陳姣姣　屠奕　梁冠冕

[摘要] 目的 調(diào)查非糖尿病頭頸部腫瘤術(shù)后行腸內(nèi)營養(yǎng)支持患者發(fā)生應(yīng)激性高血糖的情況并分析其影響因素，為術(shù)后的血糖管理提供參考。 方法 回顧性分析我院2017年5月～2018年11月收治的非糖尿病頭頸部腫瘤術(shù)后行腸內(nèi)營養(yǎng)支持患者97例的臨床資料，統(tǒng)計(jì)應(yīng)激性高血糖的發(fā)生率，并對(duì)性別、年齡、手術(shù)持續(xù)時(shí)間、氣管切開、術(shù)后2次手術(shù)、輸血、使用激素、BMI、營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)、術(shù)前營養(yǎng)支持、血清白蛋白<30 g/L先后進(jìn)行單因素分析及多因素Logistic回歸分析。 結(jié)果 97例患者中術(shù)后發(fā)生應(yīng)激性高血糖共76例，發(fā)生率為78.4%。術(shù)后第1日，97例患者的平均空腹血糖值達(dá)到最高點(diǎn)為（8.27±2.52）mmol/L;在出院時(shí)，患者的平均空腹血糖值已降至正常范圍（6.04±0.89）mmol/L，但仍未恢復(fù)至術(shù)前水平。單因素分析結(jié)果顯示年齡、術(shù)前營養(yǎng)支持為患者術(shù)后發(fā)生應(yīng)激性高血糖的影響因素（P<0.05）。經(jīng)多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，手術(shù)持續(xù)時(shí)間、體質(zhì)量指數(shù)為患者術(shù)后發(fā)生應(yīng)激性高血糖的獨(dú)立影響因素（P<0.05）。 結(jié)論 非糖尿病頭頸部腫瘤術(shù)后行腸內(nèi)營養(yǎng)支持患者應(yīng)激性高血糖的發(fā)生率較高，應(yīng)重視其術(shù)后血糖的管理。

[關(guān)鍵詞] 非糖尿病;頭頸部腫瘤;腸內(nèi)營養(yǎng);應(yīng)激性高血糖;影響因素

[中圖分類號(hào)] R459.7 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A ? ? ? ? ?[文章編號(hào)] 1673-9701（2019）25-0023-05

Analysis of postoperative stress hyperglycemia and its influencing factors in patients with non-diabetic head and neck cancer

CHEN Jiaojiao TU Yi ? LIANG Guanmian

Department of Head and Neck Surgery， Zhejiang Cancer Hospital， Hangzhou 310022， China

[Abstract] Objective To investigate the prevalence of stress hyperglycemia in patients with enteral nutrition after non-diabetic head and neck tumors and to analyze the influencing factors， so as to provide reference for postoperative blood glucose management. Methods The clinical data of 97 patients with enteral nutrition support after non-diabetic head and neck cancer admitted from May 2017 to November 2018 in our hospital were retrospectively analyzed. The incidence of stress hyperglycemia was statistically analyzed. Univariate analysis and multivariate logistic regression analysis of gender， age， duration of surgery， tracheotomy， second operation after surgery， blood transfusion， hormone use， BMI， nutritional risk， preoperative nutritional support， and serum albumin <30 g/L were performed. Results A total of 76 patients with stress hyperglycemia occurred in 97 patients， and the incidence rate was 78.4%. On the first postoperative day， the average fasting blood glucose level of 97 patients reached the highest point（8.27±2.52） mmol/L; at discharge， the average fasting blood glucose level of the patient had dropped to the normal range （6.04±0.89） mmol/L， but still not restored to the preoperative level. Univariate analysis showed that age and preoperative nutritional support were the influencing factors of postoperative stress hyperglycemia（P<0.05）. Multivariate logistic regression analysis showed that the duration of surgery and body mass index were independent influencing factors of postoperative stress hyperglycemia（P<0.05）. Conclusion The incidence of stress hyperglycemia in patients with enteral nutrition support after non-diabetic head and neck tumors is high， and the management of postoperative blood glucose should be paid attention to.

[Key words] Non-diabetes; Head and neck neoplasms; Enteral nutrition; Stress hyperglycemia; Influencing factors

頭頸部腫瘤是一組發(fā)病率較高的腫瘤，據(jù)收集到的國內(nèi)部分資料統(tǒng)計(jì)，頭頸部惡性腫瘤的發(fā)病率平均占全身惡性腫瘤的20%～30%[1]。腸內(nèi)營養(yǎng)是頭頸部腫瘤術(shù)后患者常用的治療支持手段，腸內(nèi)營養(yǎng)也因其符合生理結(jié)構(gòu)，有助于維持腸道屏障功能的完整性，且經(jīng)濟(jì)、方便，故作為術(shù)后首選的營養(yǎng)支持方式。應(yīng)激性高血糖（stress hyperglycemia，SHG）是指機(jī)體遭遇刺激后反應(yīng)性出現(xiàn)的血糖濃度升高，是大型手術(shù)后的一種常見臨床現(xiàn)象[2]。高血糖影響手術(shù)傷口的愈合，增加感染、死亡的發(fā)生率，高血糖的持續(xù)狀態(tài)直接影響患者的預(yù)后，因此臨床醫(yī)護(hù)人員比較重視對(duì)糖尿病手術(shù)患者的血糖管理，但對(duì)非糖尿病手術(shù)患者的血糖管理卻沒有引起足夠的重視。本文回顧性調(diào)查共97例符合入選標(biāo)準(zhǔn)的患者，對(duì)其一般資料及血糖數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，為臨床術(shù)后的血糖管理提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年5月～2018年11月我科非糖尿病頭頸部腫瘤術(shù)后行腸內(nèi)營養(yǎng)支持的患者共97例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①頭頸部腫瘤患者;②均為擇期手術(shù);③麻醉方式均為全麻;④根據(jù)病史及術(shù)前檢驗(yàn)結(jié)果均為非糖尿病;⑤無肝腎功能異常;⑥術(shù)后均行腸內(nèi)營養(yǎng)支持。排除標(biāo)準(zhǔn)：①急診手術(shù)者;②糖尿病及術(shù)前糖耐量異常者;③術(shù)前接受過腫瘤化療者;④術(shù)后未行腸內(nèi)營養(yǎng)支持者。

1.2 方法

1.2.1 血糖監(jiān)測及記錄 ?空腹血糖值均為空腹毛細(xì)血管血糖值，使用雅培安妥超越血糖檢測儀進(jìn)行監(jiān)測。監(jiān)測手術(shù)日、術(shù)后第1～10日及出院日6 am空腹血糖，如血糖>10 mmol/L即啟動(dòng)胰島素治療[3]，并加測三餐后2 h血糖。統(tǒng)計(jì)患者手術(shù)日、術(shù)后第1～10日以及出院日空腹血糖情況。

1.2.2 SHG診斷標(biāo)準(zhǔn)[4] ?非糖尿病患者入院后隨機(jī)2次以上，滿足空腹血糖≥7.0 mmol/L或隨機(jī)血糖≥11.1 mmol/L。

1.2.3 腸內(nèi)營養(yǎng)方式 ?所有患者在內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定后，術(shù)后24～48 h即開始經(jīng)鼻胃管實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)，投給方式均為間歇重力型滴管滴注，先予投注少量溫開水，無不適后再予投注腸內(nèi)營養(yǎng)液，滴注的速度從（40～60）mL/h開始，逐漸調(diào)至患者能耐受的程度，一般為（100～125）mL/h，每次200～250 mL，每日滴注4～6次，腸內(nèi)營養(yǎng)液溫度控制在37℃左右。根據(jù)三大營養(yǎng)素比例（碳水化合物50%～55%：脂肪25%～30%：蛋白質(zhì)15%）設(shè)置能量目標(biāo)，臥床患者（20～25） kcal/（kg·d），活動(dòng)患者（25～30 ）kcal/（kg·d）[5]。營養(yǎng)攝入不足部分予腸外營養(yǎng)的方式進(jìn)行補(bǔ)充。

1.2.4 體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）[6] ?BMI=kg/m2，測量患者的身高和體質(zhì)量，按照BMI的分類標(biāo)準(zhǔn)，BMI<18.5 kg/m2為體重過低，（18.5～23.9）kg/m2為正常，（24.0～27.9）kg/m2為超重，≥28.0 kg/m2為肥胖。

1.2.5 營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查 ?采用歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會(huì)和中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會(huì)推薦的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002方法（NRS2002）[7]，對(duì)患者的疾病狀態(tài)、營養(yǎng)狀態(tài)及年齡進(jìn)行評(píng)分，營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)為NRS 2002評(píng)分≥3分。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn);對(duì)相關(guān)因素進(jìn)行單因素分析及多因素Logistic回歸分析，分析得到相關(guān)的影響因素及獨(dú)立影響因素，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

本組97例，其中男84例，女13例;年齡25～92歲，平均（62.89±11.33）歲;住院時(shí)間15～119 d，平均（31.16±13.66）d;腫瘤類型：口腔癌41例，下咽癌26例，喉癌21例，其他腫瘤9例。

2.2 患者的血糖水平情況

本組97例患者，76例發(fā)生應(yīng)激性高血糖，發(fā)生率為78.4%。術(shù)前所有患者的空腹血糖值均在正常范圍內(nèi)，平均（5.11±0.49）mmol/L。手術(shù)日空腹血糖值平均（5.67±0.36）mmol/L，血糖值較術(shù)前略有增高，但仍在正常范圍內(nèi)。術(shù)后第1日的空腹血糖平均值達(dá)到最高點(diǎn)（8.27±2.52）mmol/L，術(shù)后第2日～術(shù)后第7日的空腹血糖平均值逐漸下降，在術(shù)后第8日略有回升，但在術(shù)后第9日開始又逐漸下降。在出院時(shí)，患者的空腹血糖平均值已降至正常范圍（6.04±0.89）mmol/L，但也仍未恢復(fù)至術(shù)前水平。見圖1。

圖1 ? 患者的空腹血糖水平情況

2.3 患者臨床資料及應(yīng)激性高血糖影響因素的單因素分析

將SHG作為因變量，分別以性別、年齡、手術(shù)持續(xù)時(shí)間、氣管切開、術(shù)后2次手術(shù)、輸血、使用激素、BMI、營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)、術(shù)前營養(yǎng)支持及血清白蛋白<30 g/L作為自變量進(jìn)行單因素分析，結(jié)果顯示年齡、術(shù)前營養(yǎng)支持是非糖尿病頭頸部腫瘤術(shù)后行腸內(nèi)營養(yǎng)支持患者發(fā)生SHG的影響因素。見表1。

2.4 患者發(fā)生SHG的多因素Logistic回歸分析

將單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的年齡、術(shù)前營養(yǎng)支持因素及其他有可能的危險(xiǎn)因素作為自變量，以SHG作為因變量再進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果提示手術(shù)持續(xù)時(shí)間、BMI是非糖尿病頭頸部腫瘤術(shù)后行腸內(nèi)營養(yǎng)支持患者發(fā)生SHG的獨(dú)立影響因素，見表2。

3 討論

3.1 非糖尿病頭頸部腫瘤術(shù)后行腸內(nèi)營養(yǎng)支持患者發(fā)生SHG的情況調(diào)查

本組97例患者，76例發(fā)生應(yīng)激性高血糖，發(fā)生率為78.4%，即大多數(shù)患者在術(shù)后出現(xiàn)糖代謝紊亂現(xiàn)象，調(diào)查情況不容樂觀。97例患者術(shù)前的空腹血糖值均在正常范圍內(nèi)，但在術(shù)后第1日，患者的空腹血糖平均值卻高達(dá)（8.27±2.52）mmol/L，與術(shù)前空腹血糖水平相比，漲幅達(dá)到61.84%;直到術(shù)后第4日開始，患者的平均空腹血糖才降至7.0 mmol/L以下，在出院時(shí)，患者的空腹血糖平均值雖降至正常范圍（6.04±0.89）mmol/L，但也仍未恢復(fù)至術(shù)前水平。血糖升高或波動(dòng)對(duì)患者術(shù)后恢復(fù)有不良影響，可能促使機(jī)體神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)等各系統(tǒng)處于應(yīng)激狀態(tài)，增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率[8]。非糖尿病頭頸部腫瘤術(shù)后行腸內(nèi)營養(yǎng)支持患者SHG的發(fā)生率之高及高血糖持續(xù)狀態(tài)之久，需引起足夠的重視。根據(jù)中國住院患者血糖管理專家共識(shí)[9]指出，對(duì)于大多數(shù)的非內(nèi)分泌科住院高血糖患者而言，胰島素是控制血糖的首選治療方法，可考慮皮下胰島素注射，對(duì)于分次腸內(nèi)營養(yǎng)的患者，維持原基礎(chǔ)胰島素治療方案，同時(shí)，在每次進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)，給予短效或速效胰島素皮下注射。

3.2 非糖尿病頭頸部腫瘤術(shù)后行腸內(nèi)營養(yǎng)支持患者發(fā)生SHG的影響因素

3.2.1 年齡因素 ?單因素分析結(jié)果顯示，年齡是非糖尿病頭頸部腫瘤術(shù)后行腸內(nèi)營養(yǎng)支持患者發(fā)生SHG的影響因素（P<0.05）。有研究發(fā)現(xiàn)，在糖耐量正常人群中，隨年齡的升高胰島功能呈下降的趨勢[10]。隨著年齡的增長，人體各器官組織功能逐漸退化，對(duì)糖代謝的調(diào)節(jié)能力和胰島素的敏感性逐漸減弱，在面對(duì)各種應(yīng)激刺激時(shí)，發(fā)生SHG的概率也相應(yīng)增高。尤其是老年患者由于身體機(jī)能的下降，胰島素分泌量減少，在發(fā)生急性癥狀時(shí)容易導(dǎo)致髓質(zhì)激素分泌量增加，往往易出現(xiàn)糖類代謝功能紊亂[11]。但在多因素Logistic回歸分析中，年齡因素卻不是患者發(fā)生SHG的獨(dú)立影響因素，這可能與調(diào)查對(duì)象的年齡主要集中在一個(gè)區(qū)域段有關(guān)。雖在本次的調(diào)查中，年齡不是獨(dú)立影響因素，但張然等[12]的研究顯示，年齡與SHG存在著正相關(guān)性，因此應(yīng)加強(qiáng)對(duì)非糖尿病頭頸部腫瘤術(shù)后行腸內(nèi)營養(yǎng)支持的老年患者的血糖監(jiān)測，當(dāng)出現(xiàn)糖代謝紊亂情況時(shí)及時(shí)處理。

3.2.2 術(shù)前營養(yǎng)支持 ?術(shù)前營養(yǎng)支持方式包括腸外營養(yǎng)、腸內(nèi)營養(yǎng)及腸外腸內(nèi)混合營養(yǎng)三種。本研究中單因素分析結(jié)果顯示，術(shù)前有無進(jìn)行營養(yǎng)支持是非糖尿病頭頸腫瘤術(shù)后行腸內(nèi)營養(yǎng)支持患者發(fā)生SHG的影響因素（P<0.05）。由于頭頸部腫瘤病理生理的特殊性，調(diào)查對(duì)象中大多存在著術(shù)前不能進(jìn)食或進(jìn)食不足，疾病本身又導(dǎo)致營養(yǎng)物質(zhì)吸收發(fā)生障礙及機(jī)體處于高代謝狀態(tài)。本調(diào)查顯示97例患者中，術(shù)前進(jìn)行營養(yǎng)支持的患者僅為30例（30.93%），而有72例患者在整個(gè)治療過程中曾面臨營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，比例高達(dá)74.23%（72/97）。術(shù)前對(duì)存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的外科患者進(jìn)行科學(xué)的營養(yǎng)支持，能夠明顯提高患者對(duì)手術(shù)的耐受性[13]，減少應(yīng)激反應(yīng)的程度與持續(xù)時(shí)間。近年來，圍手術(shù)期營養(yǎng)支持治療的目的不再局限于提供熱氮量和營養(yǎng)素，還包括改善術(shù)后胰島素抵抗及促進(jìn)術(shù)后快速康復(fù)等[14]。所以術(shù)前給予存在有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)和營養(yǎng)不足的患者營養(yǎng)支持治療，不僅能改善患者的營養(yǎng)狀況，增加患者的免疫力，還能減少手術(shù)創(chuàng)傷和應(yīng)激反應(yīng)，減輕胰島素抵抗，降低SHG的發(fā)生率，對(duì)改善患者的預(yù)后具有重要意義。因此，在臨床工作中，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)在患者入院時(shí)及時(shí)進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估并判斷有無存在營養(yǎng)不足，對(duì)存在有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)和營養(yǎng)不足的患者，盡早的開展?fàn)I養(yǎng)支持治療。

3.2.3 手術(shù)持續(xù)時(shí)間 ?本研究結(jié)果顯示，手術(shù)持續(xù)時(shí)間是非糖尿病頭頸部腫瘤術(shù)后行腸內(nèi)營養(yǎng)支持患者發(fā)生SHG的獨(dú)立影響因素。手術(shù)持續(xù)時(shí)間在一定程度上反映了手術(shù)創(chuàng)傷的大小。創(chuàng)傷應(yīng)激時(shí)，引起垂體-腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)和交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)的強(qiáng)烈興奮。垂體-腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)強(qiáng)烈興奮時(shí)，腎上腺皮質(zhì)分泌糖皮質(zhì)激素增多，蛋白質(zhì)分解加強(qiáng)和糖異生加強(qiáng)，機(jī)體對(duì)葡萄糖的利用減少;交感神經(jīng)興奮時(shí)，誘發(fā)機(jī)體兒茶酚胺釋放增多，促進(jìn)糖原、脂肪的分解增強(qiáng)，同時(shí)還作用于胰島的α細(xì)胞使胰高血糖素分泌增多，并作用于胰島β細(xì)胞抑制胰島素的分泌，使血糖水平明顯升高。手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激時(shí)，外周組織還會(huì)出現(xiàn)胰島素抵抗，對(duì)胰島素的反應(yīng)性降低，導(dǎo)致血糖升高。胰島素抵抗與手術(shù)創(chuàng)傷程度呈正相關(guān)，即手術(shù)創(chuàng)傷越大，術(shù)后胰島素抵抗越明顯，隨著手術(shù)創(chuàng)傷程度的增大，胰島素抵抗的持續(xù)時(shí)間也隨之延長[15]。非糖尿病患者圍手術(shù)期血糖變化與手術(shù)持續(xù)時(shí)間有關(guān)，某些惡性腫瘤根治術(shù)手術(shù)時(shí)間長、創(chuàng)傷大、應(yīng)激持續(xù)時(shí)間長，使患者圍手術(shù)期的糖代謝紊亂進(jìn)一步加重[16]。

3.2.4 BMI ?本研究結(jié)果顯示，BMI是患者發(fā)生SHG的獨(dú)立影響因素，隨著BMI的增大，患者SHG的發(fā)生率也隨之增高。營養(yǎng)不良包括營養(yǎng)不足及營養(yǎng)過量，BMI被公認(rèn)為反映蛋白質(zhì)熱量營養(yǎng)不良及肥胖癥的可靠指標(biāo)[17]，本研究中非糖尿病頭頸部腫瘤術(shù)后行腸內(nèi)營養(yǎng)患者體重過低的比例為27.8%（27/97），超重和肥胖的比例為22.7%（22/97）。腫瘤患者體重過低，往往出現(xiàn)營養(yǎng)不足等情況，降低了抗腫瘤的耐受力，不利于疾病的恢復(fù);但肥胖可導(dǎo)致糖代謝異常并發(fā)生胰島素抵抗[18]，增加了SHG的發(fā)生率，同樣不利于疾病的恢復(fù)，甚至并發(fā)感染及增加死亡的發(fā)生率。超重、肥胖與糖尿病的關(guān)系非常密切，雖本次研究對(duì)象均無糖尿病，術(shù)前也并不存在糖耐量異常情況，但在應(yīng)激刺激下，出現(xiàn)SHG的風(fēng)險(xiǎn)明顯較正常BMI值的患者高。陳桂鳳等[19]的Meta分析也顯示，BMI與胰島素抵抗之間存在中度相關(guān)性，肥胖可導(dǎo)致胰島素抵抗，使組織對(duì)胰島素的敏感性下降。

3.3術(shù)后血糖管理的重要性

SHG的危害性在某種程度上較糖尿病更嚴(yán)重，SHG患者的住院死亡率（16%）遠(yuǎn)高于糖尿病患者（3%），積極的血糖控制可減少高血糖不良事件的發(fā)病率和病死率[20]。據(jù)目前的調(diào)查研究顯示，醫(yī)護(hù)人員對(duì)非糖尿病患者術(shù)后血糖進(jìn)行持續(xù)性監(jiān)測的較少，而非糖尿病頭頸部腫瘤術(shù)后行腸內(nèi)營養(yǎng)支持的患者SHG發(fā)生率較高，應(yīng)引起足夠的重視。對(duì)存在有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)及營養(yǎng)不足的患者，術(shù)前應(yīng)及早開展?fàn)I養(yǎng)支持治療;對(duì)年齡較大、手術(shù)持續(xù)時(shí)間較長、肥胖或超重的患者，更應(yīng)密切關(guān)注血糖水平的波動(dòng)情況;對(duì)術(shù)后發(fā)生SHG的患者，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)個(gè)體化制定合理的血糖控制目標(biāo)，合理使用胰島素，在控制高血糖的同時(shí)避免低血糖的發(fā)生，以維持血糖的穩(wěn)定，降低并發(fā)癥的發(fā)生率，改善患者的預(yù)后。

3.4本研究的不足和思考

本研究樣本量偏小，存在著局限性。非糖尿病頭頸部腫瘤術(shù)后行腸內(nèi)營養(yǎng)支持患者發(fā)生SHG的影響因素還有待于大樣本的研究資料來佐證本次研究結(jié)論，并有待于對(duì)其影響因素進(jìn)行深一步的分析探討。

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（收稿日期：2019-04-23）