白學(xué)學(xué)，王思奇，劉曉民

(1天津醫(yī)科大學(xué)研究生院，天津 300000；2天津市環(huán)湖醫(yī)院)

嗅溝腦膜瘤約占顱內(nèi)腦膜瘤的10%，為臨床上常見的前顱窩底腫瘤，女性所占比例較高，多為良性腫瘤，但術(shù)后復(fù)發(fā)率較高[1～3]。由于腫瘤位于前顱窩底額葉功能啞區(qū)，嗅溝腦膜瘤早期病變體積較小，對嗅神經(jīng)損傷不嚴重，或損傷可由對側(cè)嗅神經(jīng)代償，因此早期癥狀往往不明顯[4]，患者就診時腫瘤體積通常已發(fā)展較大，手術(shù)切除是目前公認的最有效的治療方法[5]。嗅覺作為人類的重要感覺，在人類的生活工作中發(fā)揮著重要的作用[6]。而由于嗅溝腦膜瘤生長部位及體積的原因，一般認為術(shù)后嗅覺喪失不可避免[7]。在臨床工作中，我們發(fā)現(xiàn)部分患者術(shù)后嗅覺功能出現(xiàn)障礙，而嗅覺功能對患者的生存質(zhì)量有重要意義，因此討論嗅溝腦膜瘤術(shù)后嗅覺障礙的危險因素尤為重要。本研究分析了嗅溝腦膜瘤術(shù)后患者嗅覺障礙的危險因素，旨在為此病的治療提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2014年1月～2018年1月天津市環(huán)湖醫(yī)院收治的嗅溝腦膜瘤患者178例，男82例，女96例；年齡26～76(51.94±0.91)歲；病程8～108(27.64±6.58)個月；腫瘤最大徑3.2～8.5(5.3±0.4)cm。納入標準：①術(shù)前MRI檢查明確腫瘤位置位于前顱底，起源于篩板與其后方的硬腦膜；②術(shù)后病理學(xué)證實為腦膜瘤；③術(shù)前與患者及家屬簽署知情同意書。排除標準：①既往有慢性鼻炎、鼻竇炎及鼻部外傷手術(shù)史；②合并嚴重心、肝、腎功能障礙疾病患者；③有開顱手術(shù)史、腦血管病史的患者；④具有精神類心理疾病患者；⑤臨床隨訪資料不完整者。

1.2 研究方法 收集以下資料：①年齡。②性別。③手術(shù)入路：根據(jù)腫瘤生長的范圍及區(qū)域選擇單/雙側(cè)額下切口，腫瘤最大徑大、累積雙側(cè)者采用雙側(cè)入路，腫瘤較大但位置靠前且單側(cè)生長者可選用單側(cè)入路。④術(shù)前瘤周水腫程度、腫瘤最大徑：術(shù)前均行顱腦CT及MRI檢查，根據(jù)影像學(xué)檢查判斷術(shù)前瘤周水腫程度并測量腫瘤最大徑。⑤術(shù)前嗅覺功能：采用中國科學(xué)院半導(dǎo)體研究所研制的五味試嗅液進行嗅覺評估，分別評估患者術(shù)前和術(shù)后1月的嗅覺功能；分別以乙酸(A，酸味)、乙酸戊酯(B，香蕉味)、薄荷醇(C，薄荷味)、丁香酚(D，花香味)和3-甲基吲哚(E，糞臭味)為標準嗅素，將每種嗅素按10倍質(zhì)量濃度稀釋，共配成5種數(shù)量級濃度，用1、2、3、4、5級表示，1級為最低濃度，5級為最高濃度；室內(nèi)保持安靜、通風(fēng)、無異味，患者取仰臥位，依次按A至E，由低濃度至高濃度進行測試；將蘸有嗅液的細棒放于患者鼻孔前約1 cm處，平靜呼吸聞數(shù)次，每種嗅液準確聞到1個濃度等級計1分，以每位患者對5種嗅素的平均值表示患者的嗅覺功能；評分≤3表示嗅覺障礙，評分>3表示嗅覺正常。⑥腫瘤病理分級。⑦腫瘤質(zhì)地、手術(shù)切除程度：術(shù)后行CT或MRI影像學(xué)復(fù)查，由手術(shù)醫(yī)師判斷腫瘤質(zhì)地及手術(shù)切除程度。⑧術(shù)前KPS評分。采用SPSS22.0統(tǒng)計軟件對收集的臨床資料進行分析，對10個變量指標(年齡、性別、腫瘤最大徑、手術(shù)入路、術(shù)前嗅覺功能、術(shù)前瘤周水腫程度、腫瘤病理組織學(xué)分級、手術(shù)切除程度、腫瘤質(zhì)地以及術(shù)前KPS評分)與術(shù)后嗅覺功能的保留是否相關(guān)進行單因素分析，將有統(tǒng)計學(xué)意義的因素作為自變量，以術(shù)后嗅覺功能是否保留作為因變量進行多因素Logistic回歸分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

嗅覺障礙組腫瘤最大徑<4 cm 1例、4～5 cm 3例、5～6 cm 31例、≥6 cm 39例，術(shù)前嗅覺功能正常23例、障礙51例，手術(shù)入路為單側(cè)19例、雙側(cè)55例；嗅覺正常組腫瘤最大徑<4 cm 22例、4～5 cm 42例、5～6 cm 36例、≥6 cm 4例，術(shù)前嗅覺正常73例、障礙31例，手術(shù)入路為單側(cè)86例、雙側(cè)18例；兩組比較，P均<0.05。嗅覺障礙組男32例、女42例，年齡≥50歲45例、<50歲29例，術(shù)前瘤周水腫輕度40例、重度34例，WHO Ⅰ級54例、Ⅱ級12例、Ⅲ級8例，腫瘤質(zhì)地軟脆30例、硬韌44例，手術(shù)切除程度Simpson Ⅰ級65例、Ⅱ級6例、Ⅲ級3例，術(shù)前KPS評分<70分19例、≥70分55例；嗅覺正常組男50例、女54例，年齡≥50歲58例、<50歲46例，術(shù)前瘤周水腫輕度58例、重度46例，WHO Ⅰ級73例、Ⅱ級21例、Ⅲ級10例，腫瘤質(zhì)地軟脆54例、硬韌50例，手術(shù)切除程度Simpson Ⅰ級87例、Ⅱ級11例、Ⅲ級6例，術(shù)前KPS評分<70分16例、≥70分88例；兩組比較，P均>0.05。

嗅溝腦膜瘤術(shù)后嗅覺障礙多因素分析結(jié)果見表1。

表1 嗅溝腦膜瘤術(shù)后嗅覺障礙多因素分析結(jié)果

3 討論

嗅溝腦膜瘤起源于篩骨的篩板、前顱窩底中線額蝶縫處的硬腦膜[8]，呈膨脹性沿前顱底生長，向上發(fā)展壓迫雙側(cè)額葉，向后發(fā)展壓迫視神經(jīng)、頸內(nèi)動脈甚至第三腦室前部[9]。嗅溝腦膜瘤早期表現(xiàn)為嗅覺障礙、額葉功能損害及癲癇發(fā)作，由于單側(cè)嗅覺減退或者喪失被對側(cè)嗅神經(jīng)代償，因此容易被患者忽視[10]。大多數(shù)患者以視力障礙和顱內(nèi)壓增高為主訴前來就診，此時腫瘤往往體積已經(jīng)較大，顱內(nèi)壓明顯增高，甚至出現(xiàn)因視乳頭水腫導(dǎo)致視神經(jīng)萎縮[11]。研究[12]顯示，手術(shù)切除是目前公認治療嗅溝腦膜瘤最有效的手段。隨著顯微外科手術(shù)的發(fā)展，目前嗅溝腦膜瘤主要手術(shù)入路為單側(cè)額下入路和雙側(cè)額下入路[13]。嗅覺在我們的日常生活中發(fā)揮著重要的作用，甚至有可能使人類提前察覺到危險而逃離危險環(huán)境[14]。但由于嗅溝腦膜瘤的生長部位及發(fā)現(xiàn)時一般體積較大，所以過往認為嗅溝腦膜瘤術(shù)后嗅覺喪失不可避免[15]。而我們在臨床工作中發(fā)現(xiàn)，部分患者的嗅覺功能在術(shù)后出現(xiàn)障礙。因此，討論術(shù)后嗅覺出現(xiàn)障礙的危險因素就顯得尤為重要。

本研究發(fā)現(xiàn)，腫瘤最大徑、術(shù)前嗅覺功能及手術(shù)入路是嗅溝腦膜瘤術(shù)后嗅覺保留的獨立危險因素。嗅溝腦膜瘤可位于中線區(qū)域，也可偏向兩側(cè)生長。最大徑較小的腫瘤可推擠嗅神經(jīng)偏向外側(cè)，術(shù)中較易分離嗅神經(jīng)，對嗅神經(jīng)的損傷較小，而最大徑較大的腫瘤往往向兩側(cè)生長并侵襲雙側(cè)嗅神經(jīng)，使其緊密貼附于腫瘤包膜，對術(shù)中分離嗅神經(jīng)造成困難，且由于嗅神經(jīng)長期被壓迫，即使術(shù)中完整保留嗅神經(jīng)，術(shù)后嗅覺保留的可能性也遠遠低于最大徑較小的腫瘤。術(shù)后嗅覺障礙多見于術(shù)前嗅覺障礙者，僅小部分術(shù)前嗅覺功能正常的患者術(shù)后出現(xiàn)嗅覺障礙，其可能原因是術(shù)中對嗅神經(jīng)造成損傷。嗅覺喪失往往是由于腫瘤對嗅神經(jīng)的壓迫所致，分析術(shù)前嗅覺障礙患者資料發(fā)現(xiàn)，術(shù)前嗅覺障礙時間越長，術(shù)后嗅覺恢復(fù)的可能性越低，僅部分近期嗅覺喪失的患者在手術(shù)解除嗅神經(jīng)壓迫后嗅覺有所恢復(fù)。此外，單側(cè)額下入路可以在早期處理腫瘤基底的血供，同時不會對對側(cè)嗅神經(jīng)造成損傷，可以較好的保護對側(cè)嗅神經(jīng)，即使單側(cè)嗅神經(jīng)受損，也可以通過對側(cè)嗅神經(jīng)代償，保留患者嗅覺，而雙側(cè)額下入路可能同時損傷雙側(cè)嗅神經(jīng)。因此單側(cè)額下入路術(shù)后嗅覺保留率明顯高于雙側(cè)額下入路。同雙側(cè)額下入路比較，單側(cè)額下入路優(yōu)點主要包括：①對腦組織牽拉損傷小，術(shù)后不易引發(fā)精神狀態(tài)改變[16]；②術(shù)前配合甘露醇等降壓措施，可保證腫瘤清晰暴露，在達到雙側(cè)入路治療效果的同時，更加符合微觀治療理念[17]；③手術(shù)開放范圍小，對軟組織和額竇開放范圍小，可縮短手術(shù)治療時間，降低腦出血及術(shù)后水腫等并發(fā)癥發(fā)生率[18]；④在保留嗅神經(jīng)上更具優(yōu)勢[19]。對嗅神經(jīng)的保護要點有：①顯露嗅神經(jīng)后，沿嗅神經(jīng)走行方向剪開蛛網(wǎng)膜，盡可能松解之；②牽拉額葉時要適度，盡量避免拉斷嗅神經(jīng)[20]；③仔細分離腫瘤與嗅神經(jīng)的粘連[21]。

總之，嗅溝腦膜瘤術(shù)后嗅覺障礙的危險因素是腫瘤最大徑、術(shù)前嗅覺功能、手術(shù)入路。