黃珠晏 韋升市 廖翠媚 鄭銀壁

(深圳市龍崗區(qū)婦幼保健院檢驗(yàn)科，深圳518172)

膿毒癥是指由感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征,從本質(zhì)上講膿毒癥是機(jī)體對(duì)感染性因素的反應(yīng)[1]。膿毒癥的病情兇險(xiǎn)，病死率高，成為重癥監(jiān)護(hù)病房?jī)?nèi)患者死亡的主要原因[2]。近年來(lái)，盡管抗感染治療和器官功能支持技術(shù)取得了長(zhǎng)足的進(jìn)步，但膿毒癥的病死率仍高達(dá)30%～70%[3]。目前，雖然診斷膿毒癥及預(yù)后評(píng)估的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)較多，如可溶性白細(xì)胞分化抗原14亞型，降鈣素原(Procalcitionin,PCT)和IL-6等。其中可溶性白細(xì)胞分化抗原14亞型，即sCD14-ST，又稱Presepsin,是一種存在于單核細(xì)胞/巨噬細(xì)胞中的糖蛋白，也是一種新型的全身炎癥反應(yīng)綜合征和敗血癥的風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)的體液標(biāo)記物，最近研究發(fā)現(xiàn)：Presepsin對(duì)膿毒癥有診斷意義,并且可以反映疾病的嚴(yán)重程度和預(yù)后[4]。本研究旨在明確Presepsin的診斷價(jià)值，并將其與PCT、IL-6的診斷價(jià)值進(jìn)行比較，分析它們?cè)谀摱景Y診斷和預(yù)后評(píng)估中的意義。

1 資料與方法

1.1資料

1.1.1研究對(duì)象 選擇從2016年1月至2017年12月于我院兒科ICU收治的40例膿毒癥患者(膿毒癥組)，患者均符合2008年國(guó)際膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。選擇同期的40例非感染性全身炎癥反應(yīng)綜合征患者(非膿毒癥組)和同期的20例健康體檢者(對(duì)照組)。同時(shí)，本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并獲得患者或家屬的知情同意。

1.1.2試劑和儀器 PATHFAST免疫分析儀及其配套試劑購(gòu)自日本三菱公司；VIDAS自動(dòng)分析儀檢測(cè)及其配套試劑購(gòu)自梅里埃生物公司；IL-6檢測(cè)試劑盒購(gòu)自美國(guó)Biosource公司。

1.2方法 入院24 h內(nèi)用干燥管抽取靜脈血，常規(guī)離心后分離血清，置于-40℃冰箱保存，分別采用化學(xué)發(fā)光酶聯(lián)免疫檢測(cè)法測(cè)定Presepsin；雙抗體免疫夾心法測(cè)定PCT；化學(xué)發(fā)光免疫分析法IL-6，并根據(jù)當(dāng)日最差指標(biāo)評(píng)定急性生理學(xué)與慢性健康狀況Ⅱ(APACHE Ⅱ)評(píng)分，以及序貫器官功能衰竭(SOFA)評(píng)分，其中APACHE Ⅱ評(píng)分是目前國(guó)內(nèi)外最具權(quán)威、最廣泛的危重病病情評(píng)價(jià)系統(tǒng)，APACHE Ⅱ分值為急性生理學(xué)變量分值、年齡因素分值和慢性健康狀況分值的總和，總分值為0～71分，分值愈高則提示病情愈嚴(yán)重。SOFA評(píng)分屬于器官功能失?；蛩ソ咴u(píng)價(jià)系統(tǒng)，所包含的臟器數(shù)量限定為6個(gè)，分別為呼吸、 血液、心血管、神經(jīng)、肝臟及腎臟6個(gè)系統(tǒng)或器官，每一個(gè)臟器的分值均為0分(正常)～4分(最差)，每日評(píng)估時(shí)應(yīng)采取每日最差值，分?jǐn)?shù)越高，預(yù)后越差。

預(yù)后的觀察時(shí)間：對(duì)照組以入組觀察開始起，計(jì)時(shí)28 d；非膿毒癥組和膿毒癥組診斷之日起至第28天，將膿毒癥患兒根據(jù)病情轉(zhuǎn)歸情況的不同分為存活與死亡兩種情況進(jìn)行預(yù)后分析。

2 結(jié)果

2.1一般情況 80例患者中，膿毒癥組40例，男23例，女17例，年齡(4.2±2.4)歲；非膿毒癥組40例，男24例，女16例，年齡(5.9±2.7)歲；健康對(duì)照組 20 例，男11例，女9例，年齡(6.2±2.2)歲。 經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，三組患者的性別和年齡差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。膿毒癥組死亡率大于非膿毒癥組和對(duì)照組(P<0.01)。膿毒癥組APACHEⅡ和SOFA評(píng)分均高于非膿毒癥組(P<0.01)，見表1。

2.2三組患者血清Presepsin、PCT和IL-6的比較 入院24 h內(nèi)的膿毒癥組患者血清中的Presepsin、PCT 和IL-6均顯著高于非膿毒癥組和對(duì)照組患者(P<0.01)。非膿毒癥組患者血清的三種指標(biāo)濃度與對(duì)照組相比也明顯增加，兩組間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見表2。

2.3血清Presepsin、PCT和IL-6三種指標(biāo)及聯(lián)合指標(biāo)診斷膿毒癥的ROC曲線分析 按照繪制的ROC 曲線，利用AUC大小比較血清中三種指標(biāo)對(duì)膿毒癥組和非膿毒癥組的鑒別診斷價(jià)值，結(jié)果發(fā)現(xiàn)Presepsin、PCT和IL-6的曲線下面積分別為0.938、0.903、0.876(圖1)，表明Presepsin診斷價(jià)值優(yōu)于PCT和IL-6。當(dāng)Presepsin截?cái)嘀禐?39.3 pg/ml時(shí)，其敏感度為89.3%，特異度為97.6%；而PCT和IL-6診斷膿毒癥的能力相對(duì)較弱。兩種指標(biāo)聯(lián)合Presepsin+IL-6,PCT+IL-6, Presepsin+PCT曲線下面積分別為0.945、0.914與0.951(圖1)，敏感度分別為92.1%、87.5%與94.4%，特異度分別為98.2%、90.9%與98.4%。三種指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)的曲線下面積為0.976(圖1)，敏感度為97.6%，特異度為99.2%，表明三種指標(biāo)聯(lián)合的診斷價(jià)值更優(yōu)越(表3)。

表1 三組患者的一般情況比較

Tab.1 General situation comparison of three groups

GroupsnSex(male/female)Age(year)Death[n(%)]APACHEⅡ(score)SOFA(score)Control group2011/96.2±2.20(0)6.3±1.92.8±0.8Non-sepsis group4024/165.9±2.72(5.0)1)14.2±7.11)6.9±3.51)Sepsis group4023/174.2±2.49(22.5)1)2)21.4±8.51)2)15.3±6.41)2)P>0.05>0.05<0.01<0.01<0.01

Note:Compared with the control group,1)P<0.01;compared with the non-sepsis group,2)P<0.01.

GroupsnPresepsin(pg/ml)PCT(ng/ml)IL-6(pg/ml)Control group2098.57±9.530.06±0.025.65±1.68Non-sepsis group40 484.16±22.411)1.92±1.721)46.34±8.151)Sepsis group40 976.23±31.681)2)13.47±9.851)2) 86.31±14.821)2)P<0.01<0.01<0.01

Note:Compared with the control group,1)P<0.01;compared with the non-sepsis group,2)P<0.01.

表3 三種指標(biāo)及聯(lián)合指標(biāo)診斷膿毒癥的ROC曲線分析

Tab.3 ROC curve analysis of three indicators and combined indicators in diagnosis of sepsis

IndexAUC95%CICut offSensitivity(%) Specificity(%)Presepsin(pg/ml)0.9380.924-0.975839.389.397.6PCT (ng/ml)0.9030.899-0.9271.684.688.1IL-6(pg/ml)0.8760.853-0.92155.880.782.5Presepsin+IL-60.9450.931-0.982-92.198.2PCT+IL-60.9140.926-0.939-87.590.9Presepsin+PCT0.9510.940-0.986-94.498.4Presepsin+PCT+IL-60.9760.958-0.992-97.699.2

圖1 三種指標(biāo)及聯(lián)合指標(biāo)診斷膿毒癥的ROC曲線分析Fig.1 ROC curve analysis of three indicators and combined indicators in diagnosis of sepsis

2.4血清Presepsin、PCT和IL-6三種指標(biāo)及聯(lián)合指標(biāo)對(duì)膿毒癥的預(yù)后評(píng)估 膿毒癥患者死亡9例，存活31例，分為死亡組和存活組，入院24 h內(nèi)的死亡患者血清中的Presepsin、PCT 和IL-6均顯著高于存活患者(P<0.01)，兩組間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見表4。

以血清Presepsin、PCT和IL-6三種指標(biāo)及聯(lián)合指標(biāo)預(yù)測(cè)膿毒癥死亡價(jià)值中發(fā)現(xiàn)： Presepsin、PCT和IL-6的曲線下面積分別為0.904、0.835和0.816(圖2)，Presepsin評(píng)價(jià)膿毒癥預(yù)后的曲線下面積大于PCT和IL-6，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。當(dāng)Presepsin的截?cái)嘀禐?12.5 pg/ml 時(shí)，其預(yù)測(cè)膿毒癥患者預(yù)后的敏感度為92.3%，特異度為90.7%；當(dāng)PCT的截?cái)嘀禐?.68 ng/ml 時(shí)，敏感度為79.8%，特異度為85.1%；當(dāng)IL-6的截?cái)嘀禐?2.2 pg/ml時(shí)，敏感度為73.3%，特異度為87.4%。兩種指標(biāo)聯(lián)合Presepsin+IL-6,PCT+IL-6, Presepsin+PCT曲線下面積分別為0.912、0.857與0.918(圖2)，敏感度分別為94.7%、83.5%與95.6%，特異度分別為92.5%、88.9%與93.1%。將三種指標(biāo)聯(lián)合起來(lái)，其預(yù)測(cè)膿毒癥預(yù)后的曲線下面積為0.923(圖2)，敏感度為99.6%，特異度為94.3%，表明三種指標(biāo)聯(lián)合的預(yù)測(cè)價(jià)值明顯增加(表5)。

GroupsnPresepsin(pg/ml)PCT(ng/ml)IL-6(pg/ml)Survivial group31735.16±190.48.69±1.7367.38±12.44Death group91 143.07±253.814.92±2.7892.85±10.91P<0.01<0.01<0.01

圖2 三種指標(biāo)及聯(lián)合指標(biāo)對(duì)膿毒癥預(yù)后的ROC曲線分析Fig.2 ROC curve analysis of three indicators and combined indicators for prognosis of sepsis

表5 三種指標(biāo)及聯(lián)合指標(biāo)對(duì)膿毒癥預(yù)后的ROC曲線分析

Tab.5 ROC curve analysis of three indicators and combined indicators for prognosis of sepsis

IndexAUC95%CICutoffSensitivity(%) Specificity(%)Presepsin(pg/ml)0.9040.871-0.988912.592.390.7PCT (ng/ml)0.8350.769-0.9125.6879.885.1IL-6(pg/ml)0.8160.716-0.92972.273.387.4Presepsin+IL-60.9120.883-0.990-94.792.5PCT+IL-60.8570.794-0.943-83.588.9Presepsin+PCT0.9180.885-0.992-95.693.1Presepsin+PCT+IL-60.9230.830-0.994-99.694.3

3 討論

目前，臨床上診斷膿毒癥的“金標(biāo)準(zhǔn)”為病原菌培養(yǎng)[6]，同時(shí)，輔助進(jìn)行一些生物學(xué)指標(biāo)檢驗(yàn)，然而，病原菌培養(yǎng)耗時(shí)長(zhǎng)，且假陰性率較高[7]，因此，尋找能夠用于膿毒癥早期診斷和評(píng)估其預(yù)后的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，對(duì)指導(dǎo)臨床治療具有重要意義。PCT是目前研究和應(yīng)用較多的用于膿毒癥診斷的指標(biāo)[8]。有研究報(bào)道，PCT 在機(jī)體受到病原體感染后6～12 h內(nèi)迅速增加，在感染控制后濃度迅速減少[9]。然而，在臨床上，PCT不僅在感染性疾病中會(huì)增加，在一些非感染性因素(如嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷等)引起的疾病中也會(huì)增加[10,11]。IL-6是人體一種重要的細(xì)胞因子，有研究表明，在使用抗生素治療膿毒癥48 h后，IL-6 的濃度降低86%，提示抗生素治療有效，因此，在治療膿毒癥期間，檢測(cè)IL-6的濃度可指導(dǎo)抗生素的使用，其是判斷預(yù)后的良好指標(biāo)[12,13]。Presepsin是2004年發(fā)現(xiàn)的一種生物標(biāo)記物[14]，有研究表明，Presepsin在膿毒癥發(fā)病2 h開始增加，與PCT和C反應(yīng)蛋白相比，升高更早、更快[15]。由于目前有多種血清學(xué)指標(biāo)用于膿毒癥的診斷和預(yù)后評(píng)估，但是，這些研究結(jié)果差異性較大。因此，對(duì)這些指標(biāo)進(jìn)行確切有效的分析，并且，將這些指標(biāo)聯(lián)合應(yīng)用，可能會(huì)對(duì)膿毒癥的診斷和預(yù)后評(píng)估有重要的臨床價(jià)值。

本研究結(jié)果顯示入院24 h內(nèi)的膿毒癥組患者血清中的Presepsin、PCT 和IL-6均顯著高于非膿毒癥組和對(duì)照組患者，這提示檢測(cè)患者血清中Presepsin、PCT 和IL-6水平，可能有助于鑒別膿毒癥和非膿毒癥，特別是檢測(cè)Presepsin水平。然后，采用 ROC 曲線進(jìn)行膿毒癥的診斷價(jià)值分析，發(fā)現(xiàn)與PCT 和IL-6比較， Presepsin用于診斷膿毒癥的敏感度和特異度明顯優(yōu)于PCT和IL-6，進(jìn)一步表明Presepsin的診斷價(jià)值優(yōu)于PCT和IL-6。而將Presepsin、PCT和IL-6三種指標(biāo)聯(lián)合起來(lái)進(jìn)行分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：Presepsin的敏感度和特異度優(yōu)于PCT和IL-6，而且三種指標(biāo)聯(lián)合的預(yù)測(cè)膿毒癥預(yù)后的價(jià)值不僅優(yōu)于單獨(dú)檢測(cè)Presepsin、PCT和IL-6，而且優(yōu)于其中任意兩種指標(biāo)聯(lián)合。李真玉等[16]研究發(fā)現(xiàn)：血清 Presepsin 是膿毒癥早期診斷的一個(gè)較好指標(biāo)，其敏感度和特異度高于PCT、可溶性髓系細(xì)胞表達(dá)的觸發(fā)受體-1(sTREM-1)、C 反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)和IL-6，與膿毒癥嚴(yán)重程度相關(guān)。而且Presepsin與 PCT和 sTREM-1聯(lián)測(cè)能夠提高膿毒癥早期診斷和死亡風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)，本研究支持上述說(shuō)法。由于Presepsin是一個(gè)較新的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，目前的相關(guān)研究尚不多見，Presepsin與膿毒癥的關(guān)系尚需進(jìn)一步開展相關(guān)研究以證實(shí)。

綜上所述，本研究表明Presepsin在膿毒癥診斷和預(yù)后評(píng)估方面優(yōu)于PCT和IL-6，特別是將Presepsin、PCT和IL-6三者聯(lián)合起來(lái)能夠顯著提高膿毒癥的診斷和預(yù)后評(píng)估的能力?？傊琍resepsin、PCT和IL-6在膿毒癥的診斷和預(yù)后評(píng)估方面具有重要的臨床價(jià)值。然而，本研究的研究對(duì)象主要是嬰幼兒,對(duì)于成人是否適用尚需開展新的研究。同時(shí)由于本研究的患者例數(shù)較少， 存在一定局限性，故需要在以后的研究中增加樣本量，以期進(jìn)一步明確Presepsin、PCT和IL-6與膿毒癥診斷和預(yù)后評(píng)估的關(guān)系。