黃艾絲 詹少鋒 張?zhí)禅? 洪海都 鄭文江 莊轟發(fā) 劉小虹

[摘要] 本文介紹劉小虹教授辨證論治慢性阻塞性肺疾病的臨床經(jīng)驗。劉教授在臨證中將中醫(yī)學(xué)的治則治法與嶺南地區(qū)的實際情況相結(jié)合，體現(xiàn)中醫(yī)學(xué)的“三因制宜”思想，強調(diào)肺脾氣虛是慢性阻塞性肺疾病的主要病機特點，氣虛痰阻是本病形成和發(fā)展過程中的關(guān)鍵因素，臨床上提倡肺脾同治，并隨證選用具有嶺南特色的藥材。

[關(guān)鍵詞] 劉小虹;慢性阻塞性肺疾病;臨床經(jīng)驗;嶺南特色

[中圖分類號] R563? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-7210（2019）09（c）-0151-04

Introduction on clinical experience of professor Liu Xiaohong in the treatment of chronic obstructive pulmonary disease

HUANG Aisi1? ?ZHAN Shaofeng2? ?ZHANG Tiange1? ?HONG Haidu1? ?ZHENG Wenjiang1? ?ZHUANG Hongfa3? ?LIU Xiaohong1

1.The First Clinical Medical College， Guangzhou University of Chinese Medicine， Guangdong Province， Guangzhou? ?510000， China; 2.Department of Respiration， the First Affiliated Hospital of Guangzhou University of Chinese Medicine， Guangdong Province， Guangzhou? ?510000， China; 3.Department of Critical Care Medicine， the First Affiliated Hospital of Guangzhou University of Chinese Medicine， Guangdong Province， Guangzhou? ?510000， China

[Abstract] This paper introduces professor Liu Xiaohong′s clinical experience in treating chronic obstructive pulmonary disease by differentiation of symptoms and signs. Professor Liu combines the principles and methods of traditional Chinese medicine with the actual situation in Lingnan area in the clinical to embody the thought of "the theory of the three categories of etiologic factors" in traditional Chinese medicine， stressing that deficiency of lung and spleen is the main pathogenesis of chronic obstructive pulmonary disease， and deficiency of Qi and phlegm is the key factor in the formation and development of chronic obstructive pulmonary disease， and promoting simultaneous treatment of lung and spleen in clinic， and herbs with Lingnan characteristics are chosen according to the actual situation.

[Key words] Liu Xiaohong; Chronic obstructive pulmonary disease; Clinical experience; Lingnan features

慢性阻塞性肺疾?。ㄒ韵潞喎Q“慢阻肺”），是呼吸系統(tǒng)常見病、多發(fā)病，通常呈進行性、不完全可逆性發(fā)展，最終導(dǎo)致慢性呼吸衰竭[1]。我國是慢阻肺高患病率、高致殘率、高負擔(dān)國家，其治療難點就是反復(fù)發(fā)作，遷延日久，逐漸加重。目前采用常規(guī)西藥治療雖然可以取得較好療效，但產(chǎn)生不良反應(yīng)的概率也較大，并且反復(fù)用藥機體產(chǎn)生的耐藥性也會直接影響到后期藥物的療效[2-3]。而中醫(yī)學(xué)從整體觀念、扶正祛邪、標本兼顧等治則出發(fā)，辨證分型論治，不但可能取得較好的療效，而且可以減少抗生素、激素等的使用，減少現(xiàn)代醫(yī)學(xué)常規(guī)治療的耐藥性和毒副作用。

慢阻肺在中醫(yī)學(xué)中是喘證、咳嗽、哮病等多種肺系疾病進展成的“肺脹”，中醫(yī)學(xué)者多認為本病是因久病肺虛、肺不斂降、痰濁潴留、氣還肺間、肺氣脹滿，復(fù)感外邪所致[4-5]。此病的病機有“本虛標實、虛實夾雜”的特征，其本虛是指患者的肺、脾、腎虧虛，其標實是指患者存在痰濁、血瘀[6]。劉小虹教授為廣東省名中醫(yī)，于嶺南地區(qū)從事中醫(yī)藥防治慢阻肺工作三十余載，臨床上善于結(jié)合嶺南地區(qū)獨特的氣候、地理環(huán)境及人群體質(zhì)等，把握慢阻肺的病因病機，辨證精準，施治靈活，遣方用藥頗具嶺南特色，今將劉師治療慢阻肺的臨證經(jīng)驗舉要一二。

1 理論聯(lián)系實際，體現(xiàn)中醫(yī)學(xué)的“三因制宜”思想

因地域差異性，嶺南地區(qū)的慢阻肺在病因病機、辨證要點和遣方用藥等方面都具有不同于其他地區(qū)的特點。地理上，嶺南地區(qū)位于祖國最南端，南瀕海洋，北靠五嶺，屬熱帶與亞熱帶季風(fēng)氣候，其氣溫高、濕度大[7]，且?guī)X南涼茶盛行，居民愛吃生冷冰凍和海鮮禽類等滋膩之物，易致脾失健運，痰濕內(nèi)生，內(nèi)外合邪，形成濕熱、痰熱，繼而阻礙氣血運行而生成瘀血，故嶺南地區(qū)人群以氣虛質(zhì)、濕熱質(zhì)、痰濕質(zhì)和血瘀質(zhì)為主，這些對嶺南的病種和醫(yī)家的辨證論治無疑有重要影響。中醫(yī)學(xué)治療疾病需因人因時因地制訂相應(yīng)的治療方案，即“三因制宜”思想，因此，在治療疾病時，必須把這些方面的因素考慮進去，具體情況具體分析，以期取得較好的治療效果。

中醫(yī)學(xué)認為慢阻肺主要與反復(fù)外邪侵襲，臟腑功能失調(diào)密切相關(guān)。外邪入侵，內(nèi)合于肺，肺失宣肅，痰濁滋生內(nèi)阻于肺，則見咳、痰、喘。反復(fù)感受外邪，久咳不愈，致肺氣耗傷，子病及母，脾虛生痰，后致腎失攝納，故肺脾虧虛是其關(guān)鍵病機[8]。劉小虹教授在“三因制宜”思想的指導(dǎo)下，結(jié)合嶺南地區(qū)的實際情況，認為本病的病理基礎(chǔ)為久病肺脾兩虛，痰濁或痰熱郁肺，阻塞氣道，肺不斂降，進而累及心腎[9]?；颊呔镁友谉岢睗裰兀瑹釀t耗氣，濕則礙脾，故疾病的早期即存在肺脾氣虛是嶺南地區(qū)慢阻肺的一大特點，需要及早重視脾土在發(fā)病過程中的關(guān)鍵意義。

2 重視氣虛痰阻的病機特點

《靈樞·脹論》云：“肺脹者，虛滿而喘咳?！薄吨T病源候論·咳逆短氣候》亦言：“肺虛為微寒所傷，則咳嗽。嗽則氣還于肺間，則肺脹;肺脹則氣逆。而肺本虛，氣為不足，復(fù)為邪所乘，壅痞不能宣暢，故咳逆短氣也?！笨梢娭嗅t(yī)認為慢阻肺以肺氣虛為發(fā)病基礎(chǔ)，由于肺脾關(guān)系密切，母子相生，同名經(jīng)脈同氣相求，兩者生理及病理關(guān)系密切，慢阻肺發(fā)生、發(fā)展、預(yù)后與脾密切相關(guān)[10]。脾喜燥惡濕，外在濕邪最易損傷脾陽，困遏脾氣，久居嶺南濕地，脾胃本弱，中州土薄，肺失所養(yǎng)則肺氣更虛，外邪更易反復(fù)侵犯人體，耗傷肺氣，兩者相互影響，肺脾同病。肺脾之氣不足，升清降濁失司，水液代謝障礙，氣化乏源，聚而成痰，上泛阻礙氣道，肺失宣肅，導(dǎo)致咳痰喘脹，因此肺脾氣虛痰阻是嶺南地區(qū)慢阻肺的一大病機特點。

劉教授認為，嶺南地區(qū)的慢阻肺患者以氣虛痰阻者多見，肺虛不能化津，脾虛不能轉(zhuǎn)輸，腎虛不能蒸化，以致津液不從正化，痰濁潴留日久，成為不易蠲除的夙根。肺為氣之主，腎為氣之根，肺虛日久累及脾腎;脾為生痰之源，肺為儲痰之器，痰飲的產(chǎn)生，病初由肺氣瘀滯，脾失健運，津液不歸正化而成;漸因肺虛不能化津，脾虛不能傳輸，腎虛不能蒸化，痰濁潴留益甚[11]?！兜は姆ā吩疲骸吧浦翁嫡?，不治痰而治氣。氣順則一身之津液亦隨氣而順矣?！薄峨s病廣要》記載：“人之一身，無非血氣周流，痰亦隨之。夫痰者，津液之異也，流行于上，則為痰飲。散周于下者，則為津液，其所以使之流行上下者，亦氣使之然耳。大抵氣滯則痰壅，氣行則痰行?！薄叭酥畾獾蕾F乎順，順則津液流通，決無痰飲之患，一失其宜則氣道壅塞，停飲聚于膈上，結(jié)而成痰?！庇纱丝梢娞档漠a(chǎn)生無不與氣有關(guān)。劉教授認識到痰阻因于氣虛，痰飲亦可阻氣，肺脾氣虛日久，不宜濫用攻伐，一旦正氣削弱，則難以恢復(fù)，故在治療上要把握氣虛痰阻的病機特點，治痰先重治氣，充旺肺脾之氣，以達到益氣除痰的目的。

3 痰瘀相關(guān)，治療上祛痰與化瘀并舉

痰瘀相關(guān)即痰瘀同源、同病、同治，它濫觴于《黃帝內(nèi)經(jīng)》“津血同源”這一基本理論，如《靈樞·癰疽》中說：“津液和調(diào)，變化而赤為血?！盵12]巢元方的《諸病源候論》認為因瘀致痰，朱丹溪的《丹溪心法》明確提出“痰挾瘀血，遂成窠囊”“痰瘀同病”的觀點。氣之病變與寒之化生為痰飲郁結(jié)之所致，又為瘀血之所因，故瘀血之所成實為痰飲之所害;瘀血阻滯人體，氣血運行必當受阻，臟腑功能發(fā)揮將有失于常，津液輸布排泄難以完成，以致痰濁內(nèi)生[13]。《醫(yī)宗粹言》稱之：“若素有郁痰，后因血滯，與痰相聚，名曰痰夾瘀血?！薄跋纫騻鎰t氣滯，氣滯則生痰，與血相聚，名曰瘀血夾痰?！北咎摌藢嵤锹璺蔚幕咎攸c，此病虛在肺、脾、腎，實在痰和瘀，痰濁和血瘀是病理產(chǎn)物，亦是致病因素，氣虛痰瘀貫穿病程始終。慢阻肺為久病之疾，纏綿難愈，致使正氣不足，氣血陰陽失調(diào)，瘀血留于脈內(nèi)[14]。慢阻肺的痰瘀兩者具有密切的相關(guān)性，一是久病肺虛，推動氣血無力，氣虛帥血無力致瘀;二是痰邪重濁黏稠，滯留脈絡(luò)，阻礙氣機，脈道不利，以致瘀血內(nèi)生，由痰生瘀，瘀血停留脈絡(luò)亦妨礙津液氣化，聚飲成痰，痰瘀交結(jié)，相互滋生，上壅氣道，則咳、痰、喘的癥狀纏綿難愈，甚至進一步誘發(fā)急性加重。如唐容川《血證論》所言：“內(nèi)有瘀血，則阻礙氣道，不得升降。氣壅則水壅，水壅即為痰飲。”所以祛痰化瘀對慢阻肺的治療起到了至關(guān)重要的作用[15]。

劉教授認為，肺脹病多是先有痰而后有瘀，痰濁、瘀血互為因果，相互滋生，以至痰瘀膠結(jié)，久之郁而化熱，形成其他變證[8]，故治療上應(yīng)該祛痰與化瘀并舉，剔除宿根，虛實并治以期達到調(diào)和諸臟氣血陰陽的目的。痰瘀同治并非簡單地把化痰和祛瘀的藥物機械合用，而應(yīng)以證候的不同，合理地遣方用藥。《臨證指南醫(yī)案》言“久病入絡(luò)”，劉教授使用化痰藥物的同時，不忘仔細辨別患者的體質(zhì)、兼夾癥狀等，隨證佐用桃仁、丹參、田七粉、毛冬青等活血化瘀之品或者降香、延胡索、郁金等行氣活血之藥，謹守病機，兼顧標本，補其虛、順其氣、消其痰、去其瘀，使臟腑充實，氣血調(diào)暢，以奏其效。

4 肺系疾病從脾胃論治，提倡肺脾同治

《薛生白醫(yī)案》云：“脾為元氣之本，賴谷氣以生;肺為氣化之源，而寄養(yǎng)于脾也?！狈纹膳K，在病因病機上都是密切相關(guān)的，主要表現(xiàn)在氣的生成與津液代謝方面?！胺螢闅庵畼?，脾為生氣之源”，故《脾胃論》有云：“脾胃一虛，肺氣先絕?！眲Y的《醫(yī)學(xué)纂要》指出：“肺金受傷，氣逆而為咳;脾土停濕，必生痰而作嗽?！薄翱人约嫒?，痰聲俱有，因傷肺氣，兼動脾濕?！蓖蹙]的《明醫(yī)雜著》記載：“痰之本水也，原于腎;痰之動濕也，主于脾?！笨梢娐璺沃纹⒛I虛，痰瘀阻肺，其標在肺，制在脾，原在腎。嶺南地區(qū)潮濕炎熱，暑濕最易傷人，加上嶺南地區(qū)“地卑土薄”，人們普遍脾胃虛弱，內(nèi)外濕邪相困，阻礙氣機正常運行，水液輸布障礙，聚濕生痰[16]，痰濁可上溢侵肺。慢阻肺早期可無癥狀或出現(xiàn)咳嗽、咳痰，屬于病情輕淺階段，脾為后天之本，脾強則衛(wèi)強，可以預(yù)防和治愈咳嗽;隨著病情的進展，患者出現(xiàn)抵抗力下降，出現(xiàn)肺心病心肺失代償，病情復(fù)雜，脾胃為氣血生化之源，治療的同時顧護脾胃氣，使生化有源，留一份胃氣便存一份生機;痰飲是慢阻肺的重要病理因素，健脾可以祛痰，慢阻肺需要長期的規(guī)范的治療，無論是早期還是晚期，從脾論治對病情的預(yù)后都有重要意義[17]。

劉小虹教授認為，本病的發(fā)展經(jīng)由肺氣虛、脾氣虛、腎氣虛、陰陽兩虛而逐漸加重，但在臨床中醫(yī)者往往注重調(diào)理肺腎進行治療，而忽視脾土在發(fā)病過程中的意義[18]。正如陳士鐸的《石室秘錄》所云：“治肺之法，正治甚難，當轉(zhuǎn)治以脾，脾氣有養(yǎng)，則土自生金?！鄙浦翁嫡?，當治生痰之源，可見健脾助運，調(diào)氣祛痰是治療慢阻肺非常重要的一環(huán)。中醫(yī)對肺系疾病的治法很多，而以從脾論治尤為重要。肺脾相關(guān)理論是中醫(yī)臟象學(xué)說的重要內(nèi)容，對肺系疾病的治療有著重要的指導(dǎo)意義。重視脾在慢阻肺的辨治過程中的作用，往往會收到事半功倍的效果[19]。在臨床診治中，劉教授治肺的同時重視治脾之法，時時顧及中州，實脾土、燥脾濕，溫脾強腎以杜生痰之源，使痰水自消，津液輸布正常，氣血清順，痰瘀同治，有助于延緩病情進展，穩(wěn)定病情。培土生金法借以五臟相生的理論，用補益脾氣的方法以恢復(fù)肺的生理功能[20]。正如《石室秘錄》所云：“治肺之法，正治甚難，當轉(zhuǎn)治以脾，脾氣有養(yǎng)，則土自生金。”

5 運用嶺南特色藥物

《素問·異法方宜論》有云：“南方者，天地所長養(yǎng)，陽之所盛處也。其地下，水土弱，霧露之所聚也。”按嶺南所處的地域，當歸于南方，“其地下，水土弱，霧露之所聚也”的特點也的確與嶺南的實際情況吻合，作為典型的南方地域，自古因五嶺阻隔與中原地域分開，形成了不同于他地的用藥偏好[21]。嶺南地區(qū)得天獨厚的地理生態(tài)特點，形成的天然草藥資源庫具有鮮明的地域特色。在辨證論治慢阻肺時，嶺南醫(yī)家除沿用經(jīng)典方劑外，還常常根據(jù)嶺南地區(qū)的特殊性，隨證及兼夾癥狀選用具有嶺南特色的藥材。廣東省人大常委會頒布的《廣東省嶺南中藥材保護條例》首批選出8個嶺南道地藥材，即化橘紅、廣陳皮、陽春砂、巴戟天、何首烏、廣藿香、廣佛手、沉香，將嶺南道地藥材列入法律保護的范疇[22]，這些嶺南藥材大多具有行氣、燥濕、健脾的功效，與嶺南地區(qū)的氣候、嶺南人的體質(zhì)、嶺南慢阻肺的發(fā)病特點都是相符合的。

臨床上，劉教授用藥輕靈，辨證施治得當，所用藥材性味均較平和，非大辛大熱或大苦大寒之品，如肺熱咳重者加枇杷葉、龍脷葉等，兩者均長于清肺熱且清而不寒;氣逆喘息者加沉香、佛手等，兩藥均性溫，辛香理氣且行而不泄;咳嗽痰多者，加陳皮、化橘紅等，兩藥均味辛、苦，性溫，歸脾、肺經(jīng)，擅于燥濕化痰、理氣寬胸且熱性不顯、理氣而不破氣;咳聲低弱畏風(fēng)寒者加五爪龍、太子參等，兩藥均味甘、微苦，性平，歸脾、肺經(jīng)，屬補氣藥中的清補之品，補而不滯;食滯苔膩者加砂仁、神曲、布渣葉等，砂仁為醒脾調(diào)胃要藥，此藥辛香而散，溫而不烈;神曲和布渣葉消食化滯，然消而不耗。

6 醫(yī)案舉例

王某，男，54歲，廣州市居民，2018年11月3日因“氣喘、咳嗽8月余”就診于廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院門診部，患者訴近8個月來出現(xiàn)氣喘，活動后加重，咳嗽、喉間哮鳴、痰白膩，無發(fā)熱，納差，二便正常，舌淡紅、苔黃白膩，脈弦。半年前胸部CT提示肺氣腫、慢性支氣管炎。中醫(yī)診斷為肺脹，辨為痰濁壅肺證，治當降氣化痰、健脾益肺，予三子湯加減：紫蘇子10 g、萊菔子10 g、苦杏仁10 g、浙貝母10 g、紫菀15 g、款冬花10 g、法半夏10 g、甘草6 g、桃仁10 g、雞內(nèi)金10 g、瓜蔞皮10 g、瓜蔞子10 g、龍脷葉10 g、前胡10 g、冬瓜子30 g，共14劑，每日1劑，水煎煮至200 mL，飯后溫服。2周后復(fù)診。2018年11月17日復(fù)診：服藥后咳嗽氣喘較前減輕，咳嗽明顯減少，停服藥物時活動后氣喘仍易發(fā)作。納可、眠欠佳，二便正常。舌白、苔白黏膩，脈沉。因咳嗽緩解，去龍脷葉和前胡，予三子湯加減：紫蘇子10 g、萊菔子10 g、苦杏仁10 g、浙貝母10 g、紫菀15 g、款冬花10 g、法半夏10 g、甘草6 g、桃仁10 g、雞內(nèi)金10 g、瓜蔞皮10 g、瓜蔞子10 g、冬瓜子30 g，共14劑，每日1劑，水煎煮至200 mL，飯后溫服。

按語：肺脹須分清標本虛實，根據(jù)病史和現(xiàn)癥以及舌脈，本案辨為痰濁壅肺之證，脾失健運，水濕內(nèi)停，化為痰飲;肺失宣肅，則為咳為喘;肺虛脾弱，痰濁內(nèi)蘊，以化痰降氣兼顧祛瘀治其標，健脾益肺培元固本，佐以嶺南特色藥材雞內(nèi)金消導(dǎo)、龍脷葉止咳。謹守病機，辨證用藥，以奏其效。

綜上，劉小虹教授臨證時，注重理論聯(lián)系實際，在醫(yī)療實踐中，既淵源經(jīng)典，又不拘于傳統(tǒng)，通過把握嶺南地區(qū)慢阻肺的病因病機特點，重視肺脾同治，兼顧整體，將“三因制宜”的理念融入到臨床治療中，形成具有嶺南特色的中醫(yī)藥治療肺病的學(xué)術(shù)思想，每獲良效。

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（收稿日期：2019-05-08? 本文編輯：李亞聰）