邢怡橋 劉芳 李拓

視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞(branch retinal vein occlusion，BRVO)是繼糖尿病視網(wǎng)膜病變之后第二常見(jiàn)的視網(wǎng)膜血管疾病[1]，隨著疾病發(fā)展可以導(dǎo)致嚴(yán)重視力損害。根據(jù)視網(wǎng)膜毛細(xì)血管無(wú)灌注區(qū)的面積，可將其進(jìn)一步分為缺血型BRVO和非缺血型 BRVO[2]。在臨床實(shí)踐中，眼底熒光素血管造影(fundus fluorescein angiography，F(xiàn)FA)檢查已成為檢測(cè)和評(píng)估視網(wǎng)膜血管灌注狀態(tài)的金標(biāo)準(zhǔn)，并用于輔助判斷疾病預(yù)后及治療決策。但FFA僅能顯示視網(wǎng)膜的淺層血管，而較深層的血管卻未能顯示[3]。此外，F(xiàn)FA是一種侵入性檢查方法，會(huì)帶來(lái)一定的副作用[4]。光學(xué)相干斷層掃描血管成像(optical coherence tomography angiography，OCTA)是近年發(fā)展起來(lái)的一種新技術(shù)，可以無(wú)創(chuàng)地評(píng)估視網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜各層血流情況[5]，包括淺層毛細(xì)血管(superficial capillary plexus，SCP)、深層毛細(xì)血管(deep capillary plexus，DCP)、外層視網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜毛細(xì)血管，此外OCTA還可以更好地劃分黃斑中心凹無(wú)灌注區(qū)面積[6](foveal avascular zone，F(xiàn)AZ)，有利于評(píng)估FAZ的完整性。Suzuki等[7]和Samara等[8]對(duì)BRVO患眼行OCTA檢查發(fā)現(xiàn)，視網(wǎng)膜血管異常(如毛細(xì)血管擴(kuò)張癥、微動(dòng)脈瘤和無(wú)灌注區(qū))在DCP中比在SCP中發(fā)生更頻繁。因此，DCP和SCP的血流灌注狀態(tài)往往不同，深淺血流比(deep-superficial flow ratio，DSFR)可以更好地反映DCP與SCP的相對(duì)損傷。目前，比較并分析缺血型和非缺血型BRVO患者OCTA的研究還較少，本研究通過(guò)對(duì)BRVO患眼黃斑區(qū)進(jìn)行OCTA檢查，以期發(fā)現(xiàn)缺血與非缺血型BRVO各層血流密度、DSFR及FAZ面積的差異。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性病例對(duì)照研究。選取2017年3月至2019年3月在恩施州中心醫(yī)院眼科臨床首次確診為顳側(cè)BRVO患者45例(45眼)納入研究，其中男女=2718，平均年齡54.4歲，均為單眼發(fā)病。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡>18歲；(2)滿足BRVO的診斷標(biāo)準(zhǔn)[9](顳上或顳下分支)；(3)病變累及黃斑。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)低圖像質(zhì)量(掃描質(zhì)量<5/10或存在明顯偽影)；(2)嚴(yán)重白內(nèi)障等屈光間質(zhì)混濁影響眼底成像者；(3)有眼外傷病史者；(4)既往接受過(guò)眼內(nèi)藥物注射、視網(wǎng)膜激光光凝或眼科手術(shù)者；(5)其他眼科疾病(視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞、糖尿病視網(wǎng)膜病變等)。依據(jù)分支靜脈阻塞研究(branch vein occlusion study，BVOS)指南以在標(biāo)準(zhǔn)FFA檢查中視網(wǎng)膜毛細(xì)血管無(wú)灌注區(qū)≥5 DA[10](DA為無(wú)灌注面積等于1個(gè)視盤(pán)面積)定義為缺血型BRVO。依據(jù)患者FFA結(jié)果將患眼分為缺血組、非缺血組，各23例23眼、22例22眼。另選取與其年齡、性別相匹配的健康22人(22眼)為對(duì)照組。本研究遵循赫爾辛基宣言的原則，經(jīng)本院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 方法所有患眼均行最佳矯正視力(best corrected visual acuity，BCVA)、眼壓、裂隙燈、眼底彩色照相、FFA(德國(guó)，Heidelberg Retina Angiograph)和OCTA(美國(guó)RTVue-XR Avanti，Optovue，Inc，F(xiàn)remont，CA)檢查。所有檢查均由同一位操作熟練的檢查者完成。

OCTA對(duì)所有參與者均使用分頻幅去相干血管成像(split spectrum amplitude decorrelation angiography，SSADA)算法，以840 nm波長(zhǎng)、45 nm頻寬進(jìn)行每秒70 000次的A掃描以獲得OCTA圖像。并以黃斑中心凹為中心，選擇Angio Retina 3 mm×3 mm模式，得到分辨率為304像素×304像素的圖像，系統(tǒng)通過(guò)自帶軟件去除偽影、將血管區(qū)自動(dòng)生成4個(gè)層面的血流圖(分別為SCP、DCP、外層視網(wǎng)膜及脈絡(luò)膜毛細(xì)血管層[11])，并自動(dòng)識(shí)別淺層FAZ，測(cè)量其面積。SCP為內(nèi)界膜與內(nèi)叢狀層上方10 μm之間的血管區(qū)，DCP為內(nèi)叢狀層上方10 μm至外叢狀層以下10 μm之間的血管區(qū)。由于外層視網(wǎng)膜無(wú)血流，故本研究?jī)H納入SCP及DCP血流，采用掃描質(zhì)量最高的圖像進(jìn)行分析。特定區(qū)域的血流密度定義為大血管和微血管所占面積的百分比。利用Angiovue軟件自動(dòng)計(jì)算SCP和DCP血流密度，并以早期治療糖尿病視網(wǎng)膜病變研究(Early Treatment Diabetic Retinopathy Study，ETDRS)網(wǎng)格血流密度圖及3×3網(wǎng)格血管密度圖兩種格式輸出。系統(tǒng)自帶軟件自動(dòng)識(shí)別每個(gè)網(wǎng)格中的淺層及深層血流密度，其中最嚴(yán)重的無(wú)灌注區(qū)為在SCP和DCP中最低血流密度的網(wǎng)格。當(dāng)最低血流密度網(wǎng)格在SCP和DCP中不同時(shí)，則計(jì)算這兩個(gè)網(wǎng)格的平均血流密度，然后計(jì)算各區(qū)域的DSFR值。在ETDRS網(wǎng)格中評(píng)估了3 mm外環(huán)、旁中心凹、受累半側(cè)血流密度和相應(yīng)的DSFR；在3×3網(wǎng)格中評(píng)估最嚴(yán)重的無(wú)灌注區(qū)血流密度和DSFR。

2 結(jié)果

2.1 一般結(jié)果缺血組、非缺血組及對(duì)照組基本資料和臨床特征比較見(jiàn)表1，結(jié)果顯示：缺血組與非缺血組患者年齡、性別、發(fā)病時(shí)間、BCVA等方面比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05)。與對(duì)照組相比，缺血組和非缺血組除BCVA差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義外(P<0.05)，其他差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05)。缺血組、非缺血組及對(duì)照組兩兩間淺層FAZ面積差異也均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05)。

表1 三組基本資料及淺層FAZ面積比較

注：P1為缺血組和對(duì)照組比較；P2為非缺血組和對(duì)照組比較；P3為缺血組和非缺血組比較

2.2 三組各層血流密度和相應(yīng)的DSFR的比較與對(duì)照組相比，缺血組和非缺血組的SCP和DCP血流密度均明顯降低(均為P<0.05)，然而兩組間SCP和DCP血流密度均無(wú)明顯差異(均為P>0.05)。非缺血組與對(duì)照組DSFR無(wú)明顯差異，而缺血組最嚴(yán)重?zé)o灌注區(qū)DSFR較對(duì)照組和非缺血組均顯著降低(均為P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 三組各層黃斑血流密度、DSFR、淺層FAZ的比較

注：P1為缺血組、非缺血組與對(duì)照組比較；P2為缺血組和非缺血組比較

3 討論

OCTA利用SSADA算法，通過(guò)測(cè)量連續(xù)橫斷面B掃描反射的OCT信號(hào)振幅的差異來(lái)檢測(cè)血管腔內(nèi)的血液運(yùn)動(dòng)，從而產(chǎn)生高質(zhì)量的視網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜血管圖像[11]。目前，對(duì)BRVO引起缺血差異的確切機(jī)制尚不清楚。在本研究中，我們發(fā)現(xiàn)BRVO患者(包括缺血組和非缺血組)與對(duì)照組相比，SCP、DCP血流密度均顯著降低(均為P<0.05)。因此，OCTA能定量監(jiān)測(cè)BVRO患者黃斑區(qū)毛細(xì)血管的破壞情況，Seknazi等[12]發(fā)現(xiàn)，CRVO患者的DCP血流密度小于46%可能是形成視網(wǎng)膜無(wú)灌注區(qū)的臨界值，并建議使用這一臨界值作為CRVO患者FFA檢查的指標(biāo)。視網(wǎng)膜缺血是視網(wǎng)膜靜脈阻塞無(wú)灌注形式的主要并發(fā)癥[13]，據(jù)此我們推測(cè)DCP血流密度值與視網(wǎng)膜缺血嚴(yán)重程度關(guān)系密切。然而缺血組和非缺血組相比，各區(qū)域SCP、DCP血流密度差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05)。故單一分層評(píng)估視網(wǎng)膜血管的血流密度可能并不能很好地顯示BRVO患者間缺血程度的差異。DCP與SCP的血流比值，即DSFR值，在這兩組間最嚴(yán)重?zé)o灌注區(qū)差異明顯(P<0.05)。非缺血組與對(duì)照組DSFR無(wú)明顯差異(P>0.05)。但缺血組與對(duì)照組比較，最嚴(yán)重的非灌注區(qū)DSFR顯著降低(P<0.05)。同時(shí)，Yeung等[14]發(fā)現(xiàn)，DSFR是一種與BRVO黃斑水腫的治療反應(yīng)有關(guān)的新的生物標(biāo)志物，有利于患者隨訪及評(píng)估預(yù)后?；谏鲜鲅芯繄?bào)道，我們發(fā)現(xiàn)DSFR的穩(wěn)定對(duì)維持正常血流動(dòng)力學(xué)及黃斑功能較單一分析各層血流更為重要。由此我們推測(cè)，當(dāng)視網(wǎng)膜血管缺血達(dá)到一定程度后可能才會(huì)出現(xiàn)DSFR差異，這一想法還需要進(jìn)一步研究驗(yàn)證。同時(shí)，我們發(fā)現(xiàn)3 mm外環(huán)及旁中心凹區(qū)深層視網(wǎng)膜血流密度損失程度較淺層更重，這與以前的研究結(jié)果類(lèi)似[15]。Bonnin等[16]發(fā)現(xiàn)DCP是由渦狀毛細(xì)血管構(gòu)成，DCP渦沿黃斑區(qū)靜脈排列，并引流到淺層主靜脈。Martinet等[17]研究發(fā)現(xiàn)，在小鼠模型上也存在類(lèi)似情況，淺層大靜脈通過(guò)橫靜脈直接與深層毛細(xì)血管叢連接。因此，當(dāng)BRVO導(dǎo)致大靜脈血管內(nèi)壓力升高時(shí)，DCP內(nèi)靜水壓可能升高更高、更快，從而導(dǎo)致DCP和SCP存在受累差異；且SCP與視網(wǎng)膜小動(dòng)脈直接相連，具有較高的灌注壓力和供氧能力。因此，SCP、DCP間損傷差異具有一定的解剖學(xué)基礎(chǔ)及理論依據(jù)。

FAZ是視力最敏銳的區(qū)域，在組織學(xué)上由光感受器(視錐細(xì)胞)組成，且神經(jīng)元間傳遞呈單線連接。深淺層毛細(xì)血管叢在中心凹邊緣相互連接，從而形成一個(gè)特定的無(wú)血管區(qū)，即FAZ[18]。當(dāng)發(fā)生BRVO等缺血性改變時(shí)，毛細(xì)血管擴(kuò)張癥、微動(dòng)脈瘤和無(wú)灌注區(qū)等視網(wǎng)膜血管改變波及黃斑區(qū)就會(huì)導(dǎo)致FAZ形態(tài)和大小發(fā)生改變。Samara等[8]對(duì)BRVO患者研究發(fā)現(xiàn)，淺層FAZ面積無(wú)明顯擴(kuò)大，本研究中也發(fā)現(xiàn)缺血組、非缺血組及對(duì)照組兩兩間淺層FAZ面積均無(wú)明顯差異(均為P>0.05)。而眾多學(xué)者[19-20]對(duì)CRVO研究發(fā)現(xiàn)，淺層FAZ面積均顯著大于對(duì)照組，原因可能是BRVO患者中缺血程度小于CRVO，尚不能引起淺層FAZ面積更大改變，且本研究樣本量較少，需要更進(jìn)一步的大樣本研究。

本研究結(jié)果表明，OCTA可以在定量測(cè)量BRVO患眼黃斑血流密度方面發(fā)揮重要作用，將DSFR作為新的評(píng)價(jià)BRVO深淺層血流改變異常的生物標(biāo)志物，發(fā)現(xiàn)了缺血型和非缺血型BRVO在最嚴(yán)重?zé)o灌注區(qū)DSFR損傷的差異，提出當(dāng)BRVO視網(wǎng)膜血管缺血達(dá)到一定程度后才會(huì)出現(xiàn)DSFR差異這一假設(shè)。但本研究仍存在一些不足之處：(1)本研究為回顧性病例對(duì)照研究，樣本量較小；(2)OCTA存在投影偽影相應(yīng)的問(wèn)題，以及它無(wú)法檢測(cè)血流速度過(guò)低的情況；(3)傳統(tǒng)FFA檢查存在染料滲漏及未能很好地評(píng)估更遠(yuǎn)周邊視網(wǎng)膜灌注等問(wèn)題。目前對(duì)于比較缺血型和非缺血型BRVO的OCTA檢查研究還較少，還需要更深入的大樣本研究缺血差異的確切機(jī)制及如何將DSFR這一生物標(biāo)志物納入BRVO現(xiàn)有的治療評(píng)估中。