王飛　張春燕　席輝　張付靜　秦慧博　孫靜茹

[摘要] 目的 進(jìn)一步提升臨床路徑覆蓋率。方法 利用PDCA循環(huán)法，分析臨床路徑實(shí)施過程中存在的問題、查找原因、識別要因、提出改進(jìn)措施，檢查改進(jìn)成效。結(jié)果 科主任不重視、缺乏專業(yè)培訓(xùn)、監(jiān)督力度不夠、信息管理系統(tǒng)不便捷、無對應(yīng)路徑表單及獎懲機(jī)制作用不足是影響臨床路徑覆蓋率的主要原因，措施實(shí)施后臨床路徑覆蓋率達(dá)51.05%。結(jié)論 通過提高科主任重視程度、制定個(gè)性化培訓(xùn)計(jì)劃、加強(qiáng)環(huán)節(jié)監(jiān)管、優(yōu)化信息管理系統(tǒng)、增加科室管理病種及完善獎懲機(jī)制能夠進(jìn)一步提升醫(yī)院臨床路徑覆蓋率。

[關(guān)鍵詞] PDCA循環(huán);臨床路徑;覆蓋率

[中圖分類號] R197.323 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1672-5654（2019）08（b）-0001-02

Application of PDCA Cycle in Improving Clinical Path Coverage

WANG Fei， ZHANG Chun-yan， XI Hui， ZHANG Fu-jing， QIN Hui-bo， SUN Jing-ru

Department of Quality Control， Liaocheng People's Hospital， Liaocheng， Shandong Province， 252000 China

[Abstract] Objective To further improve clinical path coverage. Methods The PDCA cycle method was used to analyze the problems existing in the implementation of clinical pathways， to find out the causes， identify the causes， propose improvement measures， and check the improvement results. Results The director's lack of attention， lack of professional training， inadequate supervision， inconvenient information management system， lack of corresponding path form and insufficient reward and punishment mechanism are the main reasons affecting the clinical path coverage. The clinical path coverage rate after the implementation of the measures reached 51.05%. Conclusion The clinical path coverage of hospitals can be further improved by improving the degree of attention of the directors， developing personalized training plans， strengthening link supervision， optimizing information management systems， increasing departmental management diseases， and improving reward and punishment mechanisms.

[Key words] PDCA cycle; Clinical pathway; Coverage rate

臨床路徑（Clinical pathway，CP）是指醫(yī)生、護(hù)士及其他專業(yè)人員針對某些病種和手術(shù)，以循證醫(yī)學(xué)依據(jù)為基礎(chǔ)，以提高醫(yī)療質(zhì)量，控制醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)和提高醫(yī)療資源利用效率，制定有嚴(yán)格工作順序和準(zhǔn)確時(shí)間要求的程序化、標(biāo)準(zhǔn)化的診療計(jì)劃，以達(dá)到規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，減少資源浪費(fèi)，使患者獲得適宜的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)的目的[1]。截至2017年9月，臨床路徑累計(jì)印發(fā)數(shù)量達(dá)到1 212個(gè)，涵蓋30余個(gè)臨床專業(yè)，基本實(shí)現(xiàn)臨床常見、多發(fā)疾病全覆蓋，基本滿足臨床診療需要[2]。但也出現(xiàn)一些問題，如醫(yī)師對臨床路徑的認(rèn)可度不高，退出路徑數(shù)多，變異率高等問題[3]。該研究旨在通過對某三級甲等綜合醫(yī)院臨床路徑實(shí)施相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行調(diào)查引入PDCA循環(huán)分析臨床路徑實(shí)施過程中存在的問題。

PDCA循環(huán)又叫戴明環(huán)，包括P：計(jì)劃（plan），D：實(shí)施（do），C：檢查（check），A：處理（action），旨在通過階梯式周而復(fù)始地運(yùn)轉(zhuǎn)，不斷解決管理中存在的問題[4]。實(shí)施臨床路徑以來，該醫(yī)院按照PDCA循環(huán)不斷完善改進(jìn)臨床路徑的實(shí)施的各個(gè)環(huán)節(jié)，促進(jìn)了臨床路徑工作的全面推進(jìn)。

1 ?計(jì)劃階段[P]

1.1 ?分析現(xiàn)狀并確定問題

醫(yī)院自2010年1月啟動臨床路徑試點(diǎn)工作，截至2016年底臨床路徑覆蓋率44.33%，全院66個(gè)科室，46個(gè)科室覆蓋率低于50.00%，占科室總數(shù)69.70%，至2017年底，三級醫(yī)院50.00%的出院患者按照臨床路徑管理的標(biāo)準(zhǔn)要求[4]，該研究將提高臨床路徑覆蓋率納入PDCA循環(huán)。

1.2 ?查找原因

醫(yī)院成立臨床路徑持續(xù)改進(jìn)項(xiàng)目小組，設(shè)計(jì)臨床路徑未入徑原因調(diào)查表2017年1月調(diào)查臨床路徑未達(dá)標(biāo)的46個(gè)科室，每個(gè)科室追蹤30例入院病例，其總?cè)虢M率34.78%，醫(yī)生未啟動/未理會路徑管理程序385例（占42.78%），無對應(yīng)路徑表單338例（占37.56%），二項(xiàng)累計(jì)占80.33%。運(yùn)用頭腦風(fēng)暴法、魚骨圖從人、機(jī)、料、法、環(huán)層面分析影響臨床路徑覆蓋率低的原因。

1.3 ?要因分析

依據(jù)重要性“5、3、1”評分法根據(jù)80/20法則主要原因≥40分的確定為要因，確定4條要因，包括：科主任不重視、缺乏專業(yè)培訓(xùn)、監(jiān)督力度不夠、無對應(yīng)路徑表單。

1.4 ?針對要因，制定執(zhí)行對策

項(xiàng)目組成員針對上述要因利用5W1H方法，制定了執(zhí)行對策：包括明確科主任職責(zé)、制定個(gè)性化培訓(xùn)計(jì)劃、加強(qiáng)監(jiān)督、修訂本土化臨床路徑管理病種表單。

2 ?執(zhí)行階段[D]

2.1 ?完善組織體系，強(qiáng)化科主任職責(zé)

醫(yī)院進(jìn)一步明確了臨床路徑管理委員會、臨床路徑指導(dǎo)評價(jià)小組、臨床路徑實(shí)施小組工作制度及主要職責(zé)，其中臨床路徑實(shí)施小組由實(shí)施臨床路徑的臨床科室主任任組長，重點(diǎn)強(qiáng)化了科主任職責(zé)，增強(qiáng)主動性。

2.2 ?制定個(gè)性化培訓(xùn)計(jì)劃

針對科主任重點(diǎn)培訓(xùn)臨床路徑的病種選擇，針對科室高年資醫(yī)師重點(diǎn)培訓(xùn)臨床路徑表單地優(yōu)化與制作原則，針對科室管床醫(yī)生、護(hù)士重點(diǎn)培訓(xùn)臨床路徑管理系統(tǒng)的具體操作流程，同時(shí)加強(qiáng)醫(yī)患溝通技巧與方法的培訓(xùn)，提高患者參與治療的主動性與依從性。

2.3 ?加強(qiáng)監(jiān)督

充分發(fā)揮臨床路徑三級質(zhì)管作用，職能部門定期檢查、臨床路徑管理委員會不定期工作檢查。對入徑病例醫(yī)囑與表單一致性進(jìn)行自查，確保實(shí)施質(zhì)量;職能部門實(shí)時(shí)監(jiān)測，臨床路徑管理委員會辦公室定期將全院臨床路徑執(zhí)行及持續(xù)改進(jìn)情況進(jìn)行匯報(bào)。

2.4 ?增加科室臨床路徑管理病種并修訂本土化路徑表單

臨床路徑病種選擇不僅傾向于選擇常見病、多發(fā)病及診斷明確變異小的簡單病種和手術(shù)，還可通過以下方式選擇病種：①參考DRGs分組，主要診斷相同，不同合并癥或并發(fā)癥，制定多個(gè)路徑;②按治療方式，對于診斷不同，治療方式相近的制定統(tǒng)一路徑[5];③引入“主路徑”“分路徑”概念，入院時(shí)診斷不明的病例設(shè)置主路徑，診斷明確后進(jìn)入分路徑[6]。科室成立臨床路徑修訂核心小組，重點(diǎn)優(yōu)化和制訂新增病種表單，在充分調(diào)研的基礎(chǔ)上，經(jīng)科室小組討論，科主任簽審后提交臨床路徑管理委員會論證后交信息科對接使用，確保表單的規(guī)范性、適應(yīng)性。

3 ?檢查階段[C]

質(zhì)量控制科每月統(tǒng)計(jì)分析臨床路徑質(zhì)控指標(biāo)完成情況，各科協(xié)助做好臨床路徑相關(guān)工作檢查。經(jīng)過本輪PDCA干預(yù)，2017年12月份小組利用調(diào)查表，其中入徑病例較改善前增加468例，醫(yī)生未理會臨床路徑管理程序155例，無對應(yīng)路徑表單130例，較改善前明顯減少。全院臨床路徑覆蓋率由改善前44.33%提高到51.05%，達(dá)標(biāo)科室數(shù)由20個(gè)增加到32個(gè)。干預(yù)前后科室覆蓋率達(dá)標(biāo)構(gòu)成比數(shù)據(jù)，利用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料[n（%）]采用χ2檢驗(yàn)，以α=0.05為檢驗(yàn)水平，干預(yù)前后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.569，P=0.033<0.05）。

4 ?處理階段[A]

通過項(xiàng)目實(shí)施，完善了臨床路徑監(jiān)管指標(biāo)體系，標(biāo)準(zhǔn)化了臨床路徑管理流程，建立了臨床路徑管理協(xié)調(diào)機(jī)制，但路徑執(zhí)行過程中仍存在變異情況，對變異病例進(jìn)行深入分析，降低變異率，需列入下一輪PDCA循環(huán)中解決。

5 ?小結(jié)

通過該輪PDCA循環(huán)在提高臨床路徑覆蓋率中的應(yīng)用研究，確定了優(yōu)先干預(yù)環(huán)節(jié)，提高了管理效率，達(dá)到了管理者與被管理者雙贏的目的。現(xiàn)醫(yī)院將PDCA循環(huán)應(yīng)用于醫(yī)院全面質(zhì)量管理的其他方面，助力醫(yī)院質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)、精細(xì)化管理水平提升。

[參考文獻(xiàn)]

[1] ?WS/T 393-2012醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床路徑的制定與實(shí)施[S].中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，中華人民共和國衛(wèi)生部發(fā)布.

[2] ?中華人民共和國國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會.《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床路徑管理指導(dǎo)原則》解讀[EB/OL].[2017-09-12].http：//www.nhfpc.gov.cn/zwgk/jdjd/201709/e717bffb5fc445bcb4fa99e 7063755c8.shtml.

[3] ?趙紅梅，趙越，郭靜竹.運(yùn)用PDCA推進(jìn)臨床路徑管理[J].中國衛(wèi)生質(zhì)量管理，2017，24（2）：48-50.

[4] ?國家衛(wèi)生計(jì)生委醫(yī)政醫(yī)管局.關(guān)于印發(fā)進(jìn)一步改善醫(yī)療服務(wù)行動計(jì)劃的通知[EB/OL].[2015-01-28]http：//www.nhfpc.gov. cn/yzygj/s3593g/201501/5584853cfa254d1aa4e38de0700891fa. shtml.

[5] ?胥雪冬，范雯怡，周洪柱.疾病診斷相關(guān)分組臨床路徑應(yīng)用的可行性分析[J].中國醫(yī)院管理，2012，32（6）：25-26.

[6] ?謝蕓，詹群生，葛宇.臨床路徑信息系統(tǒng)應(yīng)用于思考[J].中國衛(wèi)生質(zhì)量管理，2014，21（6）：57-59.

（收稿日期：2019-05-10）