施林生，陳小麗，趙東生，邰晨輝，陸激揚，林剛，黃建飛

(南通大學(xué)第二附屬醫(yī)院，江蘇南通226001)

慢徑改良系房室結(jié)折返性心動過速(AVNRT)的有效治療術(shù)式[1]。有研究[2]表明，對于合并房顫的AVNRT患者，行慢徑改良后部分患者房顫不再發(fā)作，提示慢徑改良可能對房顫發(fā)作具有一定抑制作用，其原因可能是AVNRT本身可作為房顫的一種非肺靜脈觸發(fā)因素，當(dāng)去除AVNRT后房顫可不再發(fā)作[3]。慢徑改良過程中消融損傷有限，難以達到清除此區(qū)域觸發(fā)和維持房顫的基質(zhì)，因此消融對房顫的抑制應(yīng)該存在其余影響機制。有報道提及去迷走神經(jīng)張力后可以改變心臟電生理特性并治療房顫[4]，Koch三角區(qū)域心外膜側(cè)存在迷走神經(jīng)節(jié)，是否此區(qū)域消融能達到去迷走效應(yīng)，進而減少AVNRT患者的房顫發(fā)生率，目前文獻報道少見。本研究中，我們觀察了單純Koch三角區(qū)慢徑改良對AVNRT患者的治療效果及AVNRT患者電生理檢查中誘發(fā)的房顫情況，并通過比較慢徑改良前后AVNRT患者的電生理特性及HRV，擬探討單純Koch三角區(qū)域慢徑改良對AVNRT患者電生理檢查誘發(fā)房顫的改善作用及相關(guān)電生理機制。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2015年1月～2017年10月入住南通大學(xué)第二附屬醫(yī)院治療的AVNRT患者286例，其中在電生理檢查中通過固定刺激程序誘發(fā)或者導(dǎo)管操作介導(dǎo)的房性早搏誘發(fā)房顫，且誘發(fā)房顫持續(xù)時間10 min以上者入選,既往有房顫發(fā)作病史予以排除。5患者入組，均為女性，年齡(53.6±15.9)歲，心動過速發(fā)作圖為窄QRS形態(tài)，病程中位數(shù)4年，左心房前后徑(37±7.5)mm，左室舒張末徑(46.2±5.1)mm，射血分?jǐn)?shù)62.6%±5.9%。患者電生理檢查均證實為慢快型AVNRT，存在跳躍與回波現(xiàn)象，平均心房希氏束間期(AH)(117.4±23.2)ms，希氏束心室間期(HV)(40.8±4.6)ms，房室結(jié)文氏點周長(AVN-WCL)(410±60.4)ms。2例基礎(chǔ)心律下誘發(fā)房顫；3例給予ISO靜滴誘發(fā)房顫，其中2例使用ISO時出現(xiàn)心率減緩伴惡心不適等迷走反射表現(xiàn)。4例通過心房S1S1或(和)S1S2刺激穩(wěn)定誘發(fā)房顫；1例在AVNRT過程中自行轉(zhuǎn)變?yōu)榉款?圖1)。穩(wěn)定誘發(fā)患者中的1例為快徑進入有效不應(yīng)期(ERP)后，心房刺激通過慢徑傳導(dǎo)激動心室，繼之經(jīng)快徑逆?zhèn)鞑⒙淙肭耙惶姆考拥囊讚p期，進而誘發(fā)房顫(圖2)。5例中的1例心房導(dǎo)管在高右房機械性刺激致早搏也可誘發(fā)房顫。導(dǎo)管消融過程中有3例患者亦發(fā)作房顫。房顫持續(xù)時間(25.4±10.6)min，最長持續(xù)42 min，除該例直流電轉(zhuǎn)復(fù)外，其余均自行復(fù)律。

1.2 Koch三角區(qū)域慢徑改良 患者均簽署知情同意書。術(shù)前停用抗心律失常藥物5個半衰期以上并禁食6 h。電生理檢查明確房室結(jié)文氏點、心房不應(yīng)期，以及快慢徑跳躍窗口，繼之誘發(fā)心動過速，如不能誘發(fā)心動過速者，靜脈使用異丙腎上腺素(ISO)和(或)阿托品，提升心率至基礎(chǔ)心率的30%以上后重復(fù)程序刺激?！罢T發(fā)房顫”定義為誘發(fā)持續(xù)時間10 min以上者。房顫如超過30 min予直流電復(fù)律。轉(zhuǎn)復(fù)竇律后，采用Koch三角底部及竇口前緣和下緣消融術(shù)式，使用藍加硬溫控導(dǎo)管以30～50 W、60 ℃消融，如出現(xiàn)持續(xù)交界反應(yīng)視為消融有效，單點至少鞏固消融90 s，方可移至下一毗鄰慢徑改良點。在有良好交界反應(yīng)的3個消融點以上后再行刺激驗證；慢徑改良過程中如無交界反應(yīng)或存在2個以上心房回波，則行低位或中位線性消融[5]。慢徑改良終點為基礎(chǔ)心律或藥物提升心率前提下程序刺激無AVNRT發(fā)作，允許房室結(jié)跳躍傳導(dǎo)及(或)單心房回波存在。消融后需重復(fù)慢徑改良前的電生理檢查過程，觀察電生理參數(shù)變化，驗證有無心律失常發(fā)作，并評估房顫誘發(fā)。參數(shù)采集均在ISO或阿托品停用30 min后進行。電生理數(shù)據(jù)使用Bard電生理儀(美國巴德醫(yī)療科技公司)記錄。

注：AVNRT發(fā)作時自發(fā)房性早搏(*)后轉(zhuǎn)為房顫并持續(xù)(走速100 mm/s)。

圖1 AVNRT自行轉(zhuǎn)為房顫心電圖

注：心房電極四級導(dǎo)管以周長S1S1 500 ms刺激出現(xiàn)快徑與慢徑交替?zhèn)鲗?dǎo)，S1H1 162 ms，第三次心房刺激S1H2 592 ms,房室結(jié)跳躍傳導(dǎo)并出現(xiàn)逆?zhèn)餍姆坎ǎ谒拇蜸1刺激奪獲心房，快徑的逆?zhèn)餍姆坎?*)落在QRS尖峰(心房易損期)觸發(fā)房顫，房顫啟動前刺激S1與逆?zhèn)鰽波間距167 ms(走速100 mm/s)。

圖2 房室結(jié)跳躍傳導(dǎo)誘發(fā)房顫心電圖

1.3 HRV記錄 術(shù)后患者均于48 h內(nèi)接受動態(tài)心電圖(Holter)記錄平均心率及異常心律，并通過HRV軟件(深圳博英醫(yī)療儀器科技有限公司，版本1.0.5.180925)采集參數(shù)，HRV時域指標(biāo)記錄竇性心跳標(biāo)準(zhǔn)差(SDNN)、全程心跳平均標(biāo)準(zhǔn)差(SDNN index)、全程5 min心跳平均值標(biāo)準(zhǔn)差(SDANN)、相鄰RR間期差值均方根(RMSSD)、相鄰心跳RR間期差值超過50 ms的比例(PNN50)，頻域指標(biāo)記錄0.04～0.15 Hz的低頻功率(LF)和0.15～0.40 HZ的高頻功率(HF)。后續(xù)分別6個月、12個月及24個月隨訪并重復(fù)Holter及HRV檢測，如有心悸癥狀立即門診檢查記錄，并行心電圖及Holter檢查。

2 結(jié)果

患者平均消融時間(658±122)s,均有交界反應(yīng)出現(xiàn)，無房室傳導(dǎo)阻滯發(fā)生。慢徑改良前后AVN-WCL分別為(410±60.4)、(334±27.0)ms；慢徑改良前后比較，P<0.01。術(shù)后電生理重復(fù)所有消融前刺激程序，基礎(chǔ)心率下刺激無心動過速發(fā)作。所有患者使用ISO后無迷走反射出現(xiàn)，1例出現(xiàn)加速交界心律，停用藥物后消失；2例經(jīng)ISO使用后程序刺激誘發(fā)短陣房顫，較術(shù)前明顯縮短(4±1.4)min，均能自行轉(zhuǎn)復(fù)竇律。

平均隨訪(28.2±3.2)個月，患者無心悸發(fā)生，2例Holter無心律失常，2例存在<100次/24 h的房性早搏，無房速、房顫發(fā)生。慢徑改良術(shù)前及術(shù)后HRV參數(shù)詳見表1?；颊呦谛g(shù)后48 h內(nèi)HRV參數(shù)時域及頻域指標(biāo)與術(shù)前相比均降低(P<0.05)，其中時域指標(biāo)PNN50%降低明顯(P<0.01)，平均心率無明顯變化(P=0.089)。術(shù)后6個月以后的所有HRV參數(shù)和術(shù)前比較，P均>0.05。

3 討論

導(dǎo)管射頻消融系目前根治PSVT的成熟方法，其中慢徑改良為治愈AVNRT的有效術(shù)式[6]。本研究中患者通過慢徑改良術(shù)式均達到治愈AVNRT的目的，支持文獻報道。部分AVNRT合并房顫，在AVNRT治愈后房顫可不再發(fā)作，目前對兩者的關(guān)系均基于臨床現(xiàn)象的探討，相關(guān)機制尚無定論，因此AVNRT被視為房顫的潛在發(fā)生機制，為非肺靜脈觸發(fā)灶的一部分[3，7]。AVNRT電生理檢查中誘發(fā)房顫的基礎(chǔ)可能與Koch三角的復(fù)雜解剖及該處的心外膜脂肪墊相關(guān):此處組織學(xué)復(fù)雜、解剖區(qū)域獨立且心房肌排列紊亂，電生理上分布著房室交界的成分，速度差別導(dǎo)致傳導(dǎo)縱向分離，容易出現(xiàn)區(qū)域間折返及易感性增高，可能因各向異性及局部轉(zhuǎn)子機制參心房肌排列紊亂，電生理上分布著房室交界的成分，速度差別導(dǎo)致傳導(dǎo)縱向分離，容易出現(xiàn)區(qū)域間折返與觸發(fā)和維持房顫[7,8]。Koch三角區(qū)域消融也許對此類患者的房顫存在抑制作用，但慢徑改良過程中消融損傷有限，難以達到清除此區(qū)域觸發(fā)和維持房顫的基質(zhì)，因此慢徑改良對房顫的抑制作用可能還有其他機制存在。

表1 AVNRT伴房顫患者慢徑改良前后HRV參數(shù)比較

注：與術(shù)前比較，*P<0.05。

心房心外膜較多的脂肪墊下方存在迷走神經(jīng)節(jié)(GP)，位于下腔靜脈和左房下部交界處的GP，與冠狀竇口外膜側(cè)心房后緣的GP融合后分布至心房間隔，稱之為右下GP(IRGP或GPIVC-LA),此處為心外膜迷走神經(jīng)刺激的整合中心，匯聚并投射至房室結(jié)區(qū)域[4,9,10]。GPIVC-LA神經(jīng)節(jié)可以從外部支配房室結(jié)，在此處消融可以有效地抑制迷走神經(jīng)活動。研究發(fā)現(xiàn)，AVNRT的心房電生理特性可能受消融產(chǎn)生的去神經(jīng)化影響，Koch三角基底部以及竇口區(qū)域的消融可損傷心外膜脂肪墊中的神經(jīng)纖維，削弱迷走興奮對房室結(jié)區(qū)域的影響，縮短快徑ERP，起到去迷走支配效應(yīng),從而達到治療房顫目的[11]。迷走刺激觸發(fā)和維持房顫的發(fā)生，因此GP消融已經(jīng)成為房顫治療的一種術(shù)式[12]。本文中所有病例射頻消融術(shù)后AVN-WCL均明顯縮短，房室結(jié)傳導(dǎo)功能加強，驗證了迷走張力在射頻消融后減弱。1例射頻消融后使用ISO驗證過程中出現(xiàn)加速交界心律，提示抑制局部神經(jīng)節(jié)的迷走張力后，結(jié)區(qū)的自律性對ISO反應(yīng)超過竇房結(jié)，這也是局部GPIVC-LA去迷走效應(yīng)的佐證。2例術(shù)后ISO無法再次誘發(fā)迷走反射，以及所有病例對刺激誘發(fā)房顫的易感性降低，均有效證實了慢徑改良對副交感的去神經(jīng)化效應(yīng)。通過局部GPIVC-LA神經(jīng)節(jié)的消融損傷，可減弱或阻斷此處迷走刺激的影響，從而治療AVNRT以及防范潛在的房顫。

HRV是反映自主神經(jīng)系統(tǒng)對心臟調(diào)節(jié)功能的定量指標(biāo)，也是反映心臟交感/迷走神經(jīng)張力平衡狀態(tài)的無創(chuàng)檢查手段。HRV頻域指標(biāo)HF反映副交感神經(jīng)傳出活動的能力，LF反映交感和副交感的同時調(diào)控作用[13,14]。研究[15]發(fā)現(xiàn)，部分AVNRT患者射頻消融后平均心率急性加快，系HRV時域指標(biāo)的鏡像改變；同時HF出現(xiàn)顯著下降，提示副交感神經(jīng)受削弱；該現(xiàn)象在對照組和游離壁旁道消融組并不可見。慢徑改良通過在心房后壁Koch三角區(qū)域消融導(dǎo)致副交感節(jié)前及節(jié)后神經(jīng)損傷，使得一定比例患者的術(shù)后平均心率上升及HRV下降，這些指標(biāo)變化發(fā)生的概率與消融損傷時間和程度存在相關(guān)[11,15,16]。本研究發(fā)現(xiàn)，慢徑區(qū)域多點消融術(shù)后48 h內(nèi)時域指標(biāo)SDNN、SDNN index、SDANN及rMSSD均降低，其中pNN50(%)差異具有統(tǒng)計學(xué)意義；頻域指標(biāo)中反映副交感作用的HF下降明顯，說明消融可使HRV下降，提示潛在的GPIVC-LA損傷后心臟短期存在去迷走調(diào)節(jié)。本研究中平均心率術(shù)前與術(shù)后差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示局部去迷走化并未明顯提升竇房結(jié)自律性,與文獻[17]報道不一致，可能消融損傷的時間和程度尚不足以導(dǎo)致影響心率的自主神經(jīng)張力改變。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后6個月后HRV各指標(biāo)與術(shù)前相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示自主神經(jīng)功能可能存在平衡修復(fù)，神經(jīng)節(jié)消融去迷走化可能并不具有長期效果[18]。

綜上所述， Koch三角區(qū)慢徑改良對AVNRT患者的房顫誘發(fā)具有抑制作用，該區(qū)域消融可降低AVNRT電生理檢查中的房顫誘發(fā)率,此作而實現(xiàn)用可能是通過慢徑改良的去迷走作用。本研究的局限性在于入選患者均為電生理檢查術(shù)中誘發(fā)房顫，無臨床發(fā)作房顫；研究病例數(shù)少，無從得知是否慢徑改良降低了總體房顫誘發(fā)率，應(yīng)納入更多樣本量進一步進行相關(guān)探討。