鮑先議 王勇 楊一濤 孫明 彭婷婷

小梁切除術(shù)后并發(fā)性白內(nèi)障屬于難治性白內(nèi)障的一種，特別是閉角型青光眼行小梁切除術(shù)后并發(fā)的白內(nèi)障[1]。由于小梁切除術(shù)后并發(fā)白內(nèi)障時(shí)，患眼的前房較正常眼淺，懸韌帶松弛，前房穩(wěn)定性差，手術(shù)操作空間小，手術(shù)操作對(duì)眼內(nèi)組織的損害可能較大[2]，特別是對(duì)角膜內(nèi)皮的損害，嚴(yán)重者會(huì)導(dǎo)致角膜內(nèi)皮失代償。小梁切除術(shù)后并發(fā)性白內(nèi)障行超聲乳化手術(shù)，對(duì)手術(shù)醫(yī)師無(wú)疑是一大挑戰(zhàn)。飛秒激光輔助的白內(nèi)障摘出手術(shù)系統(tǒng)可以進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)的環(huán)形撕囊、預(yù)劈核操作，從而減少了前房操作和術(shù)中的超聲能量，顯著增加了手術(shù)的有效性及安全性[3]。但飛秒激光輔助的超聲乳化手術(shù)對(duì)小梁切除術(shù)后并發(fā)性白內(nèi)障患者的角膜內(nèi)皮及角膜形態(tài)的影響目前鮮有文獻(xiàn)報(bào)道，本研究即對(duì)此做一研究，為臨床應(yīng)用提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料前瞻性研究。選取2017年1月至12月我院收治的閉角型青光眼行小梁切除術(shù)后并發(fā)性白內(nèi)障的患者100例100眼，利用隨機(jī)數(shù)字表法將患眼分為2組，其中行飛秒激光輔助的超聲乳化手術(shù)者為試驗(yàn)組，行常規(guī)超聲乳化手術(shù)者為對(duì)照組，每組各50例50眼。試驗(yàn)組年齡64～79(72.3±3.9)歲，對(duì)照組年齡64～80(73.6±4.1) 歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除眼軸長(zhǎng)度>24 mm者，用藥后瞳孔直徑不能散大至5 mm者，術(shù)前眼壓大于21 mmHg(1 kPa=7.5 mmHg)者，合并角膜病、眼底疾病、高度近視、有青光眼手術(shù)以外的內(nèi)眼手術(shù)史或者眼內(nèi)炎癥病史者，同時(shí)排除瞼裂小不能放入負(fù)壓吸引環(huán)者。按Emery分類法對(duì)術(shù)前檢查的晶狀體核進(jìn)行分級(jí)。

1.2 檢查方法采用標(biāo)準(zhǔn)化的logMAR視力表記錄兩組患者術(shù)前最佳矯正視力(best corrected visual acuity，BCVA)及術(shù)后裸眼視力(uncorrected visual acuity，UCVA)。采用 TOPCON公司生產(chǎn)的非接觸式角膜內(nèi)皮顯微鏡(SP-2000P)分別于術(shù)前及術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月對(duì)患眼角膜內(nèi)皮中央?yún)^(qū)進(jìn)行活體照相，采用配套的計(jì)算機(jī)輔助細(xì)胞分析測(cè)量軟件IMAGEnet 2000對(duì)圖像進(jìn)行處理及分析，計(jì)算出角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度(endothelial cell density,ECD)。采用Oculus Pentacam HR眼前節(jié)分析儀分別于術(shù)前及術(shù)后1 d、1個(gè)月、3個(gè)月測(cè)量?jī)山M患眼的中央角膜厚度(central corneal thickness,CCT)和角膜體積(corneal volume,CV)。分別記錄兩組患者的核分級(jí)、手術(shù)時(shí)間、灌注液量、超聲時(shí)間、超聲能量、超聲累積釋放能量。

1.3 手術(shù)方法所有手術(shù)均由同一位臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的手術(shù)醫(yī)師完成。試驗(yàn)組進(jìn)行飛秒激光輔助的超聲乳化手術(shù)：飛秒激光系統(tǒng)為美國(guó)愛(ài)爾康公司的 LenSx，軟件版本2.3。常規(guī)消毒鋪巾，術(shù)眼表面麻醉，負(fù)壓吸引環(huán)固定眼球，飛秒激光囊膜切開(kāi)參數(shù)設(shè)置為：囊膜直徑5 mm，激光能量6 μJ，光斑間距5 μm，光斑層距4 μm，前囊膜切開(kāi)時(shí)往上切300 μm，往下切300 μm。飛秒激光前囊膜切開(kāi)后進(jìn)行預(yù)劈核，制作手術(shù)切口。主切口：采用顳上方2.2 mm透明角膜切口，輔助切口位于3點(diǎn)鐘位。開(kāi)口器打開(kāi)激光制作的主切口及輔助切口，前房注入黏彈劑后夾出撕下的前囊膜。再利用美國(guó)愛(ài)爾康Infiniti超聲乳化儀行2.2 mm同軸微切口超聲乳化吸出術(shù)。對(duì)照組行傳統(tǒng)超聲乳化手術(shù)：常規(guī)消毒鋪巾，術(shù)眼表面麻醉,避開(kāi)上方濾過(guò)泡作顳上方2.2 mm透明角膜切口，側(cè)方3點(diǎn)鐘位作角膜緣輔助切口,前房注入黏彈劑后連續(xù)環(huán)形撕囊，再利用美國(guó)愛(ài)爾康 Infiniti 超聲乳化儀行2.2 mm 同軸微切口超聲乳化白內(nèi)障吸出術(shù)。使用美國(guó)OZIL扭動(dòng)超聲手柄，采用攔截劈裂及改良技術(shù)作原位晶狀體超聲乳化吸出術(shù)，以注吸系統(tǒng)抽吸殘留晶狀體皮質(zhì)，植入后房型可折疊疏水性丙烯酸酯人工晶狀體(SN60WF)。

1.4 術(shù)后用藥及隨訪兩組患者術(shù)后1個(gè)月均使用妥布霉素地塞米松眼液滴眼，每天4次；術(shù)后2周均使用普拉洛芬眼液滴眼，每天4次。術(shù)后隨訪 1 a，記錄術(shù)后1 d、1個(gè)月UCVA，術(shù)后1 d、1個(gè)月、3個(gè)月ECD、CCT、CV，同時(shí)記錄術(shù)后并發(fā)癥情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量數(shù)據(jù)采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)：α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 一般情況所有患者手術(shù)均順利完成，手術(shù)效果良好。術(shù)后1 d，試驗(yàn)組12眼、對(duì)照組26眼出現(xiàn)不同程度角膜水腫；術(shù)后1個(gè)月，所有患者角膜水腫均基本消失。兩組術(shù)后1 d UCVA相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.025)，兩組術(shù)前BCVA和術(shù)后1個(gè)月UCVA相比差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05，見(jiàn)表1)。至隨訪期末，無(wú)1眼出現(xiàn)前房積血、后囊膜破裂、眼內(nèi)炎、角膜內(nèi)皮失代償?shù)炔l(fā)癥。

表1 兩組患者術(shù)前和術(shù)后視力的比較

2.2 兩組核分級(jí)及術(shù)中各項(xiàng)超聲參數(shù)的比較兩組患者間核分級(jí)、手術(shù)時(shí)間、灌注液量相比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05)。兩組患者間的超聲時(shí)間、超聲能量、超聲累積釋放能量相比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者核分級(jí)及術(shù)中各項(xiàng)超聲參數(shù)的比較

2.3 兩組不同時(shí)間點(diǎn)的ECD、CCT及CV的比較術(shù)前兩組ECD、CCT和CV相比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05)。術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月兩組間ECD相比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P<0.05)。術(shù)后1 d、1個(gè)月兩組間CCT、CV相比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P<0.05)。術(shù)后3個(gè)月兩組間CCT、CV相比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05)。術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月，兩組患者的ECD減少率相比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05)。術(shù)后1 d和1個(gè)月，兩組患者的CCT和CV增加率相比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P<0.05)。術(shù)后3個(gè)月，兩組患者的CCT和CV增加率相比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)ECD、CCT及CV

3 討論

閉角型青光眼行小梁切除術(shù)后并發(fā)性白內(nèi)障屬于難治性白內(nèi)障的一種[1]。青光眼會(huì)對(duì)角膜內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生影響。高眼壓能直接損傷角膜內(nèi)皮細(xì)胞的物理屏障功能，導(dǎo)致房水動(dòng)力學(xué)發(fā)生改變，水分進(jìn)入角膜基質(zhì)中引起角膜水腫。房水循環(huán)阻滯使房水處于低氧狀態(tài)影響了角膜內(nèi)皮細(xì)胞的代謝[4]。另外，青光眼手術(shù)中前房深度的變化以及術(shù)中絲裂霉素的使用也會(huì)損害角膜內(nèi)皮細(xì)胞。術(shù)后淺前房的發(fā)生也會(huì)導(dǎo)致角膜內(nèi)皮細(xì)胞的損害。最終導(dǎo)致角膜內(nèi)皮細(xì)胞生理功能下降并出現(xiàn)不可逆轉(zhuǎn)的損傷[5]。

超聲乳化手術(shù)目前已成為白內(nèi)障的主流術(shù)式之一[6-7]。小梁切除術(shù)后并發(fā)性白內(nèi)障患者進(jìn)行超聲乳化手術(shù)切實(shí)可行，是提高患者視覺(jué)質(zhì)量的有效方式。但閉角型青光眼行小梁切除術(shù)后并發(fā)性白內(nèi)障患者，由于長(zhǎng)期的高眼壓，即便是角膜內(nèi)皮細(xì)胞的數(shù)量尚在正常范圍之內(nèi)，其功能無(wú)疑也會(huì)受到一定程度的影響，使其對(duì)超聲能量的刺激更為敏感，更容易受到損傷，導(dǎo)致角膜水腫甚至角膜內(nèi)皮失代償?shù)炔l(fā)癥發(fā)生[8]。另外，由于前房空間相對(duì)狹窄，也使這類患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，更容易損傷角膜內(nèi)皮細(xì)胞，導(dǎo)致角膜水腫等并發(fā)癥發(fā)生[9]。

飛秒激光在白內(nèi)障手術(shù)領(lǐng)域中的應(yīng)用是眼科發(fā)展的一大里程碑[10]。飛秒激光的應(yīng)用增加了白內(nèi)障手術(shù)中切口及撕囊口的精準(zhǔn)性，使應(yīng)用高端晶狀體以達(dá)到最佳的視覺(jué)質(zhì)量成為可能。同時(shí)，飛秒激光獨(dú)特的預(yù)劈核技術(shù)，使超聲時(shí)只需運(yùn)用較小的超聲能量就可以將核劈開(kāi)，達(dá)到常規(guī)超聲乳化手術(shù)需運(yùn)用較大能量才能達(dá)到的效果[11]。

本研究發(fā)現(xiàn)，盡管兩組患者術(shù)前平均核分級(jí)沒(méi)有差別，但試驗(yàn)組超聲時(shí)間、超聲能量及超聲累積釋放能量都明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P<0.05)。表明飛秒激光輔助的超聲乳化手術(shù)能夠有效降低能量消耗，節(jié)約手術(shù)時(shí)間，從而起到了保護(hù)角膜內(nèi)皮細(xì)胞的目的。

角膜內(nèi)皮層正常的生理功能和完整的解剖結(jié)構(gòu)是維持角膜透明的關(guān)鍵[12]。超聲乳化手術(shù)不可避免地會(huì)對(duì)角膜內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生影響。ECD是反映角膜內(nèi)皮細(xì)胞功能的重要指標(biāo)之一[13]。本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前兩組患者ECD間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。但術(shù)后 1個(gè)月、3個(gè)月，兩組ECD相比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，試驗(yàn)組術(shù)后ECD明顯高于對(duì)照組，表明飛秒激光輔助的超聲乳化手術(shù)，能夠減少手術(shù)對(duì)角膜內(nèi)皮細(xì)胞的損傷。術(shù)后角膜水腫是角膜內(nèi)皮細(xì)胞損傷最直接的表現(xiàn)之一，這點(diǎn)可以從CCT及CV的變化體現(xiàn)。術(shù)后1 d、1個(gè)月，試驗(yàn)組CCT及CV 均明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P<0.05)，表明試驗(yàn)組角膜損傷相對(duì)較輕，表現(xiàn)為角膜水腫程度相對(duì)較輕。

本研究還對(duì)術(shù)后兩組患者ECD、CCT和CV的變化率進(jìn)行了比較分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月，兩組患者ECD減少率相比差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05)，但術(shù)后1 d、1個(gè)月，試驗(yàn)組CCT及CV增加率明顯低于對(duì)照組，特別是術(shù)后1 d差異更明顯，表明與飛秒激光輔助的超聲乳化手術(shù)相比，傳統(tǒng)的超聲乳化手術(shù)對(duì)角膜內(nèi)皮細(xì)胞的影響程度更大，術(shù)后1 d角膜水腫最嚴(yán)重。與傳統(tǒng)超聲乳化手術(shù)相比，飛秒激光輔助的超聲乳化手術(shù)中使用的超聲能量更低，減少了人工撕囊的環(huán)節(jié)，減少了器械反復(fù)進(jìn)入前房的次數(shù)，對(duì)角膜內(nèi)皮細(xì)胞的影響更小。而且試驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間縮短，灌注液的使用量明顯減少，使其對(duì)角膜內(nèi)皮細(xì)胞層的沖擊作用明顯降低。正是由于這些原因，試驗(yàn)組的手術(shù)效果明顯好于對(duì)照組。與傳統(tǒng)的超聲乳化手術(shù)相比，飛秒激光輔助的超聲乳化手術(shù)在小梁切除術(shù)后并發(fā)性白內(nèi)障患者中的應(yīng)用更具優(yōu)勢(shì)，顯示了較好的應(yīng)用前景。

總之，小梁切除術(shù)后白內(nèi)障患眼因術(shù)前角膜內(nèi)皮細(xì)胞減少，行常規(guī)超聲乳化手術(shù)后角膜內(nèi)皮細(xì)胞丟失率會(huì)明顯高于正常眼，需要精密的手術(shù)規(guī)劃、精細(xì)的手術(shù)操作以盡量減輕對(duì)角膜內(nèi)皮細(xì)胞的損害，減少角膜形態(tài)學(xué)的改變，縮短角膜水腫恢復(fù)的時(shí)間，降低術(shù)后角膜內(nèi)皮失代償?shù)娘L(fēng)險(xiǎn)。飛秒激光輔助的超聲乳化手術(shù)能夠減輕角膜內(nèi)皮細(xì)胞損害，縮短手術(shù)恢復(fù)時(shí)間，降低術(shù)后角膜內(nèi)皮失代償?shù)娘L(fēng)險(xiǎn)，最大限度地提高手術(shù)的安全性，為更多的此類白內(nèi)障患者帶來(lái)更安全的手術(shù)選擇。