柳波，夏揚，黃嘉，楊璽，劉進，何逸康

東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，江蘇南京市210009

卒中后抑郁(post-stroke depression,PSD)是腦卒中患者最常見的精神障礙之一，在腦卒中后1 年內(nèi)，PSD發(fā)病率達33%[1]，5年累積發(fā)病率達55%[2]?！毒裾系K診斷與統(tǒng)計手冊》第5 版(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders 5,DSM-5)將PSD 歸于“由于其他軀體疾病所致的抑郁障礙”，主要臨床表現(xiàn)為突出的持續(xù)性抑郁心境，或?qū)λ谢驇缀跛谢顒拥呐d趣或樂趣明顯減少[3]。中國精神障礙分類及診斷標準(Chinese Criteria of Mental Disorders,CCMD-3)將其歸入“腦血管病所致精神障礙”[4]。PSD 對腦卒中后運動、認知功能的康復(fù)有明顯的負面影響，嚴重影響患者及家屬的生活質(zhì)量，增加腦血管事件復(fù)發(fā)率[5-7]。

PSD 的治療主要包括藥物、神經(jīng)調(diào)節(jié)、心理干預(yù)等[8]。由于卒中后失語患者存在交流障礙，國內(nèi)外PSD 臨床研究大多排除失語癥患者[9]。臨床上失語癥患者PSD 狀態(tài)識別率與干預(yù)率極低[10]。經(jīng)顱直流電刺激(transcranial direct current stimulation,tDCS)是一種非侵入性、低電流強度的神經(jīng)調(diào)節(jié)技術(shù)，主要通過對神經(jīng)元膜電位閾下調(diào)節(jié)，改變刺激區(qū)域大腦皮層的興奮性[11]。近年來tDCS 廣泛應(yīng)用于慢性疼痛、失語癥、帕金森病、抑郁癥、精神分裂癥等神經(jīng)精神疾病[12]，對PSD 也是一種安全、有效的治療方法[13-14]，包括對失語癥患者PSD 進行治療[15]。本研究采用隨機對照試驗，評價tDCS 對卒中后運動性失語患者抑郁狀態(tài)的療效和安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月至12月東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科收治的中、重度PSD并發(fā)運動性失語患者60例，隨機數(shù)字表法等比例分為對照組和實驗組。

納入標準：①年齡18～80 歲；②經(jīng)CT 或MRI 確認有明確優(yōu)勢半球缺血或出血性病灶，病程1～6個月；③西方失語癥成套測驗(Western Aphasia Battery,WAB)診斷為運動性失語癥(Broca 失語)；④符合DSM-5 PSD 診斷標準；⑤醫(yī)院版卒中后失語抑郁問卷(Stroke Aphasic Depression Questionnaire Hospital Version,SADQ-H)≥22分；⑥能配合完成各項評定及治療。

排除標準：①顱內(nèi)血腫未完全吸收；②頭部有金屬植入物；③3 個月內(nèi)服用抗抑郁藥物史；④自殺傾向；⑤其他tDCS治療禁忌。

兩組性別、年齡、病程、卒中類型無顯著性差異(P＞0.05)。見表1。

本研究經(jīng)東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院倫理委員會批準，所有納入的患者及家屬均簽署知情同意書。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法

兩組均服用鹽酸氟西汀膠囊20 mg，每天1 次。同時接受常規(guī)言語訓(xùn)練和運動療法。

實驗組采用TCS-E3 單通道tDCS 治療儀(深圳英智科技有限公司)，陽極置于左背外側(cè)前額葉(dorsallateral prefrontal cortex,DLPFC)，即腦電圖國際10-20標準導(dǎo)聯(lián)F3 區(qū)，陰極置于右額眶區(qū)，即F8 區(qū)[12]，電極固定于5×7 cm生理鹽水浸泡的海綿上。電流2 mA，于30 s 內(nèi)逐漸增加至治療強度，每次30 min，治療結(jié)束后于30 s 內(nèi)逐漸降低電流強度至完全停止[16]，每天1次，每周5 d，共3周15次。

對照組接受與實驗組相同方案的偽刺激。

1.3 評定方法

患者于治療前，治療后1 周、2 周、3 周，分別采用SADQ-H、失語患者抑郁量表(Aphasic Depression Rating Scale,ADRS)評定抑郁嚴重程度。治療前和治療3 周后，采用改良Barthel 指數(shù)(modified Barthel Index,MBI)評定日常生活活動能力。試驗結(jié)束或退出試驗時填寫安全性調(diào)查表[17]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以()表示，均符合正態(tài)分布和方差齊性。治療前SADQ-H、ADRS 和MBI 采用兩獨立樣本t檢驗進行比較。治療前后SADQ-H、ADRS 評分采用一般線性模型兩因素重復(fù)測量方差分析。治療前后MBI差值采用獨立樣本t檢驗。計數(shù)資料以頻數(shù)表示，采用Fisher精確檢驗。顯著性水平α=0.05。

2 結(jié)果

試驗期間共脫落5例，其中對照組3例，實驗組2例。對照組1 例因頭皮過敏、1 例因療效欠佳、1 例因轉(zhuǎn)至其他醫(yī)療機構(gòu)而退出；實驗組1例因療效欠佳、1例因轉(zhuǎn)至其他醫(yī)療機構(gòu)而退出。

治療前兩組SADQ-H、ADRS 和MBI 評分無顯著性差異(P＞0.05)。見表2。兩組SADQ-H、ADRS 評分均隨治療時間延長顯著下降(P＜0.001)。兩組間SADQ-H 評分有顯著性差異(P＜0.05)，ADRS 評分無顯著性差異(P＞0.05)。SADQ-H 和ADRS 評分均存在顯著的交互效應(yīng)(P＜0.001)。見表3、表4。

表2 兩組治療前評分比較

表3 兩組治療后SADQ-H評分比較

表4 兩組治療后ADRS評分比較

治療3周后，實驗組MBI(49.71±19.493)，對照組(39.59±21.132)，兩組無顯著性差異(t=1.845,P=0.70)。實驗組治療前后MBI 差值(23.93±7.822)，顯著高于對照組(9.93±6.933)(t=7.016，P＜0.001)。

兩組治療后均無嚴重不良反應(yīng)。實驗組4 例有輕度不良反應(yīng)，包括1 例輕度頭皮瘙癢，2 例輕度頭皮發(fā)紅，1 例輕度頭痛；對照組3 例有輕度不良反應(yīng)，包括1 例輕度頭皮瘙癢，2 例輕度頭皮發(fā)紅。兩組間無顯著性差異(P=0.5)。

3 討論

失語癥和抑郁狀態(tài)均是腦卒中后常見并發(fā)癥，且失語癥對抑郁狀態(tài)的嚴重程度有顯著影響。首次缺血性腦卒中急性期，1/3 患者伴有失語癥，其中2/3 符合DSM-3R 抑郁標準；腦卒中后1 年內(nèi)，重度抑郁的發(fā)病率持續(xù)上升(3個月為11%，12個月為33%)[18]。目前失語癥對PSD 的影響機制尚不明確，可能與失語后溝通困難、人際關(guān)系改變、情緒控制困難、日常生活依賴、活動受限、社交接觸減少、孤獨感、消極感覺、壓力等有關(guān)[19]。腦卒中后失語患者并發(fā)PSD 的風險明顯增加，影響患者預(yù)后，增加醫(yī)療花費，影響患者生活質(zhì)量。

運動性失語患者存在言語表達障礙，交流困難，而臨床上常用的抑郁量表大多需要言語配合，導(dǎo)致運動性失語患者PSD 識別率和治療率低。目前臨床常用的卒中后失語患者抑郁狀態(tài)篩選量表有SADQ-H 和ADRS[20]。王維清[21]修訂的SADQ-H 中文版具有良好的信度和效度。SADQ-H 總分≥19分，判斷有無抑郁有較高的敏感性和特異性；總分為≥19、22 或26 分，可作為輕、中、重度抑郁的分級標準。ADRS 由Benaim 等[22]開發(fā)，是一種用于卒中后失語患者的抑郁評估量表，可有效、可靠、敏感、特異地評估腦卒中亞急性期失語癥患者的抑郁，但該量表適用范圍較窄，不能用于腦卒中的整個病程。本研究同時使用SADQH 和ADRS 進行抑郁評價，結(jié)果顯示，SADQ-H 治療后組內(nèi)、組間均有顯著性差異，ADRS 僅組內(nèi)有顯著性差異，組間無顯著性差異，可能與ADRS 對腦卒中恢復(fù)期抑郁敏感性下降有關(guān)。

tDCS 治療抑郁癥安全、有效[12]，但針對PSD 的研究較少，且試驗中均排除失語患者。如果能給予失語PSD 患者及時、有效的治療，對患者恢復(fù)功能、改善生活質(zhì)量均有積極意義。Valiengo 等[15]報道，tDCS治療6 周后，1 例失語PSD 患者抑郁癥狀減輕，無不良反應(yīng)。

tDCS 治療抑郁癥或PSD 的治療方案目前尚無統(tǒng)一標準[23]。常用刺激電流1～2.5 mA，時間20～30 min，早期研究中多采用1 mA/20 min 治療方案，近期發(fā)現(xiàn)采用2 mA/30 min 方案效果更佳[24]。最常見的刺激部位有兩種：陽極左DLPFC/陰極右額眶區(qū)(F3/F8 區(qū))和陽極左DLPFC 區(qū)/陰極右DLPFC 區(qū)(F3/F4 區(qū))[12]。李泓鈺等[13]采用F3/F4 區(qū)方案，結(jié)果提示tDCS 對PSD 患者的抑郁情緒有一定效果。Loo 等[25]進行的一項國際多中心、隨機、對照研究，采用F3/F8 區(qū)，2.5 mA/30 min，治療4 周后實驗組蒙哥馬利艾森伯格抑郁評價量表、臨床療效總評量表、抑郁癥狀快速自評量表評分均較對照組下降。tDCS 治療循證指南推薦[12]，F(xiàn)3/F8 區(qū)方案對非藥物抵抗的重度抑郁治療可能有效(B級證據(jù))，不推薦F3/F4 區(qū)治療抑郁癥。本研究采用F3/F8 區(qū)，2 mA/30 min 方案，結(jié)果顯示，tDCS 對腦卒中恢復(fù)期伴運動性失語患者的抑郁狀態(tài)有顯著療效，無明顯不良反應(yīng)。tDCS 安全、無創(chuàng)、價格低廉、便攜，為卒中后失語患者PSD 的治療提供了一種有效的選擇。

本研究治療周期短，未進行隨訪，中長期效果不明確。最佳治療方案的確定也有待進一步研究。