陳春望 丁浩

經(jīng)皮冠脈介入術(shù)(percutaneous coronary intervention,PCI)是治療急性前壁心肌梗死的有效手段,可恢復(fù)罪犯血管血流,縮小梗死面積,降低病死率,但該術(shù)式可導(dǎo)致血栓滑落、末端微循環(huán)栓塞,出現(xiàn)慢血流或無復(fù)流現(xiàn)象,在重度血栓負(fù)荷病變患者中尤為明顯[1]。 無復(fù)流會加重心肌缺血,擴(kuò)大梗死面積,改變心臟血流動力學(xué),降低心功能,誘發(fā)一系列不良心臟事件。 替羅非班屬于血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa 受體拮抗劑,可通過抗血小板作用減輕血栓負(fù)荷,抑制遠(yuǎn)端微循環(huán)栓塞,重建冠狀動脈血流灌注,恢復(fù)缺血心肌血流。 硝普鈉對阻力及容量血管均具有擴(kuò)張作用,對改善心肌灌注、增加冠狀動脈血流具有積極意義[2]。 本研究將替羅非班與硝普鈉聯(lián)合用于接受PCI 治療的重度血栓負(fù)荷的急性前壁心肌梗死患者,探討其治療效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2016年1月至2018年1月于宿遷市人民醫(yī)院接受PCI 治療的86 例重度血栓負(fù)荷的急性前壁心肌梗死患者,采用隨機(jī)數(shù)表法分為對照組和觀察組,每組43 例。 對照組男25 例,女18 例;年齡46～79 歲,平均(60.37±5.69)歲;15 例合并糖尿病,16 例合并高血壓;心功能Killip 分級:12 例Ⅰ級,31例Ⅱ～Ⅲ級。 觀察組男23 例,女20 例;年齡45 ～78歲,平均(59.55±6.14)歲;14 例合并糖尿病,18 例合并高血壓;心功能Killip 分級:15 例Ⅰ級,28 例Ⅱ～Ⅲ級。 兩組患者一般資料(性別、年齡、合并疾病、心功能Killip 分級)相比,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P＞0.05)。 本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)

(1)納入標(biāo)準(zhǔn):冠狀動脈造影證實為前降支閉塞;發(fā)病至入院時間≤12 h,相鄰導(dǎo)聯(lián)心電圖ST 段抬高及動態(tài)演變;心肌酶學(xué)標(biāo)志物＞正常參考值上限2 倍;患者與家屬知曉本研究并簽署知情同意書。(2)排除標(biāo)準(zhǔn):出血傾向者;存在手術(shù)禁忌證者;凝血功能障礙者;血壓≥180/110 mmHg;對本研究藥物不耐受者;重要臟器功能不全者。

1.3 治療方法

冠狀動脈造影前,所有患者口服180 mg 替格瑞洛(或600 mg 氯吡格雷)、300 mg 阿司匹林,經(jīng)動脈鞘管注射3000 U 肝素。 導(dǎo)絲通過病變部位后,在球囊擴(kuò)張之前抽吸血栓,抽吸完畢后取出導(dǎo)管,采用肝素鹽水反復(fù)沖洗后進(jìn)行2 次血栓抽吸,重復(fù)2 ～4 次上述操作后,由抽吸導(dǎo)管向冠脈病變部位注射藥物。對照組注射25 μg/kg 替羅非班(魯南貝特制藥有限公司,國藥準(zhǔn)字H20173030),觀察組注射25 μg/kg替羅非班+200 μg 硝普鈉(廣東眾生藥業(yè)股份有限公司,國藥準(zhǔn)字H20093909)。 2 min 后進(jìn)行冠狀動脈造影,了解冠狀動脈血流速度,追加肝素,完成PCI。 PCI 術(shù)后,患者靜脈滴注0. 15 μg/kg 替羅非班48 h,口服100 mg 阿司匹林,1 次/d,口服90 mg替格瑞洛,2 次/d(或75 mg 氯吡格雷,1 次/d),至少維持1 a,同時給予患者血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、他汀類藥物及β 受體阻滯劑等。

1.4 觀察指標(biāo)

(1)兩組心肌梗死溶栓治療(thrombolysis in myocardial infarction,TIMI)血流分級、TIMI 心肌灌注(TIMI myocardial perfusion,TMP)分級。 (2)術(shù)后7 d、1 個月、3 個月兩組左室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction,LVEF)、左心室收縮末期內(nèi)徑(left ventricular end systolic diameter,LVESD)、左心室舒張末期內(nèi)徑(left ventricular end diastolic diameter,LVEDD)。 (3)兩組不良心臟事件發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù),計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗,計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,采用t檢驗,P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 TIMI 血流分級及TMP 分級

觀察組TIMI 血流分級、TMP 分級3 級占比均高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0. 05)。 見表1。

表1 兩組TIMI 血流分級及TMP 分級比較[n(%)]

2.2 LVEF、LVESD、LVEDD

術(shù)后7 d、1 個月、3 個月,觀察組LVEF 均高于對照組,LVESD、LVEDD 均低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P＜0.05)。 見表2。

表2 兩組LVEF、LVESD、LVEDD 比較(±s)

表2 兩組LVEF、LVESD、LVEDD 比較(±s)

注:與對照組同時間點比較,aP＜0.05

組別 例數(shù) LVEF(%) LVESD(mm) LVEDD(mm)對照組 43術(shù)后7 d 44.14±6.58 40.22±4.17 55.16±6.74術(shù)后1 個月 46.84±4.81 38.45±4.22 53.41±3.98術(shù)后3 個月 50.32±4.55 34.83±3.77 50.08±3.22觀察組 43術(shù)后7 d 48.64±7.05a 36.01±3.89a 50.04±7.39a術(shù)后1 個月 50.11±5.78a 32.24±3.76a 46.62±4.41a術(shù)后3 個月 53.94±6.52a 30.56±3.84a 44.52±2.41a

2.3 不良心臟事件

觀察組不良心臟事件總發(fā)生率較對照組低,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。 見表3。

表3 兩組不良心臟事件發(fā)生率比較(n,%)

3 討論

多數(shù)急性前壁心肌梗死患者PCI 治療后梗死相關(guān)動脈前向血流TIMI 分級可恢復(fù)3 級,但仍有部分患者心肌再灌注不良,難以達(dá)到真正意義上的心肌再灌注,可表現(xiàn)為反復(fù)出現(xiàn)不良心臟事件、心功能進(jìn)行性惡化、近遠(yuǎn)期預(yù)后不理想等[3],其機(jī)制尚未完全闡明,一般認(rèn)為與微循環(huán)障礙有關(guān),如微血管痙攣、微循環(huán)栓塞、微循環(huán)缺血再灌注損傷。

血小板在微循環(huán)栓塞早期形成過程中發(fā)揮著重要作用,因此,理論上采用血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa 受體拮抗劑能抑制微血栓形成,減輕其對微循環(huán)的破壞,提高心肌組織再灌注水平[4]。 美國心臟病學(xué)會基金會和美國心臟協(xié)會2013年ST 段抬高心肌梗死診斷指南建議,進(jìn)行急診PCI 時,可靜脈給予替羅非班、阿昔單抗等血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa 受體拮抗劑[5]。 相關(guān)研究顯示,冠狀動脈內(nèi)應(yīng)用硝普鈉可使75%無復(fù)流患者血流再灌注情況得到改善[6],這可能是由于硝普鈉能刺激血管平滑肌細(xì)胞內(nèi)鳥苷酸環(huán)化酶,提高可溶性環(huán)磷鳥苷水平,阻止鈣離子內(nèi)流,松弛血管平滑肌,擴(kuò)張血管,在無復(fù)流時發(fā)揮有益作用[7]。 閆登科[8]將硝普鈉與替羅非班聯(lián)合應(yīng)用于PCI 術(shù)后無復(fù)流的急性心肌梗死患者,結(jié)果顯示,聯(lián)合應(yīng)用后患者TIMI 血流分級、心功能指標(biāo)等均顯著改善。 本研究數(shù)據(jù)顯示,觀察組TIMI 血流分級、TMP 分級3 級占比均高于對照組(P＜0.05),與上述研究結(jié)果一致,提示經(jīng)抽吸導(dǎo)管向冠狀動脈內(nèi)病變處直接注射替羅非班和硝普鈉,有助于改善TMP分級和TIMI 血流分級。 與上述研究不同的是,本研究動態(tài)觀察了術(shù)后7 d、1 個月、3 個月患者心功能變化,結(jié)果顯示,術(shù)后7 d、1 個月、3 個月觀察組患者LVEF 均高于對照組,LVEDD、LVESD 均低于對照組(均P＜0.05),說明兩者聯(lián)合應(yīng)用具有協(xié)同作用,可增加罪犯血管局部血藥濃度,抑制罪犯血管內(nèi)血小板聚集,改善冠狀動脈微循環(huán),實現(xiàn)最佳心肌灌注,有利于逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu),改善心功能。 此外,本研究還發(fā)現(xiàn),觀察組不良心臟事件發(fā)生率低于對照組(P＜0.05),說明替羅非班與硝普鈉聯(lián)合應(yīng)用可降低不良心臟事件發(fā)生率。

綜上,在重度血栓負(fù)荷的急性前壁心肌梗死患者PCI 術(shù)中應(yīng)用硝普鈉,可有效改善術(shù)后血流灌注情況,提高心功能,減少不良心臟事件的發(fā)生。