何生奇 蘆殿榮 高音 林南星 席榕 朱世杰 王芳 周磊 馬銀杰 王寧軍

摘要：目的? 觀察升降散預防阿片類藥物所致便秘、惡心嘔吐的臨床療效。方法? 采用隨機數(shù)字表法將初次服用阿片類藥物的惡性腫瘤患者66例分為試驗組和對照組各33例。2組均予阿片類鎮(zhèn)痛藥物。對照組予乳果糖口服液，15 mL/次，每日2次，口服;試驗組予升降散顆粒，每日1劑，每日2次，沖服。2組均連續(xù)治療2周。比較2組自擬排便評分、便秘患者生活質量（PAC-QOL）評分、惡心嘔吐程度、KPS評分，并檢測肝、腎功能。結果? 與本組治療前比較，對照組治療后自擬排便總分明顯升高（P<0.01）;2組治療前后自擬排便各項評分差值比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;2組治療后比較，試驗組自擬排便各項評分、PAC-QOL評分明顯優(yōu)于對照組（P<0.05）。2組惡心嘔吐程度比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01），試驗組嘔吐癥狀明顯輕于對照組（P<0.01）。與本組治療前比較，試驗組KPS評分明顯升高（P<0.05）;2組KPS評分差值比較，試驗組明顯優(yōu)于對照組（P<0.05）。2組治療后肝、腎功能未見明顯異常。結論? 升降散預防阿片類藥物所致便秘、惡心嘔吐療效顯著，可減輕惡性腫瘤患者鎮(zhèn)痛藥不良反應，提高生活質量。

關鍵詞：升降散;癌痛;阿片類藥物;便秘;惡心嘔吐

中圖分類號：R273??? 文獻標識碼：A??? 文章編號：1005-5304（2019）10-0031-04

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2019.10.008????? 開放科學（資源服務）標識碼（OSID）：

Abstract： Objective To observe the clinical efficacy of Shengjiang Powder in preventing opioid-associated constipation-nausea and vomiting. Methods Totally 66 patients with malignant tumors who were orally administrated with opioid analgesics for the first time were divided into experimental group and control group according to random number table method， with 33 patients in each group. Both groups were given opioid analgesic drugs. The control group was given lactulose oral solution， 15 mL/time， twice a day， orally; the experimental group was given Shengjiang Powder， 1 dosage per day， twice a day， taken with water. Treatment for both groups lasted for 2 weeks. Defecation score， patients assessment of constipation quality of life （PAC-QOL） score， nausea and vomiting degree， and KPS scores in both groups were compared， and liver and kidney functions before and after medication were monitored. Results Compared with before treatment， the total scores of spontaneous defecation significantly increased in the control group （P<0.01）; There was statistical significance in the scores of spontaneous defecation scores between the two groups before and after treatment （P<0.05）; After treatment， the scores of spontaneous defecation and the PAC-QOL scores of the experimental group were significantly better than those of the control group （P<0.05）. There was statistical significance in the degree of nausea and vomiting between the two groups （P<0.01）. The vomiting symptoms in the experimental group were significantly lower than those in the control group （P<0.01）. Compared with before treatment， the KPS score of the experimental group significantly increased （P<0.05）; The difference of KPS scores in the experimental group was significantly better than that of the control group （P<0.05）. There was no obvious abnormality in liver and kidney functions after treatment in the two group. Conclusion Shengjiang Powder can prevent opioid-associated constipation-nausea and vomiting with obvious efficacy， alleviate the adverse reactions of opioid analgesics in patients with cancer and improve their life quality.

Keywords： Shengjiang Powder; cancer pain; opioid analgesics; constipation; nausea and vomiting

目前，以嗎啡為代表的阿片類藥物是治療癌痛的基礎藥物，具有不可替代性[1]。阿片類藥物的主要不良反應包括便秘、惡心、瘙癢、譫妄、運動和認知損傷、呼吸抑制等[2]，其中，便秘、惡心嘔吐是阿片類藥物最常見的不良反應，嚴重影響癌癥患者的生活質量[3]。阿片相關性便秘、惡心嘔吐不同于一般的藥物不良反應，早期合理預防可減少其發(fā)生率。阿片相關性便秘、惡心嘔吐屬功能性胃腸疾病，中醫(yī)病機是氣機升降失常[4]。升降散出自《傷寒溫疫條辨》，由僵蠶、蟬蛻、姜黃、大黃組成，可調整臟腑氣機，可用于治療功能性胃腸疾病[5]。本研究基于中醫(yī)學“治未病”思想，觀察排便情況評分、便秘患者生活質量（PAC-QOL）評分、惡心嘔吐程度、Karnofsky功能狀態(tài)（KPS）評分及肝腎功能等，評價預防性口服升降散對癌痛患者阿片相關性便秘、惡心嘔吐的影響。現(xiàn)報道如下。

1? 資料與方法

1.1? 病例分組

選擇中國中醫(yī)科學院望京醫(yī)院腫瘤科2017年1-12月住院患者66例。采用前瞻性、隨機平行對照的臨床研究設計方法，由不參與臨床試驗的研究人員通過SAS9.1.2統(tǒng)計軟件生成隨機數(shù)字，在每一個合格病例篩選完成后，研究者通過登錄隨機系統(tǒng)獲取隨機號，隨機數(shù)字表格由不參與臨床試驗的固定人員保管，研究者根據(jù)獲得編號對應的組別安排治療方案。試驗組和對照組各33例。

1.2? 診斷與納入標準

①經細胞學診斷、組織病理學診斷確診為惡性腫瘤;②疼痛數(shù)字評分法（NRS）評分≥7分的重度癌性疼痛，具備強阿片類鎮(zhèn)痛治療指征;③篩選前2周內未采用強阿片類藥物鎮(zhèn)痛治療;④KPS評分≥50分，預計生存期>3個月;⑤無智力及精神障礙，語言表達能力正常，對自身疼痛及一般狀況有判斷能力，且能合作評價疼痛及生活質量;⑥心、肝、腎功能無嚴重障礙;⑦患者對本研究知情，并簽署知情同意書。

1.3? 排除標準

①伴慢性便秘病史;②各種原因導致的腸梗阻;③長期服用瀉藥、止吐藥者;④入組前6周內有腹部手術者;⑤近1個月需進行放化療或神經阻斷治療者;⑥KPS評分≤30分的危重者;⑦不愿服用中藥者;⑧酒精過敏者。

1.4? 剔除與脫落標準

①未按醫(yī)囑服藥或自行停藥者;②嚴重違背臨床試驗方案，不宜繼續(xù)接受試驗者;③違反合并用藥規(guī)定者;④受試者未完成方案所規(guī)定治療周期視為脫落。

1.5? 治療方法

參照《癌癥疼痛診療規(guī)范（2011年版）》[6]進行全面、動態(tài)、量化癌痛評估，通過劑量滴定達到穩(wěn)態(tài)后，依據(jù)阿片類藥物間劑量換算公式確定具體劑量。2組患者均予鹽酸羥考酮緩釋片[萌蒂（中國）制藥有限公司，批號192152]，每次10～40 mg，每日2次，口服。同時建議患者增加水分攝入，提高活動量，食用富含纖維素的食物。

對照組在阿片類鎮(zhèn)痛藥物基礎上，予乳果糖溶液（荷蘭雅培，批號348905），15 mL/次，每日2次，口服。

試驗組在阿片類鎮(zhèn)痛藥物基礎上，予升降散顆粒（含僵蠶6 g、蟬蛻6 g、姜黃9 g、酒大黃9 g，四川新綠色藥業(yè)科技發(fā)展股份有限公司），每日1劑，每日2次，口服。

2組均連續(xù)治療2周。

1.6? 觀察指標

1.6.1? 自擬排便評分

于治療前后，參考羅馬Ⅲ便秘診斷標準[7]對便秘程度進行評分。①排便周期<1 d計0分，1～3 d計1分，4～6 d計2分，>6 d計3分;②排便費力程度：自然排便不費力計0分，用力方能排便計1分，努掙方能排便計2分，需額外幫助（手指摳挖、盆底按摩）計3分：③糞便性狀：依據(jù)Bristol大便分型[8]，Bristol 4～7型計0分，Bristol 3型計1分，Bristol 2型計2分，Bristol 1型計3分;④排便不盡感：無不適不痛苦0分，稍不適不痛苦計1分，不適且痛苦計2分，很不適且很痛苦計3分;⑤排便時間：1～10 min計0分，11～20 min計1分，20～30 min計2分，>30 min計3分。以上5項評分相加，總分0分為無便秘，1～5分為輕度便秘，6～10分為中度便秘，11～15分為重度便秘。

1.6.2? 便秘患者生活質量評分

PAC-QOL評分[9]反映過去2周內便秘對患者日常生活的影響，共28個條目，每個條目按照很滿意至很不滿意分為5個等級，分別計0、1、2、3、4分，最高分112分。分數(shù)越高，表明生活質量越差。于治療后進行評價。

1.6.3? 惡心嘔吐評估量化標準

參照《中國常見惡性腫瘤診治規(guī)范》[10]中急性和亞急性藥物毒副反應的表現(xiàn)和分度標準分為4度。0度：無惡心嘔吐;Ⅰ度：惡心，無嘔吐;Ⅱ度：暫時性嘔吐;Ⅲ度：嘔吐，影響進食需治療;Ⅳ度：難以控制的嘔吐。

1.6.4? Karnofsky功能狀態(tài)評分

治療前后觀察2組KPS評分。

1.6.5? 安全性評價

治療前后檢測2組患者的肝、腎功能。

1.7? 統(tǒng)計學方法

采用SPSS23.0統(tǒng)計軟件進行分析。計量資料以

—x±s表示，采用t檢驗、配對t檢驗、秩和檢驗、配對秩和檢驗;計數(shù)資料采用卡方檢驗、Fisher精確檢驗;等級資料采用非參數(shù)檢驗。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2? 結果

2.1? 2組一般資料比較

研究過程中對照組剔除1例（患者未進行治療）。試驗組33例，其中男18例，女15例;對照組32例，其中男15例，女17例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

2.2? 2組治療前后自擬排便評分比較

與本組治療前比較，對照組治療后自擬排便總分明顯升高（P<0.01）;2組治療前后排便周期、排便費力程度、糞便性狀、排便不盡感、排便時間評分差值比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;2組治療后比較，試驗組上述各項評分明顯優(yōu)于對照組（P<0.05）。見表2。

2.3? 2組便秘患者治療后生活質量評分比較

試驗治療后PAC-QOL評分為（27.97±4.80）分，對照組為（37.82±4.69）分，2組比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

2.4? 2組惡心嘔吐情況比較

2組惡心嘔吐程度比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01），試驗組嘔吐癥狀明顯輕于對照組（P<0.01）。見表3。

2.5? 2組治療前后Karnofsky功能狀態(tài)評分比較

與本組治療前比較，試驗組KPS評分明顯升高，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;2組KPS評分差值比較，試驗組明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表4。

2.6? 2組安全性評價

2組治療后肝、腎功能未見明顯異常。

3? 討論

目前，阿片類藥物是治療癌痛的主要臨床用藥[11]。阿片類藥物在鎮(zhèn)痛的同時，可提高胃腸平滑肌張力，胃腸蠕動減弱，消化液分泌減少，食物推進受阻，引起便秘、惡心、嘔吐等消化道系列癥狀[12]。隆清娥等[13]通過對972例阿片類藥物不良反應回顧性研究發(fā)現(xiàn)，惡心、嘔吐、便秘、食欲減退、呃逆及腸梗阻等胃腸系統(tǒng)損害是阿片類藥物的主要臨床表現(xiàn)，總發(fā)生率為38.96%。

阿片類藥物引起的胃腸運動障礙屬中醫(yī)學“惡心”“嘔吐”“便秘”“腹脹”等范疇。阿片藥物源自罌粟殼，其味酸澀，性溫，長期使用會造成機體燥熱內郁，中焦臟腑氣機升降失常，尤其是影響脾升胃降功能，清陽不升，濁陰不降，胃腸功能紊亂，出現(xiàn)便秘、惡心嘔吐等癥狀。升降散中僵蠶為君，可清熱解郁、升陽散火;蟬蛻為臣，宣散燥熱;姜黃有行氣活血開郁之效;大黃可清熱瀉火、降氣通腑。四藥合用，脾氣得升，胃氣得降，臟腑之氣通達順暢。

阿片類藥物是治療癌性疼痛的主要手段，但存在不良反應。中醫(yī)藥在改善阿片類藥物不良反應方面療效顯著，不僅能改善患者便秘、惡心、嘔吐、腹脹等癥狀，還可改善焦慮、抑郁等主觀癥狀，預防使用可顯著改善癥狀，提高患者生存質量，體現(xiàn)了中醫(yī)治未病的理念[14]。本研究表明，2組治療前后排便周期、排便費力程度、糞便性狀、排便不盡感、排便時間評分差值比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），試驗組明顯優(yōu)于對照組;2組PAC-QOL評分比較，試驗組優(yōu)于對照組（P<0.05）;試驗組惡心嘔吐程度明顯少于對照組（P<0.01）;2組KPS評分比較，試驗組評分改善明顯優(yōu)于對照組（P<0.05）。此外，試驗組觀察期間患者肝腎功能指標均正常，表明該方安全性良好。

綜上所述，預防性口服中藥升降散能夠減少阿片類藥物便秘、惡心嘔吐的發(fā)生率，能減輕癌癥患者因鎮(zhèn)痛治療帶來的痛苦，提高癌痛患者生活質量。

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（收稿日期：2019-01-04）

（修回日期：2019-06-23;編輯：季巍巍）