于春梅， 李春海， 楊茂生

(北京中醫(yī)醫(yī)院 順義醫(yī)院 放射科， 北京 101300)

急性胰腺炎(acute pancreatitis，AP)是因胰酶異常激活后造成胰腺出現(xiàn)局部炎癥反應(yīng)的嚴(yán)重疾病，患者臨床表現(xiàn)為急性持續(xù)性腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱等癥狀。輕型AP患者經(jīng)治療后可恢復(fù)健康，但是重型AP死亡率高達(dá)15%～30%，因此準(zhǔn)確判定急性胰腺炎患者病情，對患者的臨床治療及預(yù)后具有重要作用[1,2]。多層螺旋CT通過對胰腺及周圍情況進(jìn)行掃描檢測，同時(shí)對其他器官進(jìn)行檢查，可有效提高對急性胰腺炎診斷的準(zhǔn)確率。本研究通過收集2016年1月～2018年1月在我院診治的120例急性胰腺炎患者的臨床資料，進(jìn)行了回顧性研究，探討了CT掃描在急性胰腺炎病情及預(yù)后評估中的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年1月～2018年1月在我院診治的AP患者120例，其中包括男性68例、女性52例，平均年齡48歲。所有患者均符合《中國診治指南》(2014版)關(guān)于急性胰腺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)：患者出現(xiàn)上腹痛或腹脹；血清淀粉酶或脂肪酶濃度高于正常上限值3倍以上；腹部影像學(xué)診斷急性胰腺炎影像學(xué)改變。符合2項(xiàng)以上指征者可診斷為急性胰腺炎[3,4]；同時(shí)具有完整的臨床病例資料。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有腹部手術(shù)史；②合并嚴(yán)重感染性疾??；③嚴(yán)重肝腎功能不全；④合并腹腔、腹膜后間隙腫瘤；⑤人血白蛋白<30 g/L。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1CT掃描方法

采用西門子64排螺旋CT對所有患者進(jìn)行腹部掃描?；颊咴贑T掃描前需禁食，在檢查前10 min口服400～500 mL水。掃描參數(shù)設(shè)置：電壓120 kV，厚度5 mm，重建間隔5 mm。患者取仰臥位，進(jìn)行常規(guī)腹部平掃，利用平掃圖像確定胰腺位置，選定胰腺顯示最為清晰、全面的層面作為灌注掃描層面。注射非離子型對比劑碘海醇90 mL，注射流速3 mL/s，設(shè)定延遲注射開始6 s后自動(dòng)進(jìn)行胰腺同層動(dòng)態(tài)灌注掃描，叮囑患者深呼吸并摒住呼吸30 s，每1 s掃描1次，共掃描30次。模式及參數(shù)設(shè)定為BODY PCT模式，管電流120 mA，覆蓋范圍48 mm，管電壓120 kV，時(shí)間0.5 s/圈。將圖像傳至工作站，選取圖像清晰的灌注層面進(jìn)行分析，并利用軟件計(jì)算胰腺血流量(BF)、血容量(BV)、表面通透性(PS)及平均通過時(shí)間(MTT)。

1.2.2CT分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

采用Balthazar CT 分級(jí)方法將AP分為五級(jí)。A級(jí)：胰腺正常，無病情；B級(jí)：胰腺增大，輪廓不規(guī)則，整體出現(xiàn)不均勻增強(qiáng)狀態(tài)，胰周正常；C級(jí)：胰腺出現(xiàn)腫大現(xiàn)象，胰周出現(xiàn)炎癥改變，胰周脂肪間隙模糊甚至部分脂肪消失；D級(jí)：出現(xiàn)B、C級(jí)情況外，還出現(xiàn)胰腺實(shí)質(zhì)內(nèi)或胰周單發(fā)性積液，或出現(xiàn)蜂窩狀的胰腺炎癥；E級(jí)：廣泛性的胰腺內(nèi)外積液、胰腺和脂肪壞死，胰腺膿腫。

1.2.3病理檢測

采用在B超或CT引導(dǎo)下穿刺引流，微創(chuàng)手術(shù)或開放性手術(shù)獲得病理組織，進(jìn)行病理學(xué)檢查，確診水腫型胰腺炎或壞死型胰腺炎。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，多組間比較采用F檢驗(yàn)，以P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 CT掃描急性胰腺炎患者分型情況

經(jīng)病理檢測共包括89例(74.17%)水腫型急性胰腺炎，31例(25.83%)出血壞死型急性胰腺炎。CT掃描結(jié)果根據(jù)國際Balthazar分類可分為A級(jí)0例、B級(jí)42例(圖1)、C級(jí)38例(圖2)、D級(jí)23例(圖3)、E級(jí)17例(圖4)，具體如表1所示。

2.2 CT不同分級(jí)患者CT灌注參數(shù)比較

隨著CT分級(jí)的升高，急性胰腺炎患者的BF、BV逐漸降低，差異顯著(P<0.05)，但MTT、PS各分級(jí)之間無明顯差異(P>0.05)，如表2。

2.3 CT掃描不同分級(jí)患者的預(yù)后情況

如表3所示，120例患者均住院治療，其中保守治療85例，手術(shù)治療35例；存活117例，存活率97.50%；死亡3例，死亡率2.50%。

3 討論

急性胰腺炎是臨床常見急腹癥，具有發(fā)病急、進(jìn)展快、易惡化的特點(diǎn)，如不及時(shí)治療，患者死亡率較高。急性胰腺炎的致病因素較多，如藥物使用不當(dāng)、酗酒、膽總管結(jié)石、內(nèi)分泌異常等，在這些因素的影響下機(jī)體內(nèi)胰酶被大量激活，從而導(dǎo)致胰腺組織自身消化，胰腺及周圍組織出現(xiàn)水腫、出血或壞死等情況[5]。在胰腺組織出現(xiàn)炎癥反應(yīng)的

圖1 B級(jí)AP的CT圖男，28歲，CT掃描顯示胰腺體部增大，輪廓清晰，胰周正常CT slide of acute pancreatitis (B-grade) Male, 28 years old, CT scan showed enlarged body of pancreas with clear outline and normal peripancreatic region

圖2 C級(jí)AP的CT圖男，61 歲，CT 增強(qiáng)靜脈期，胰腺體積正常，密度不均勻，胰周積液CT slide of acute pancreatitis (C-grade)Male, 61 years old, CT enhanced venous phase, normal pancreas volume, uneven density, peripancreatic effusion

圖3 D級(jí)AP的CT圖女，66歲，CT 增強(qiáng)動(dòng)脈期，胰腺體積彌漫性增大，胰體見斑片狀低密度灶，出現(xiàn)小范圍壞死，胰周假囊腫形成CT slide of acute pancreatitis (D-grade) Female, 66 years old, with diffuse enlargement of pancreas volume, patchy low density lesions, small necrosis and peripancreatic pseudocyst formation on CT enhanced arterial phase

圖4 E級(jí)AP的CT圖男，38歲，CT 掃描胰腺體積彌漫性增大，大范圍呈低密度壞死，胰周廣泛滲出CT slide of acute pancreatitis (E-grade)Male, 38 years old, CT scan showed diffuse enlargement of pancreas volume, extensive low density necrosis and peripancreatic exudation

表1 CT掃描急性胰腺炎患者分型情況[n(%)]

表2 CT不同分級(jí)患者CT灌注參數(shù)比較

表3 CT掃描不同分級(jí)患者預(yù)后情況[n(%)]

同時(shí)，炎癥因子還可通過淋巴道及血管流至其他組織，導(dǎo)致胸腔積液、心包積液、臟器損傷等并發(fā)癥，嚴(yán)重者可引起多系統(tǒng)器官功能衰竭，導(dǎo)致患者死亡[6]。

影像學(xué)檢查是急性胰腺炎臨床診斷的常用方法，主要包括超聲、CT及MRI等。超聲檢查是通過超聲觀察胰頭、胰尾、胰體厚度及回聲情況以診斷急性胰腺炎，雖然經(jīng)濟(jì)方便，但是由于容易受到胃腸道積氣、腹壁脂肪等因素的影響，其診斷準(zhǔn)確率容易受到影響[7]。MRI雖然診斷準(zhǔn)確率高、特異性強(qiáng)，但是MRI檢查時(shí)間長，危重患者難以堅(jiān)持，而且MRI機(jī)房磁場很強(qiáng)，一些含金屬的搶救設(shè)備不能進(jìn)入，影響患者的救治[8]。而螺旋CT空間分辨率高，能夠?qū)?xì)微結(jié)構(gòu)進(jìn)行觀察，而且不受氣體、脂肪的影響，特異性、準(zhǔn)確率較高，是臨床診斷急性胰腺炎的有效影像學(xué)方法，在評估患者的病情及預(yù)后方面可發(fā)揮重要作用[9]。

本研究中通過病理檢測確診的急性胰腺炎患者，均可通過CT影像學(xué)表現(xiàn)診斷，而且還可通過CT圖像中胰腺、胰周及并發(fā)癥的情況，分為A～E五個(gè)級(jí)別，供臨床治療參考[10]。根據(jù)《中國診治指南》(2014版)關(guān)于急性胰腺炎的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，分為輕型和中重型急性胰腺炎，不同嚴(yán)重程度的患者其臨床治療方式及預(yù)后存在差異。結(jié)合本研究結(jié)果，急性胰腺炎CT分級(jí)中A、B、C級(jí)及D級(jí)的一小部分患者，病情并不嚴(yán)重，屬于輕型急性胰腺炎，通過保守治療即可痊愈，而且患者存活率高，本研究中A～C級(jí)患者全部存活。而D級(jí)患者中一部分及E級(jí)患者屬于重型胰腺炎，這部分患者因多器官受累合并感染，導(dǎo)致死亡率較高，需手術(shù)治療。而且，目前臨床是否采用手術(shù)治療主要根據(jù)壞死及膿腔區(qū)域的大小判斷，而CT掃描可將壞死、膿腔范圍清楚地提供給臨床，為臨床治療方案起到重要的參考作用。

同時(shí)，CT掃描還可動(dòng)態(tài)監(jiān)測病情變化，研究表明，微循環(huán)障礙在急性胰腺炎的病情發(fā)生、發(fā)展過程中扮演重要角色，且與胰腺壞死密切相關(guān)。CT灌注技術(shù)是通過灌注造影劑，獲取組織血流灌注數(shù)據(jù)，反映組織生理功能的影像技術(shù)。本研究結(jié)果表明，隨著CT分級(jí)的升高，急性胰腺炎患者的BF、BV逐漸降低，差異顯著(P<0.05)，這可能是由于急性胰腺炎患者出現(xiàn)胰腺微循環(huán)障礙，導(dǎo)致胰腺局部供血不足進(jìn)而壞死。通過CT 灌注技術(shù)可及時(shí)檢測出不同程度患者的胰腺缺血狀況，達(dá)到對患者病情早期診斷和干預(yù)的目的。

在對急性胰腺炎患者預(yù)后判斷方面，CT分級(jí)越低表明保守治療有效，患者逐漸痊愈，如患者在保守治療的過程中分級(jí)越來越高，則表示需立即手術(shù)治療。本研究中對35例患者進(jìn)行了手術(shù)治療，但是在D、E級(jí)患者中仍有3例患者因病情嚴(yán)重，多器官功能衰竭死亡。

綜上所述，腹部CT掃描不僅可準(zhǔn)確診斷急性胰腺炎，根據(jù)CT圖像還可準(zhǔn)確顯示胰腺病灶部位、病變范圍及程度，了解病灶吸收、惡化情況，并以此對患者的病情嚴(yán)重程度進(jìn)行分級(jí)，為臨床制定科學(xué)有效的治療方案提供重要依據(jù)，提高了患者的治愈率，降低了死亡率，因此CT掃描對急性胰腺炎的臨床治療、預(yù)后評估具有重要的參考價(jià)值。