賀曉莉, 劉小莉

(1. 陜西省商洛市婦幼保健院 婦產(chǎn)科, 陜西 商洛, 726000;2. 陜西省甘泉縣人民醫(yī)院 外科, 陜西 甘泉, 716100)

隨著人們生活水平的提高和飲食結(jié)構(gòu)的改變，育齡期肥胖產(chǎn)婦在婦產(chǎn)科中愈發(fā)常見，其臨床護理引起產(chǎn)科的高度關(guān)注。目前，肥胖產(chǎn)婦多采用腹部縱切口的剖宮產(chǎn)分娩方式，具有手術(shù)操作方便、術(shù)中出血量少等優(yōu)點，而且能夠有效減少對切口部位血管神經(jīng)的損傷并減輕腹壁瘢痕程度。但肥胖產(chǎn)婦腹部脂肪堆積可增加切口張力，不利于產(chǎn)后切口愈合，從而增加切口感染、裂開和脂肪液化等并發(fā)癥風險，不僅影響產(chǎn)婦身心健康，延長住院時間和增加經(jīng)濟負擔，而且不利于產(chǎn)婦角色轉(zhuǎn)變，對新生兒喂養(yǎng)和產(chǎn)后恢復均有不利影響[1-2]。目前，專門針對肥胖產(chǎn)婦切口愈合的護理研究較少，常規(guī)護理對肥胖所致的切口愈合延遲等重視不夠，因此促進切口愈合既是接受腹部縱切口剖宮產(chǎn)術(shù)肥胖產(chǎn)婦的護理重點，也是產(chǎn)科護理亟需優(yōu)化的難點[3]。本研究結(jié)合本院婦產(chǎn)科護理實際情況，運用品管圈(QCC)護理模式取得積極效果，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2017年6月—2018年6月符合納入和排除標準的100例肥胖產(chǎn)婦，采用隨機數(shù)表法分為對照組和觀察組，各50例。對照組產(chǎn)婦年齡21～35歲，平均(27.58±3.71)歲; 孕周37～41周，平均孕周(39.21±1.58)周; 體質(zhì)量指數(shù)(BMI) 27.21～38.25 kg/m2, 平均(32.91±2.74) kg/m2; 腹部脂肪層厚度3.12～4.01 cm, 平均(3.54±0.36) cm。觀察組產(chǎn)婦年齡23～34歲，平均年齡(27.60±3.59)歲; 孕周37～41周，平均(39.20±1.57)周; BMI 27.18～38.34 kg/m2, 平均(32.95±2.78) kg/m2; 腹部脂肪層厚度3.09～4.03 cm, 平均(3.56±0.41) cm。2組肥胖產(chǎn)婦上述基線資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。肥胖產(chǎn)婦尚缺乏統(tǒng)一標準，本研究以分娩時BMI≥27 kg/m2且腹部脂肪層厚度>3 cm定義為肥胖產(chǎn)婦。納入標準：產(chǎn)婦年齡20～35歲；足月妊娠；接受腹部縱切口剖宮產(chǎn)術(shù)分娩；產(chǎn)婦及家屬對本研究知情同意。排除標準：下腹部手術(shù)史、妊娠綜合征、低蛋白血癥、糖尿病、免疫功能缺陷、全身感染性疾病或精神意識障礙者。

1.2 方法

對照組產(chǎn)后給予常規(guī)護理，內(nèi)容包括: 囑咐產(chǎn)婦術(shù)后6 h內(nèi)禁飲禁食, 6 h后進食清淡流質(zhì)飲食，產(chǎn)后3 d內(nèi)每間隔3～4 h監(jiān)測血壓、脈搏、體溫和呼吸頻率等生命體征，住院期間放松心情，給予心理輔導以減輕產(chǎn)后焦慮抑郁等負性情緒。對滯產(chǎn)或羊水污染切口產(chǎn)婦使用預(yù)防性抗感染藥物，囑咐產(chǎn)婦陪護家屬做好產(chǎn)婦切口衛(wèi)生，避免汗液或惡露排出污染切口，口頭鼓勵產(chǎn)婦多下床活動等。觀察組在對照組常規(guī)護理基礎(chǔ)上開展QCC活動實施護理干預(yù)，方法如下。① 成立QCC小組。選取婦產(chǎn)科6名具有≥3年經(jīng)驗的護理人員組成QCC小組，由護士長擔任QCC小組組長。② 確定QCC主題。小組成員集思廣益，針對接受腹部縱切口剖宮產(chǎn)術(shù)肥胖產(chǎn)婦的產(chǎn)后護理經(jīng)驗，提出需要重視的問題或者護理心得體會，將搜集的問題一一列出并整理護理重點，經(jīng)過組員嚴謹討論最終確定“促進此類產(chǎn)婦產(chǎn)后恢復、減少切口延遲愈合”的QCC主題。③ 圍繞確定的QCC主題制定護理對策。QCC小組分析肥胖產(chǎn)婦產(chǎn)后恢復相對較差的原因，并制定相應(yīng)的護理對策。④ 明確職責分工。QCC組員集中學習本次QCC主題和護理流程，熟練掌握QCC每一步環(huán)節(jié)的內(nèi)容和注意事項，每位組員明確職責和分工，嚴格落實QCC主題內(nèi)容。⑤ QCC護理實施內(nèi)容。待產(chǎn)后意識清醒后，指導產(chǎn)婦進行循序漸進功能鍛煉，抬高床頭15～20 °, 護理人員根據(jù)產(chǎn)婦更換舒適體位需要幫助進行翻身活動。產(chǎn)后6～12 h內(nèi)指導產(chǎn)婦進行抬臀、提肛和屈腿運動, 2～3次/h, 3～5 min/次，產(chǎn)婦可根據(jù)耐受情況自主練習。產(chǎn)后16～24 h護理人員指導進行深呼吸運動和腹部按摩，產(chǎn)后24 h后評估產(chǎn)婦恢復情況。鼓勵產(chǎn)婦早日下床進行床邊活動，由QCC組員和產(chǎn)婦家屬共同陪同產(chǎn)婦下床活動，促進血液循環(huán)和腸胃蠕動。若產(chǎn)婦產(chǎn)后訓練中出現(xiàn)咳嗽或嘔吐，及時用手輕壓切口兩側(cè)，以免腹壓增高導致切口縫線斷裂。QCC護理期間組員積極提出意見，豐富QCC護理內(nèi)容，比如鼓勵產(chǎn)婦咀嚼口香糖、術(shù)后24 h切口照射時嚴格無菌操作并更換敷料、制定科學營養(yǎng)月子餐計劃、注意保暖和給予便秘護理等。

1.3 觀察指標

比較2組產(chǎn)婦首次肛門排氣時間、首次下床活動時間和住院時間，統(tǒng)計2組切口愈合延遲和相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況。一般剖宮產(chǎn)術(shù)后7 d即可出院，若出院時切口未完全愈合，視為切口愈合延遲。切口感染診斷標準: 表淺切口紅腫并疼痛，伴有膿性分泌物和發(fā)熱癥狀。切口脂肪液化診斷標準: 切口愈合不良，滲出液涂片鏡檢發(fā)現(xiàn)大量脂肪滴。

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結(jié) 果

2.1 2組產(chǎn)婦產(chǎn)后恢復情況比較

觀察組首次肛門排氣時間、首次排便時間和住院時間均顯著短于對照組(P<0.05)。 見表1。

2.2 2組產(chǎn)婦切口愈合延遲和并發(fā)癥情況比較

觀察組切口延遲愈合率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05); 觀察組無切口裂開患

表1 2組產(chǎn)婦產(chǎn)后恢復時間比較

與對照組比較, *P<0.05。

者，切口感染和脂肪液化各1例，切口并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組切口愈合延遲和相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

與對照組比較, *P<0.05。

3 討 論

剖宮產(chǎn)切口愈合不良也稱為剖宮產(chǎn)切口憩室(PCSD), 是剖宮產(chǎn)后常見的并發(fā)癥之一，但導致剖宮產(chǎn)術(shù)切口愈合不良的因素復雜多樣，增加了臨床護理難度，也造成了目前產(chǎn)科尚缺乏促進切口愈合的規(guī)范化護理流程。研究[4]報道指出，肥胖是導致產(chǎn)婦產(chǎn)后切口愈合不良的獨立危險因素，肥胖產(chǎn)婦產(chǎn)后的切口愈合問題需引起重視。肥胖影響切口愈合的原因可能有以下幾個方面。① 脂肪組織部位血液供應(yīng)較差，產(chǎn)前可能誘發(fā)低蛋白血癥和貧血等并發(fā)癥，增加產(chǎn)后脂肪液化風險; ② 肥胖產(chǎn)婦相較正常BMI孕婦的手術(shù)耗時相對長，脂肪組織長時間暴露易發(fā)生脫水和分解，同時術(shù)中操作對脂肪組織的擠壓或破壞易引起切口處脂肪氧化分解和液化; ③ 肥胖產(chǎn)婦切口附近皮膚褶皺多，易形成無效腔，切口消毒清理不便，增加切口感染機會[5-6]。此外，中國自2016年全面實行二孩政策以來，加強圍生期生育保健、產(chǎn)科并發(fā)癥防治等是響應(yīng)二孩政策的必然需求[7]。因此探討促進肥胖產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)后切口愈合的護理研究具有一定的臨床意義和社會意義[8-10]。

QCC最早于1962年由日本石川馨所創(chuàng)，是某個組織或項目中由相同、相近或具有互補協(xié)同性質(zhì)的人組成的團隊，通過小組成員齊心合作、集思廣益，運用科學分析的方法制訂針對性活動程序，以解決工作場所或項目中存在的問題，達到提高解決問題的效率、降低成本的目的[9-10]。目前QCC模式已在醫(yī)療衛(wèi)生、企業(yè)單位管理、教學和工程項目管理等領(lǐng)域廣泛開展，取得積極干預(yù)效果。朱建華[11]等研究發(fā)現(xiàn), QCC活動不僅能降低產(chǎn)婦產(chǎn)后乳脹發(fā)生率，還能提高護士護理能力。本研究中運用QCC模式進行護理干預(yù)，以護士長為組長的QCC小組討論，將“促進產(chǎn)后康復和切口愈合、減少相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生”作為剖宮產(chǎn)肥胖產(chǎn)婦的護理主題，結(jié)合護理經(jīng)驗和學習所得總結(jié)切口愈合不良的常見原因，在監(jiān)測生命體征、心理輔導、飲食指導和預(yù)防性抗感染藥物等常規(guī)護理基礎(chǔ)上，針對性制定以早期功能鍛煉為重點的護理對策，小組成員了解QCC護理流程和職責分工后嚴格實施護理，通過翻身活動、抬臀、提肛、屈腿、腹部按摩、鼓勵早期下床活動等方法，減輕切口疼痛和改善切口局部血流循環(huán)，對于促進切口愈合和早日下床活動，減輕嘔吐、咳嗽，提高產(chǎn)婦自護能力具有積極的影響[12-13]。本研究顯示，觀察組首次肛門排氣時間、下床活動時間和住院時間均顯著短于對照組，切口愈合延遲和相關(guān)并發(fā)癥率也顯著低于對照組，與文獻報道[14-15]結(jié)論有相似之處，充分體現(xiàn)了QCC模式對肥胖產(chǎn)婦切口愈合的促進作用。

本研究也存在不足之處: ① 研究準備倉促，納入樣本量偏少; ② 肥胖產(chǎn)婦切口愈合的影響因素復雜多樣，如合并基礎(chǔ)疾病、陰道炎宮頸炎史、手術(shù)時間差異、產(chǎn)后縫合方法差異、腰臀比差異等因素均難以排除，對研究結(jié)果可能造成一定偏倚，后續(xù)研究中需進一步規(guī)范。