張燕 馮劼 魯銘 金翼 羅艷 江城

糖尿病性白內(nèi)障是糖尿病患者較為常見的一種并發(fā)癥，屬于代謝性白內(nèi)障，發(fā)病率高、進(jìn)展快，數(shù)天或數(shù)月即可完全混濁，嚴(yán)重影響患者日常生活[1]。此類患者的臨床手術(shù)治療難度較大，且常合并糖尿病性視網(wǎng)膜病變，白內(nèi)障手術(shù)后可能出現(xiàn)黃斑水腫等并發(fā)癥，加重原有視網(wǎng)膜疾病，對(duì)患者視功能造成損害[2]。近年來(lái)，抗血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(vascular endothelial growth factor,VEGF)藥物的廣泛應(yīng)用，對(duì)新生血管形成起到了良好的抑制作用，可有效控制糖尿病患者眼底疾病進(jìn)展，有效保存及恢復(fù)患者視功能[3]。為了更好地保存患者視功能，減少并發(fā)癥的發(fā)生，我們將抗VEGF藥物應(yīng)用于糖尿病性白內(nèi)障超聲乳化術(shù)中，取得了較好的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2015年7月至2017年5月于我院就診的糖尿病性白內(nèi)障患者74例(74眼)的臨床資料，其中男39例(39眼)，女35例(35眼)，年齡(56.92±7.53)歲，按治療方法不同分為兩組，治療組行白內(nèi)障超聲乳化摘出+人工晶狀體植入術(shù)，術(shù)中予以玻璃體內(nèi)注射康柏西普0.05 mL(2.5 mg)；對(duì)照組單純行白內(nèi)障超聲乳化摘出+人工晶狀體植入術(shù)。治療組共36例(36眼)，其中男17例(17眼)，女19例(19眼)，年齡(58.31±6.29)歲；對(duì)照組38例(38眼)，男22例(22眼)，女16例(16眼)，年齡(54.43±4.62)歲；兩組患者性別分布及年齡相比差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05)。兩組患者均簽署知情同意書。本研究通過(guò)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查。

1.2 患者入選標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)入選標(biāo)準(zhǔn)：既往有糖尿病史；經(jīng)裂隙燈檢查確診為糖尿病性白內(nèi)障；術(shù)前空腹血糖<8 mmol·L-1，餐后2 h血糖<13.3 mmol·L-1。排除標(biāo)準(zhǔn)：確診為增生型糖尿病視網(wǎng)膜病變；既往有原發(fā)性青光眼病史或青光眼家族史；既往有玻璃體內(nèi)注藥史或玻璃體手術(shù)史；合并視網(wǎng)膜血管性疾??；合并眼眶損傷或眼外肌損傷；合并顱腦損傷；全身情況較差，不能耐受手術(shù)；不能堅(jiān)持治療及隨訪。

1.3 治療方法

1.3.1 白內(nèi)障超聲乳化術(shù)所有患者均行白內(nèi)障超聲乳化摘出+人工晶狀體植入術(shù)。愛(ài)爾凱因行表面麻醉3次，于顳上方做2.5～3.0 mm透明角膜隧道切口，輔助切口位于2點(diǎn)鐘位，注入黏彈劑后連續(xù)環(huán)形撕囊，水分離后原位超聲乳化碎核，注吸器抽吸皮質(zhì)及碎核塊，植入折疊型人工晶狀體于囊袋內(nèi)。

1.3.2 玻璃體內(nèi)注射康柏西普治療組在完成白內(nèi)障超聲乳化摘出+人工晶狀體植入操作后，立即于睫狀體平坦部進(jìn)針行玻璃體內(nèi)注射康柏西普0.05 mL(2.5 mg；康弘公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字S20130012)，無(wú)菌棉簽按壓止血。指測(cè)眼壓高者，可于2點(diǎn)鐘位處側(cè)切口放出少許前房水。

1.4 觀察指標(biāo)術(shù)前及術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月均行最佳矯正視力(best corrected visual acuity，BCVA)、裂隙燈、OCT等檢查。BCVA用國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)視力表檢查。OCT檢查選取過(guò)黃斑中心小凹組織結(jié)構(gòu)清楚的圖像，利用OCT自帶軟件進(jìn)行分析和測(cè)量黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度(foveal retinal thickness，F(xiàn)RT)，術(shù)后所取的圖像均在同一掃描方向，所測(cè)的值均在同一圖像上，每個(gè)值重復(fù)測(cè)量3次取其平均值。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。兩組間各項(xiàng)指標(biāo)的變化用t檢驗(yàn)或方差分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)：α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組BCVA對(duì)比治療組與對(duì)照組患者術(shù)前及術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)BCVA情況見表1。兩組術(shù)后BCVA均較術(shù)前有不同程度提高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P<0.05)。治療組與對(duì)照組術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月BCVA相比差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05)，術(shù)后1周、1個(gè)月兩組BCVA相比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P<0.05)。

表1 治療組與對(duì)照組術(shù)前及術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)BCVA

注：與術(shù)前比較，*P<0.05

2.2 兩組FRT對(duì)比治療組與對(duì)照組患者術(shù)前及術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)FRT情況見表2。治療組術(shù)后1周、1個(gè)月FRT均較術(shù)前降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P<0.05)。對(duì)照組術(shù)后1周及1個(gè)月FRT均較術(shù)前增加，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P<0.05)。治療組與對(duì)照組術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月FRT相比差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05)，術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月兩組FRT相比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P<0.05)。典型圖片見圖1和圖2。

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況治療組有3眼(8.3%)出現(xiàn)結(jié)膜下出血，對(duì)照組無(wú)結(jié)膜下出血發(fā)生，兩組結(jié)膜下出血發(fā)生率相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療組有2眼(5.6%)出現(xiàn)眼壓升高，對(duì)照組僅有1眼(2.6%)出現(xiàn)眼壓升高，兩組高眼壓發(fā)生率相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組均未發(fā)現(xiàn)人工晶狀體移位、眼內(nèi)炎等并發(fā)癥的發(fā)生。

表2 治療組與對(duì)照組患者術(shù)前及術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)FRT

注：與術(shù)前比較，*P<0.05

圖1 對(duì)照組一女性58歲患者術(shù)前及術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)OCT圖。A：術(shù)前；B：術(shù)后1周；C：術(shù)后1個(gè)月；D：術(shù)后3個(gè)月；E：術(shù)后6個(gè)月

圖2 治療組一女性56歲患者術(shù)前及術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)OCT圖。A：術(shù)前；B：術(shù)后1周；C：術(shù)后1個(gè)月；D：術(shù)后3個(gè)月；E：術(shù)后6個(gè)月

3 討論

糖尿病性白內(nèi)障是一類重要的代謝性白內(nèi)障，在1型糖尿病、胰島素治療的2型以及非胰島素治療的2型糖尿病患者中，白內(nèi)障發(fā)生率分別為0.71%、1.78%、1.17%，且其發(fā)生率隨糖尿病病程延長(zhǎng)而增加[1，4-5]。大量實(shí)驗(yàn)研究表明，滲透壓學(xué)說(shuō)、蛋白質(zhì)糖基化學(xué)說(shuō)、氧化應(yīng)力學(xué)說(shuō)是糖尿病性白內(nèi)障可能的發(fā)病機(jī)制。在糖尿病性白內(nèi)障早期，醛糖還原酶抑制劑、糖基化抑制物、抗氧化劑、中草藥制劑等都具有一定治療價(jià)值。糖尿病性白內(nèi)障最常見的病理改變?yōu)榫铙w前、后囊膜下混濁，且晶狀體上皮細(xì)胞密度顯著低于其他類型白內(nèi)障，特別與后囊型白內(nèi)障的發(fā)生明顯相關(guān)。

隨糖尿病性白內(nèi)障病程進(jìn)展，患者視功能逐漸下降，藥物治療無(wú)效，多采用白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合人工晶狀體植入手術(shù)。該術(shù)式可有效保留患者的視力，但術(shù)后常出現(xiàn)黃斑水腫、視網(wǎng)膜出血或滲出等并發(fā)癥[2，4，6]。

2014年《我國(guó)糖尿病視網(wǎng)膜病變臨床診療指南》[6]中指出：對(duì)于糖尿病性白內(nèi)障術(shù)后出現(xiàn)的黃斑水腫，糖皮質(zhì)激素及非甾體類藥物有一定療效。VEGF是參與糖尿病性黃斑水腫病理生理過(guò)程的一個(gè)重要因子，它可以促進(jìn)血管通透性增加、細(xì)胞外基質(zhì)變性、血管內(nèi)皮細(xì)胞遷移和增殖，最終形成新生血管。國(guó)內(nèi)外大量研究亦證明，抗VEGF藥物在糖尿病性黃斑水腫的治療中優(yōu)于激光及糖皮質(zhì)激素，可以降低眼內(nèi)VEGF濃度，有效控制黃斑水腫的進(jìn)展，特別是對(duì)于早期糖尿病視網(wǎng)膜病變患者[3，5，7]。目前應(yīng)用于臨床的有四種抗VEGF制劑：貝伐單抗、雷珠單抗、阿柏西普、康柏西普。雷珠單抗為VEGF單克隆抗體片段，已用于治療老年性黃斑變性及糖尿病性黃斑水腫。程明智等[8]在白內(nèi)障超聲乳化治療糖尿病性白內(nèi)障術(shù)后予以玻璃體內(nèi)注射雷珠單抗，隨訪3個(gè)月，黃斑水腫的發(fā)生率明顯減少，患者術(shù)后視力較單純白內(nèi)障超聲乳化患者有明顯提高。但是患者常需要接受多次注射，故而有學(xué)者在白內(nèi)障超聲乳化術(shù)中予以玻璃體內(nèi)注射雷珠單抗以治療糖尿病性白內(nèi)障，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，該方法可有效減輕術(shù)后黃斑水腫的發(fā)生率，提高患者視力，減少注射次數(shù)，降低相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率[9]。

康柏西普是新一代VEGF受體融合蛋白，也是中國(guó)首個(gè)獲得世界衛(wèi)生組織國(guó)際通用名的擁有全自主知識(shí)產(chǎn)權(quán)的生物I類藥物[10-12]。與雷珠單抗相比，它具有多靶點(diǎn)、親和力強(qiáng)、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、給藥頻次少等優(yōu)點(diǎn)。它能完全穿透視網(wǎng)膜，競(jìng)爭(zhēng)性抑制VEGF-A、VEGF-B、胎盤生長(zhǎng)因子與受體結(jié)合，并阻止VEGF家族受體的激活，從而抑制血管內(nèi)皮細(xì)胞的增殖和血管生成。國(guó)內(nèi)外學(xué)者進(jìn)行了大量的多中心、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，各項(xiàng)研究均表明，康柏西普眼內(nèi)注射安全性好，感染發(fā)生率低，能有效減輕糖尿病性黃斑水腫，降低FRT，改善患者BCVA[10-12]。與雷珠單抗相比，康柏西普給藥頻次少，對(duì)于視力低于20/50的患者效果更好[10-11]。有學(xué)者在白內(nèi)障超聲乳化摘出術(shù)后予以玻璃體內(nèi)注射康柏西普治療糖尿病性白內(nèi)障，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，該方法可有效緩解癥狀，提高BCVA，降低黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度，且未增加不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[13]。該方法雖然有效，但患者需要兩次眼內(nèi)操作，增加了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)率。

本研究綜合國(guó)內(nèi)外學(xué)者的研究結(jié)果，采取隨機(jī)對(duì)照研究，在糖尿病性白內(nèi)障患者超聲乳化術(shù)中予以玻璃體內(nèi)注射康柏西普，結(jié)果顯示，治療組及對(duì)照組術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月BCVA均較術(shù)前有明顯提高(均為P<0.05)，治療組術(shù)后1周、1個(gè)月時(shí)的BCVA均優(yōu)于對(duì)照組(均為P<0.05)。這表明超聲乳化術(shù)中予以玻璃體內(nèi)注射康柏西普可有效且迅速提高糖尿病性白內(nèi)障患者的BCVA，這與國(guó)內(nèi)外報(bào)道結(jié)果相近[10-13]。治療組術(shù)后1周、1個(gè)月FRT均較對(duì)照組變薄，且差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P<0.05)；但治療組結(jié)膜下出血率略高于對(duì)照組(P<0.05)，兩組均無(wú)眼內(nèi)炎等并發(fā)癥的發(fā)生。這表明超聲乳化術(shù)中予以玻璃體內(nèi)注射康柏西普可有效降低糖尿病性白內(nèi)障患者術(shù)后黃斑水腫的發(fā)生率，該術(shù)式安全性好，但有少許并發(fā)癥發(fā)生。

綜上所述，白內(nèi)障超聲乳化術(shù)中予以玻璃體內(nèi)注射康柏西普是一種安全有效的治療方法。但該治療方法的遠(yuǎn)期療效仍需要大樣本長(zhǎng)時(shí)間的進(jìn)一步觀察。