放調(diào)查表，在相應(yīng)欄目打“√”, 分為滿意、一般、不滿意。護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)發(fā)放和統(tǒng)計(jì)，問卷調(diào)查采用無(wú)記名方式，無(wú)法獨(dú)立填寫的患者可請(qǐng)家屬協(xié)助填寫。滿意度=滿意例數(shù)/HD患者總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

觀察組瘺管堵塞、導(dǎo)管相關(guān)感染、內(nèi)瘺滲血等不良事件發(fā)生率顯著低于對(duì)照組(P<0.05), 見表1。觀察組患者透析間期體質(zhì)量增長(zhǎng)合格率、健康知識(shí)知曉率和滿意度均顯著高于對(duì)照組(P<0.05), 見表2。

表1 2組患者不良事件發(fā)生率比較[n(%)]

與對(duì)照組比較, *P<0.05。

表2 2組患者體質(zhì)量增長(zhǎng)合格率、健康知識(shí)知曉率和滿意度比較 %

與對(duì)照組比較, *P<0.05。

3 討 論

隨著血液透析技術(shù)的提高和透析材料的日趨成熟，終末期腎病患者的生存率得到明顯提高，但患者重視程度不足、健康知識(shí)缺乏、不良飲食習(xí)慣以及自我管理能力不足等問題嚴(yán)重影響透析效果[11]。研究[12]顯示，有效的健康教育能顯著改善血液透析患者的知識(shí)掌握程度，提高患者透析間期體質(zhì)量控制水平，降低并發(fā)癥的發(fā)生率。多元化健康教育形式是指由傳統(tǒng)的單一口頭宣教轉(zhuǎn)變?yōu)闈M足患者需要，給予形式多樣的健康教育的方式，其優(yōu)勢(shì)如下。

3.1 多元化健康教育形式能降低血管通路不良事件的發(fā)生率

血管通路被稱為血液透析患者的“生命線”，其功能直接影響患者的透析充分性和生活質(zhì)量[13]。告知患者維護(hù)好血管通路的重要性，動(dòng)員患者共同參與維護(hù)，指導(dǎo)患者掌握并做到每天檢查內(nèi)瘺震顫情況，告知患者透析后正確的按壓方式和按壓時(shí)間。避免在內(nèi)瘺側(cè)肢體靜脈輸液、采血、測(cè)血壓、身體壓迫或提重物，患者能識(shí)別內(nèi)瘺血腫、感染、瘺管聲音減弱或消失，及時(shí)報(bào)告醫(yī)護(hù)人員，在血腫形成24 h內(nèi)行冷敷。透析結(jié)束后使用無(wú)菌紗布加壓包扎止血，壓迫力道以觸及血管震顫為宜[14]。拔針?biāo)查g按壓力度要大，持續(xù)5～15 s后逐漸減輕按壓力度，至不出血為止。本研究中，觀察組患者血管通路不良事件的發(fā)生率顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。

3.2 多元化健康教育形式能改善患者遵醫(yī)行為

通過(guò)多元化健康教育，特別是電話回訪和家庭訪視等延續(xù)服務(wù)，結(jié)合患者具體情況，給予針對(duì)性健康指導(dǎo)，有效提高患者的健康意識(shí)[15-17]。本研究表明，觀察組HD患者透析間期體質(zhì)量增長(zhǎng)合格率顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。

3.3 多元化健康教育形式能提高患者健康知識(shí)掌握水平

研究[18-20]認(rèn)為，自我護(hù)理能力水平越高的患者，其疾病管理能力及對(duì)身心的調(diào)節(jié)能力更強(qiáng)。有效的自我護(hù)理需要有正確的相關(guān)知識(shí)的指導(dǎo)[21-22], 如科學(xué)的飲食、正確的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺維護(hù)方法等，在患者漫長(zhǎng)的血液透析過(guò)程中，個(gè)人自我護(hù)理能力直接影響其治療效果和生活質(zhì)量?；颊咧挥性谡莆樟私】抵R(shí)的基礎(chǔ)上，充分認(rèn)識(shí)到遵醫(yī)行為的重要性，才能主動(dòng)積極配合治療護(hù)理。多元化健康宣教的實(shí)施，有效提高了患者健康知識(shí)知曉率，觀察組健康知識(shí)知曉率顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。

3.4 多元化健康教育形式能提高患者滿意度

傳統(tǒng)的健康教育為單一的口頭說(shuō)教式，為增加患者記憶常反復(fù)提醒，導(dǎo)致患者產(chǎn)生厭煩情緒。多元化健康教育形式多樣，滿足了患者個(gè)性化需要，為患者提供方便，在不增加患者負(fù)擔(dān)的前提下，更利于患者輕松靈活掌握健康宣教內(nèi)容，提升患者自我護(hù)理能力，促進(jìn)疾病康復(fù)，從而提高患者滿意度。本研究觀察組患者滿意度顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。

綜上所述，多元化健康教育可提高患者健康知識(shí)水平，有效降低血管通路不良事件的發(fā)生率，減輕患者痛苦，延長(zhǎng)患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的使用壽命，改善患者生活質(zhì)量，提高患者滿意度。