陳詩(shī)君，程曉容，韓霞君

(深圳市眼科醫(yī)院、暨南大學(xué)附屬深圳眼科醫(yī)院、深圳市眼科學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，廣東深圳 518040)

視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞是由于各種栓子、血栓形成或動(dòng)脈痙攣等因素導(dǎo)致視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈主干或主要分支血流中斷，引起視網(wǎng)膜組織缺血、缺氧、變性、壞死的致盲性疾病，是一種嚴(yán)重的眼科急癥[1]。也稱“眼中風(fēng)”，是眼科病中的“心肌梗塞”，病情來(lái)勢(shì)洶洶，多數(shù)患者初診時(shí)視力在指數(shù)與光感之間[2]，如搶救不及時(shí)。可能導(dǎo)致永久性的視力損害?，F(xiàn)將我科收治的一例隆鼻整形術(shù)后視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞患者搶救成功的治療、護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者，女，24歲，因9小時(shí)前在外院局部麻醉下行“假體隆鼻術(shù)”后左眼視力急劇下降。無(wú)頭暈、頭痛、眼紅、眼痛，無(wú)耳鳴、耳痛等不適。于 2019年2月22日急診以“左眼視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞”收入院。入院查體：體溫 36.8C，脈博 85次/min，呼吸18次/min，血壓129/80mmhg，血糖6.1mmol/L；發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等。

?？魄闆r：右眼視力0.8矯正1.0，左眼視力HM/50cm，顳側(cè)及下方光定位不準(zhǔn)，右眼眼壓19 mmhg，左眼眼壓14mmhg。右眼結(jié)構(gòu)無(wú)陽(yáng)性體征發(fā)現(xiàn)；左眼結(jié)膜無(wú)充血，角膜透明，前房軸深4CT，房水清，瞳孔圓，直徑4*4mm，對(duì)光反射消失，晶體透明，玻璃體輕度混濁，視盤(pán)鼻側(cè)邊界欠清，血管擴(kuò)張，后極部視網(wǎng)膜蒼白水腫，黃斑區(qū)見(jiàn)櫻桃紅色。診斷：左眼視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞。

入院后立即予中流量吸氧，硝酸甘油片0.5mg舌下含服，眼球按摩。緊急行前房穿刺術(shù)，術(shù)中放出少量房水。復(fù)方樟柳堿 2ml 顳淺動(dòng)脈旁皮下注射，1次/d,尿激酶5萬(wàn)U溶于生理鹽水250ml中靜脈滴注，2次/d，丹參川芎嗪10ml注射液溶于生理鹽水250ml中靜脈滴注，1次/d，甲鈷胺片500ug，3次/d，邁之靈片300mg，2次/d。派立明滴眼液點(diǎn)眼 Bid，阿法根滴眼液點(diǎn)眼 Bid。高壓氧治療，1h/次，2次/d。經(jīng)過(guò)14天精心的治療護(hù)理，患者中心視力達(dá)到0.2，中心視野10-15°。于2019年3月8日出院，門(mén)診隨訪繼續(xù)康復(fù)治療，行雙眼單視功能訓(xùn)練及后象治療，出院后一個(gè)月中心視力達(dá)到 0.4。影像學(xué)資料見(jiàn)圖1-4.

2 護(hù) 理

2.1 心理護(hù)理

患者自訴視力0.8，突然降至手動(dòng)視力；加之剛剛完成第二次的隆鼻手術(shù)，擔(dān)心鼻部的手術(shù)也不成功，心理恐懼、緊張、焦慮，這些不良的心理應(yīng)激反應(yīng)疊加，會(huì)引起高級(jí)神經(jīng)系統(tǒng)紊亂、血管活性物質(zhì)分泌增加，可能誘發(fā)更多小動(dòng)脈痙攣，在視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞后進(jìn)一步加重視網(wǎng)膜缺血，加重病情。因此，我們?cè)诰o張搶救的同時(shí)，以同理心的態(tài)度耐心傾聽(tīng)患者的擔(dān)憂，感受她的悲傷，給予安慰與正確的疏導(dǎo)[3]?；颊邽榍嗄昱?，對(duì)外形有較高的要求，告知眼科搶救不需去除其鼻部手術(shù)整形材料，不影響其鼻部外形。

2.2 ?？谱o(hù)理

眼球按摩：入院立即反復(fù)進(jìn)行眼球按摩，并指導(dǎo)患者用手指以中等力度加壓按摩眼球10～15s，然后突然松開(kāi)5～10s秒，如此重復(fù)按摩至少15min，使眼壓下降，加強(qiáng)視網(wǎng)膜動(dòng)脈擴(kuò)張程度[4]。栓子前移行到更小的遠(yuǎn)端小動(dòng)脈，減少視網(wǎng)膜缺血范圍。

2.3 用藥護(hù)理

2.3.1 硝酸甘油指導(dǎo)患者舌下含服硝酸甘油，給藥時(shí)要反復(fù)確認(rèn)患者掌握舌下含服的方法，以免病人不理解而吞服。含服時(shí)最好躺在床上，以防血管過(guò)度擴(kuò)張，造成暈厥。同時(shí)叮囑患者，服藥后，動(dòng)作要輕柔，不要?jiǎng)幼鬟^(guò)猛及劇烈運(yùn)動(dòng)[5]。

2.3.2 尿激酶使用前要檢查患者的凝血功能，確保在凝血功能正常下使用，注意觀察患者的皮膚、粘膜、牙齦有無(wú)出血。少數(shù)患者可出現(xiàn)支氣管痙攣、皮疹、食欲不振、惡心、嘔吐。用藥期間密切監(jiān)測(cè)患者的生命體征，出血傾向。靜脈給藥使用留置針，避免多次穿刺造成局部出血。

2.3.3 復(fù)方樟柳堿使用前詢問(wèn)患者過(guò)敏史，若對(duì)普魯卡因過(guò)敏者禁止注射復(fù)方樟柳堿。為顳淺動(dòng)脈旁皮下穿刺，反復(fù)注射同一部位易產(chǎn)生硬結(jié)，從而影響藥物的吸收，可于注射后12-24 小時(shí)進(jìn)行局部熱濕敷。告之患者注射后可出現(xiàn)口干，面紅等不良反應(yīng)，屬正?，F(xiàn)象，一般 20 分鐘能自行緩解。

2.4 吸氧護(hù)理

給予中流量吸氧，為 95%的氧氣與 5%的二氧化碳混合，以增加脈絡(luò)膜毛細(xì)血管內(nèi)血液的含氧量，改善視網(wǎng)膜的缺氧狀態(tài)[5]。向患者講解吸氧對(duì)于治療的重要性，提高患者的依從性。本患者及其陪伴人員均為年青人員，生活隨意，有吸煙習(xí)慣，護(hù)理人員耐心反復(fù)宣教，在吸氧過(guò)程中，遠(yuǎn)離明火，以免發(fā)生爆炸。該患者堅(jiān)持每天到外院高壓氧治療，效果顯著。

2.5 飲食護(hù)理

合理膳食，飲食宜清淡易消化，富有營(yíng)養(yǎng)的食物，多吃蔬菜水果，禁辛辣、刺激、過(guò)硬食物，禁煙酒，尼古丁是制造血栓的原料，飲酒過(guò)量可使血壓升高。

2.6 出院指導(dǎo)

告之患者出院后定時(shí)定量用藥，詳細(xì)講解藥物的用法、劑量、時(shí)間及注意事項(xiàng)，注意觀察血壓的變化及全身情況。出院后要養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，作息規(guī)律，保持樂(lè)觀的情緒，切忌情緒波動(dòng)大。門(mén)診低視力康復(fù)科隨訪。

3 討論

視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞是眼科的急癥，發(fā)病率約為 1/10000～1/5000[6]，臨床上常見(jiàn)于老年患者，特別是伴有心血管疾病者。對(duì)于視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞患者的預(yù)后取決于患者就診時(shí)間以及梗阻的部位，同時(shí)也取決于到院后醫(yī)護(hù)人員的緊急處理，醫(yī)學(xué)上有一個(gè)公認(rèn)的“黃金搶救時(shí)間”：務(wù)必在90分鐘內(nèi)治療！錯(cuò)過(guò)黃金搶救時(shí)間的4小時(shí)以后，視力的損失將完全不可恢復(fù)。本例為 24 歲青年女性，在錯(cuò)過(guò)黃金搶救時(shí)間，9個(gè)小時(shí)后才來(lái)到本院救治。患者曾行玻尿酸隆鼻手術(shù)，此次發(fā)病時(shí)因不滿意第一次隆鼻手術(shù)效果而進(jìn)行二次假體隆鼻手術(shù)，術(shù)畢突然發(fā)現(xiàn)左眼視力喪失，患者產(chǎn)生極大的恐懼、焦慮心理，而這些因素又導(dǎo)致血管再度發(fā)生痙攣，加重視網(wǎng)膜持續(xù)缺血，此例患者接診過(guò)程中，護(hù)理人員耐心的勸導(dǎo)及急診醫(yī)療手段，使得患者情緒穩(wěn)定，配合治療起了至關(guān)重要的作用。其次，在用藥過(guò)程中，按時(shí)按量給藥，密切觀察藥物反應(yīng)，確保沒(méi)有并發(fā)癥的發(fā)生。再加上細(xì)致耐心的宣教，提高患者的依從性。

隨著整形的愈發(fā)普遍，在面部除皺，隆鼻，注射輔助材料如玻尿酸、自體脂肪，因其無(wú)法溶解于血液而形成栓子，由此導(dǎo)致的“眼中風(fēng)”不時(shí)發(fā)生。我們應(yīng)該積極開(kāi)展健康教育工作，普及健康知識(shí)，鼻部手術(shù)有可能誘發(fā)視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞，圍手術(shù)期治療應(yīng)加強(qiáng)多學(xué)科協(xié)助，眼部有異常及時(shí)行眼科檢查，及早發(fā)現(xiàn)，盡最大程度挽救患者的視力[7]；同時(shí)教會(huì)患者急救現(xiàn)場(chǎng)按摩眼球的方法，規(guī)范用藥，定期隨診，一旦發(fā)現(xiàn)視力下降應(yīng)及時(shí)就診，進(jìn)入眼科急診“綠色通道”搶救，降低致盲率，提高生活質(zhì)量。