劉麗娟， 桑雪梅， 宋麗麗， 曹淑新， 殷 悅

(唐山市婦幼保健院 產(chǎn)六科， 河北 唐山 063000)

兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)是指既往有剖宮產(chǎn)史，且此次妊娠為前置胎盤(pán)，胎盤(pán)附著在原子宮切口瘢痕部位，部分患者伴有胎盤(pán)植入，是引起產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)與產(chǎn)后大出血的重要原因[1]。既往研究表明[2]：兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)病因復(fù)雜，普遍認(rèn)為與不孕治療史、剖宮產(chǎn)史及孕婦年齡有關(guān)，會(huì)增加休克、彌漫性血管內(nèi)凝(DIC)等并發(fā)癥發(fā)生率。組織病理學(xué)中，將胎盤(pán)植入分為粘連性胎盤(pán)、植入性胎盤(pán)與穿透性胎盤(pán)3種，而其中穿透性兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)最為嚴(yán)重，是發(fā)生率較高的妊娠期并發(fā)癥[3，4]，目前，臨床上對(duì)于穿透性兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)以剖宮產(chǎn)終止妊娠為主，但是患者分娩過(guò)程中如何控制出血缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)屬于一種微創(chuàng)治療方法，能暫時(shí)阻斷子宮血液循環(huán)，且栓塞材料以明膠海綿顆粒為主，具有安全、止血迅速、保留子宮等優(yōu)點(diǎn)[5，6]。本研究選擇我院收治的45例穿透性兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)患者作為研究對(duì)象，探討DSA引導(dǎo)下雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)治療穿透性兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)的效果及對(duì)患者臨床結(jié)局的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2017年12月～2019年7月我院收治的穿透性兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)患者45例，術(shù)前與孕婦及家屬充分溝通子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)的利弊，依據(jù)知情同意原則，由孕婦及家屬自愿選擇是否行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)，并簽署知情同意書(shū)。其中，選擇行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)的25例患者作為觀察組，年齡28～36歲，平均(33.41±1.63)歲；孕周34～30周，平均(35.81±2.21)周；孕次1～6次，平均(2.96±0.58)次；非前壁胎盤(pán)14例，前壁胎盤(pán)11例。未選擇子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)的20例患者作為對(duì)照組，年齡30～35歲，平均(33.12±1.59)歲；孕周34～39周，平均(35.74±2.15)周；孕次1～5次，平均(2.91±0.53)次；非前壁胎盤(pán)12例，前壁胎盤(pán)8例。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，兩組患者一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均符合前置胎盤(pán)診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，患者均為穿透性兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)；(2)均經(jīng)彩超、磁共振確診，且胎盤(pán)植入已經(jīng)通過(guò)術(shù)中、術(shù)后病理確診；(3)符合DSA引導(dǎo)下雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)治療適應(yīng)證，且患者均可耐受；(4)意識(shí)清楚，能與醫(yī)生進(jìn)行溝通、交流。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并精神異常、認(rèn)知功能障礙或入院資料不全者；(2)合并凝血功能異常、惡性腫瘤或伴有嚴(yán)重肝腎異常者；(3)合并引產(chǎn)、內(nèi)科疾病或具有產(chǎn)后出血史者。

1.3 治療方法

兩組術(shù)前均完善血常規(guī)、心電圖、肝腎功、電解質(zhì)、凝血功能等常規(guī)檢查，應(yīng)用彩色多普勒超聲血流顯像觀察胎盤(pán)后間隙及子宮肌層血流情況(圖1)，判斷有無(wú)胎盤(pán)植入，并了解胎兒宮內(nèi)情況。

對(duì)照組患者給予常規(guī)剖宮產(chǎn)手術(shù)治療：產(chǎn)婦均給予剖宮產(chǎn)終止妊娠，分娩后完成胎盤(pán)處理，術(shù)中結(jié)合患者情況完成子宮按摩，常規(guī)給予宮縮劑，積極采取多種措施幫助患者止血，必要時(shí)可切除子宮[8]。觀察組患者在DSA引導(dǎo)下行雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)治療：取平臥位姿勢(shì)，常規(guī)進(jìn)行消毒、鋪巾，患者均給予硬膜外麻醉，待麻醉生效后以右下肢股動(dòng)脈入路，借助Seldinger’s穿刺技術(shù)完成右側(cè)股動(dòng)脈穿刺，并置入5F血管鞘、子宮動(dòng)脈造影。上述操作成功后將患者置于手術(shù)臺(tái)上，進(jìn)行剖宮產(chǎn)手術(shù)。術(shù)中再次評(píng)估患者出血情況，將子宮下段切開(kāi)打開(kāi)，對(duì)于大量血涌出者，胎盤(pán)植入較為嚴(yán)重，盡可能避開(kāi)胎盤(pán)作手術(shù)切口，待胎兒娩出后暫不處理胎盤(pán)，完成切口邊緣鉗夾；給予患者宮腔內(nèi)紗布填塞，完成暫時(shí)性壓迫止血，在DSA監(jiān)視下選擇導(dǎo)管并到達(dá)左側(cè)子宮動(dòng)脈，完成造影手術(shù)，進(jìn)一步確定子宮動(dòng)脈的走形、病灶血供情況(對(duì)側(cè)以同樣發(fā)放處理)；根據(jù)檢查結(jié)果選擇明膠海綿顆粒1～2 mm，對(duì)于合并子宮動(dòng)靜脈瘺患者給予明膠海綿處理，再次給予DSA檢查，栓塞成功后拔出導(dǎo)管與鞘(圖2)，并給予右下肢穿刺止血，常規(guī)繃帶加壓包扎止血。手術(shù)過(guò)程中逐步剝離、清除胎盤(pán)，完成肌層缺損區(qū)域修補(bǔ)、縫合子宮；對(duì)于子宮保留困難或出血量較大者行子宮切除手術(shù)，術(shù)后7天對(duì)患者效果進(jìn)行評(píng)估。

圖1 穿透性兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)超聲圖像(三維超聲顯示胎盤(pán)內(nèi)血管走行分支雜亂)Penetrating and dangerous ultrasound image of placenta previa (three-dimensional ultrasound can show the disordered branches of blood vessels in placenta)

1.4 觀察指標(biāo)

(1)手術(shù)指標(biāo)及新生兒Agpar評(píng)分：記錄兩組失血量、紅細(xì)胞輸血量、冷沉淀輸血量、住院時(shí)間及新生兒1 min Agpar評(píng)分[9];(2)母嬰結(jié)局：記錄兩組新生兒肺炎、新生兒呼吸窘迫綜合征、新生兒窒息及新生兒高膽紅素血癥發(fā)生率;(3)并發(fā)癥發(fā)生率：記錄兩組子宮切除、產(chǎn)后出血、產(chǎn)褥感染、失血性休克與DIC發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

圖2 子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)后造影圖像(a) 使用明膠海綿顆粒栓塞左側(cè)子宮動(dòng)脈后,行左側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈造影示子宮動(dòng)脈栓塞良好; (b) 使用明膠海綿顆粒栓塞右側(cè)子宮動(dòng)脈后,行右側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈造影示子宮動(dòng)脈栓塞良好Contrast image after uterine artery embolization(a) After embolization of left uterine artery with gelatin sponge granules, left internal iliac artery angiography showed that uterine artery embolization was good; (b) after embolization of right uterine artery with gelatin sponge granules, right internal iliac artery angiography showed that uterine artery embolization was good

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)指標(biāo)及新生兒Agpar評(píng)分比較

觀察組失血量、紅細(xì)胞輸血量、冷沉淀輸血量、住院時(shí)間，少(短)于對(duì)照組，新生兒1 min Agpar評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

2.2 兩組母嬰結(jié)局比較

觀察組新生兒肺炎、新生兒呼吸窘迫綜合征、新生兒窒息及新生兒高膽紅素血癥發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

2.3 兩組并發(fā)癥比較

兩組產(chǎn)褥感染率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，觀察組子宮切除、產(chǎn)后出血、失血性休克和DIC發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

3 討論

胎盤(pán)植入是妊娠期常見(jiàn)的并發(fā)癥，尤其是穿透性胎盤(pán)，胎盤(pán)入侵子宮肌層并達(dá)到漿膜層，部分患者甚至侵入膀胱、直腸等鄰近組織，具有發(fā)生率高、死亡率高等特點(diǎn)[10]。剖宮產(chǎn)是穿透性兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)患者常用的治療方法，雖然能滿足分娩需要，但是遠(yuǎn)期預(yù)后較差，患者子宮切除率較高，難以滿足年輕產(chǎn)婦治療需要[11]。

近年來(lái)，DSA引導(dǎo)下雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)在穿透性兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)患者中得到應(yīng)用，且效果理想。本研究中，觀察組失血量、紅細(xì)胞輸血量、冷沉淀輸血量、住院時(shí)間，少(短)于對(duì)照組(P<0.05)，說(shuō)明DSA引導(dǎo)下雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)能減少穿透性兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)患者輸血量、縮短住院時(shí)間，利于患者恢復(fù)。介入治療是穿透性兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)患者首選治療方法，最早于1979年首次提出，且隨著放射性血管介入技術(shù)的發(fā)展，該治療方法得到推廣。目前，臨床上血管介入治療方法包括球囊阻塞術(shù)、動(dòng)脈栓塞術(shù)兩種[12]。但是，由于球囊阻塞術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率較高，手術(shù)治療適應(yīng)證較窄，導(dǎo)致該方法并未得到推廣[13]。而動(dòng)脈栓塞術(shù)在穿透性兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)患者中發(fā)揮了重要作用，能暫時(shí)阻斷子宮血液循環(huán)，并且能在盆腔血管臟支、臟支與壁支之間建立吻合，能為子宮提供足夠的血供。同時(shí)，子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)具有微創(chuàng)、止血迅速、安全及保留子宮等優(yōu)點(diǎn)，能獲得較高的出血成功率[14]。本研究中，觀察組新生兒1 min Agpar評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05),新生兒肺炎、新生兒呼吸窘迫綜合征、新生兒窒息及新生兒高膽紅素血癥發(fā)生率均低于對(duì)照組(P<0.05)，說(shuō)明DSA引導(dǎo)下雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)用于穿透性兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)患者的治療能獲得良好的母嬰結(jié)局。

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)及新生兒Agpar評(píng)分比較(分，

表2 兩組母嬰結(jié)局比較[n(%)]

表3 兩組并發(fā)癥比較[n(%)]

既往研究表明[15]：放射血管介入最早用于產(chǎn)后出血，對(duì)于穿透性兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)患者，出血相對(duì)兇猛,因此，子宮動(dòng)脈栓塞時(shí)機(jī)較為重要。國(guó)內(nèi)學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，患者發(fā)生大出血后進(jìn)行介入治療，出血量在1000～4000 mL，雖然能降低死亡率、子宮切除率，但是患者常伴有休克、DIC等癥狀。因此，患者行剖宮產(chǎn)時(shí)應(yīng)盡早給予介入栓塞治療，不斷完善外科操作及介入治療方法，優(yōu)化患者介入治療時(shí)機(jī)，避免胎兒暴露于DSA下。待胎兒娩出后對(duì)胎盤(pán)邊緣進(jìn)行鉗夾，完成雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈或子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)，減少子宮出血量，及時(shí)清除粘連或植入的胎盤(pán)組織，栓塞、阻斷子宮供血，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。本研究中，兩組產(chǎn)褥感染率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，觀察組子宮切除、產(chǎn)后出血、失血性休克與DIC發(fā)生率，低于對(duì)照組(P<0.05)，說(shuō)明DSA引導(dǎo)下雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)治療穿透性兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)具有較高的安全性，有助于提高患者耐受性。

綜上所述，DSA引導(dǎo)下雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)治療穿透性兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)的效果確切，可明顯減少患者術(shù)中出血量及術(shù)后并發(fā)癥，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，改善臨床結(jié)局，且微創(chuàng)、安全，值得臨床推廣應(yīng)用。