王偉佳，程德高*

（聯(lián)勤保障部隊第990醫(yī)院門診部，河南 信陽 464000）

護理文書是護理人員真實、客觀記錄患者護理過程以及醫(yī)療過程的文字。應該具有真實性、準確性以及連續(xù)性。作為臨床工作的重要資料，護理文書也為醫(yī)療工作提供了支持，并且在一定程度上具有法律作用。因此，合理正確書寫護理文書非常重要。護理文書書寫的質量反映出了醫(yī)院內部管理水準、醫(yī)護人員工作態(tài)度和業(yè)務水平。本文對護理文書書寫中存在的問題進行分析，并提出了合理的改進方法，對提高護理文書書寫質量具有積極作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機抽取2016年11月～2017年11月住院患者的護理文書共560份，作為數(shù)據(jù)樣本。

1.2 方法

利用統(tǒng)計分析法、考據(jù)法和邏輯分析法，以隨機抽取2016年11月～2017年11月住院患者的護理文書為分析材料，整理出的數(shù)據(jù)為基礎，依據(jù)衛(wèi)生部和中醫(yī)藥管理局頒布的《病歷書寫基本規(guī)范》，對護理文書書寫中存在的問題進行了檢驗和分析。

2 結 果

2.1 護理文書存在問題分布

對560份護理文書內容，即檢查項目進行整體分析，其中有58份存在問題，占到10.4%。此次檢查的項目主要包括體溫單、醫(yī)囑單、病室交班報告，存在問題分占比詳見表1。

表1 護理文書存在問題分布（n，%）

2.2 護理文書中存在的主要問題

2.2.1 文書書寫缺乏規(guī)范性

主要體現(xiàn)在執(zhí)行醫(yī)囑簽字不規(guī)范，如護理文書中也沒有簽全名，字跡比較潦草，難以辨認[1]。此外，護理文書中錯別字出現(xiàn)頻率較高，邏輯表達不清晰。

2.2.2 文書書寫內容修改較多

主要體現(xiàn)在醫(yī)囑轉抄修改方面，大部分醫(yī)囑書寫的頁面不整潔，內容有涂改以及填寫漏項等問題。

2.2.3 文書書寫內容不全面

在護理文書書寫過程中，沒有準確記錄以及動態(tài)全面地反映出患者的并且變化[2]，如體溫單和病室交班報告。體溫單記錄不全面體現(xiàn)在體溫漏測率高、生命體征輸入不仔細、大便次數(shù)記錄不符合或漏寫等。病室交班報告不全面體現(xiàn)在對不同類型患者的內容記錄不全面，如現(xiàn)存護理問題書寫不全、漏寫注意事項以及各項數(shù)據(jù)指標填寫不全。

3 討 論

3.1 護理文書寫書問題的原因分析

3.1.1 專業(yè)知識相對缺乏

首先導致護理文書寫書問題的是由于護士缺乏專業(yè)理論知識和有關醫(yī)療的基本知識，往往不注重相關的專業(yè)理論知識學習，沒有良好的學習意識。對倫理學、社會學、心理學和其他專業(yè)知識的了解較少。因而這些護士在判斷問題和思考邏輯方面的能力相對較差，因此在文書寫作過程中會出現(xiàn)一系列問題。

3.1.2 護士人員的工作量比較大

其次，目前護士的數(shù)量較少導致個人的工作量較大，并形成了惡性循環(huán)，護士的每日工作時間基本上用于應付醫(yī)囑、基本護理和執(zhí)行治療等方面，工作疲勞致使缺乏與患者的溝通。進而導致在文書書寫過程中會出現(xiàn)漏項以及寫作不規(guī)范等問題。

3.2 改進護理文書書寫質量的對策

3.2.1 加強管理制度與評比機制制定

綜上所述，制定合理的規(guī)章制度和評比機制，明確工作要求。在實際工作中，護士長應該加強指導與管理，合理安排人員，在實際工作過程中及時發(fā)現(xiàn)問題，及時補救。

3.2.2 加強護理文書書寫培訓

開展護理文書書寫培訓，以護士人員和護士長為代表。護理部門應定期檢查護士護理文書的書寫情況，評比出符合條件的文書和不合格的文書。對于書寫問題較多的文書類型，組織護士進行專項學習，引以為戒。其次，護理文書書寫應納入護士年度考核，讓獎懲制度與護理文書質量關聯(lián)起來。

4 總 結

護理文書反映了患者的實際病情，是醫(yī)生了解患者病情的重要文件。其具有一定的法律效應，因此需要加強對于護理文書書寫的監(jiān)管，加強對護士的業(yè)務能力培訓以及合理安排人員。從而保證護理文書書寫的質量，避免出現(xiàn)護理文書書寫問題。