蘆海濤，崔利華，王藝錚

1.中國(guó)康復(fù)研究中心北京博愛醫(yī)院神經(jīng)康復(fù)中心，北京市 100068；2.首都醫(yī)科大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)院，北京市 100068；3.北京市豐臺(tái)右安門醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，北京市100054

痙攣是腦卒中常見并發(fā)癥，病程≥3 個(gè)月的腦卒中患者痙攣發(fā)生率達(dá)42.6%，上肢嚴(yán)重痙攣發(fā)生率更高，引起相應(yīng)的結(jié)構(gòu)和功能變化，嚴(yán)重影響腦卒中患者預(yù)后[1-3]。A 型肉毒毒素局部注射治療痙攣已被美國(guó)神經(jīng)科學(xué)學(xué)院作為成人腦卒中肢體痙攣的A 級(jí)推薦治療[4]。肉毒毒素注射的效果與靶肌肉選擇和能否精準(zhǔn)注射到肌肉內(nèi)靶點(diǎn)運(yùn)動(dòng)終板直接相關(guān)[5]。目前注射肉毒毒素的定位方法有徒手定位、電刺激/肌電圖定位、超聲定位和CT 定位等[6]。對(duì)于成人腦卒中后痙攣肌肉，徒手定位和電刺激引導(dǎo)下定位注射均不能滿足精準(zhǔn)要求，但尚不明確哪種引導(dǎo)方式更有優(yōu)勢(shì)[6]。本研究回顧性分析肌電/電刺激和超聲兩種引導(dǎo)方式下注射肉毒毒素療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015 年1 月至2019 年5 月間在本院住院伴有上肢痙攣并接受屈腕和屈指肌群A 型肉毒毒素局部注射治療的腦卒中患者，診斷符合1995年中華醫(yī)學(xué)會(huì)全國(guó)第4 屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的《各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)》腦卒中標(biāo)準(zhǔn)[7]。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18 歲，首次發(fā)病，病程≥3個(gè)月；②偏癱側(cè)屈腕及屈指張力改良Ashworth 量表(modified Ashworth Scale,MAS)評(píng)分≥I+級(jí)；③接受A型肉毒毒素注射治療，靶肌肉包括橈側(cè)腕屈肌、尺側(cè)腕屈肌、指淺屈肌和指深屈?。虎茏⑸淙舛径舅睾笾辽僭谠豪^續(xù)康復(fù)治療1 個(gè)月，并詳細(xì)記錄評(píng)定結(jié)果；⑤簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①注射肉毒毒素后，患者出現(xiàn)病情變化或其他原因不能在院進(jìn)行康復(fù)治療；②對(duì)本研究所用藥物過(guò)敏；③MAS Ⅳ級(jí)，即腕或手指關(guān)節(jié)攣縮；④注射后患者改變?cè)瓉?lái)的抗痙攣方案；⑤非腦卒中引起的痙攣；⑥既往局部使用過(guò)肉毒毒素注射。

共入選73 例，按引導(dǎo)方式分為肌電/電刺激引導(dǎo)組(A 組,n=36)和超聲引導(dǎo)組(B 組,n=37)。兩組一般資料無(wú)顯著性差異。見表1。

所有患者治療前簽署知情同意書。本研究由中國(guó)康復(fù)研究中心倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(No.2019-107-1)。

1.2 方法

患者使用BOTOX (美國(guó)艾爾健公司)，每支100 U，用生理鹽水2 ml稀釋。注射前后均常規(guī)參與康復(fù)，包括被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)、牽拉、主動(dòng)運(yùn)動(dòng)誘發(fā)等。

1.2.1 肌電/電刺激引導(dǎo)

先用徒手肌肉定位法初步確定靶肌肉位置。采用Clavis 掌上型肌電圖儀(美國(guó)MEDTRONIC 公司)，電極針刺入局部后，電刺激再次確定靶肌肉，利用肌電圖尋找肌肉運(yùn)動(dòng)終板，根據(jù)肌肉放電情況判斷痙攣程度，確定藥物劑量。

1.2.2 超聲引導(dǎo)

采用WisdomEye3 超聲引導(dǎo)系統(tǒng)(深圳威爾德醫(yī)療電子有限公司)引導(dǎo)，線性探頭，中心頻率7.5 Hz。根據(jù)物理與康復(fù)醫(yī)學(xué)超聲研究組的神經(jīng)肌肉方法判定靶肌肉和肌肉內(nèi)注射靶點(diǎn)，在實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)下注射到運(yùn)動(dòng)終板支配區(qū)[8]。選擇平面內(nèi)或平面外進(jìn)針?lè)绞?，針尖進(jìn)入到肌肉全厚度中下部注射，使藥物作用于靶肌全層中間部。根據(jù)肌肉痙攣程度和靶肌肉體積確定藥物劑量。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

患者于注射前和注射后4 周，由主管醫(yī)師和治療師共同評(píng)價(jià)腕和手指肌張力和運(yùn)動(dòng)功能。

局部肌張力使用MAS。為統(tǒng)計(jì)方便，分值記錄方法如下：無(wú)肌張力升高為0 級(jí)，記0 分；肌張力略微增加，在關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍之末呈現(xiàn)最小的阻力為I級(jí)，記1 分；肌張力輕度增加，在關(guān)節(jié)活動(dòng)后50%范圍內(nèi)出現(xiàn)阻力為I+級(jí)，記2 分；肌張力較明顯地增加，通過(guò)關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的大部分時(shí)肌張力均較明顯地增加，但受累部分仍能較容易地被移動(dòng)為Ⅱ級(jí)，記3 分；肌張力嚴(yán)重增加，被動(dòng)活動(dòng)困難為Ⅲ級(jí)，記4分[9]。

表1 兩組一般資料比較

運(yùn)動(dòng)功能評(píng)價(jià)采用Fugl-Meyer 評(píng)定量表(Fugl-Meyer Assessment,FMA)中的腕穩(wěn)定性和手指功能部分，腕部穩(wěn)定性評(píng)分0～4 分，手指功能評(píng)分0～14分[10]。

記錄橈側(cè)腕屈肌、尺側(cè)腕屈肌、指淺屈肌和指深屈肌注射肉毒毒素的總量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料均用()表示，根據(jù)是否服從正態(tài)分布，分別采用t檢驗(yàn)和秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)表示，使用χ2檢驗(yàn)，顯著性水平α=0.05。MAS和FMA 評(píng)分比較采用Wilcoxon 分析，顯著性水平α=0.025。肉毒毒素總量采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，顯著性水平α=0.05。

2 結(jié)果

兩組治療后，腕和手指MAS 評(píng)分顯著降低(P＜0.001)，F(xiàn)MA 評(píng)分顯著提高(P＜0.001)；B 組腕屈肌MAS 評(píng)分較A 組更低(P＜0.025)；見表2～表5。A 組總注射量(182.08±15.32) U，顯著高于B 組(165.54±9.50)U(t=4.023,P＜0.001)。

表2 兩組治療前后腕肌MAS評(píng)分比較

表3 兩組治療前后手肌MAS評(píng)分比較

表4 兩組治療前后腕肌FMA評(píng)分比較

表5 兩組治療前后手肌FMA評(píng)分比較

3 討論

肉毒毒素局部注射改善腦卒中后肢體痙攣已廣泛用于臨床，不同的引導(dǎo)方式臨床效果不同。本研究顯示，肌電/電刺激和超聲引導(dǎo)都可以有效改善肌痙攣和運(yùn)動(dòng)功能；而使用超聲引導(dǎo)能更好地改善屈腕肌痙攣，且藥物用量更少。

腦卒中后痙攣肌肉組織結(jié)構(gòu)會(huì)隨時(shí)間發(fā)生變化，徒手定位方法建立在解剖基礎(chǔ)上，關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍正常時(shí)，利用體表標(biāo)志確定肌肉可能位置[11-12]。對(duì)長(zhǎng)時(shí)間肌痙攣且缺乏正常關(guān)節(jié)活動(dòng)的患者，肌肉會(huì)有較大位置偏移，肌肉厚度和體積也會(huì)發(fā)生變化。Picelli 等[13]認(rèn)為，對(duì)慢性腦卒中患者，徒手定位屈腕和屈指肌準(zhǔn)確率分別為39.0%和63.4%。電刺激引導(dǎo)對(duì)位置鄰近且功能相近的肌肉，尤其是深部小肌肉，不能準(zhǔn)確鑒別或不能有效定位靶點(diǎn)[13-14]。

理論上利用肌電圖可以判定肌肉內(nèi)運(yùn)動(dòng)終板位置，但實(shí)際操作中為減少患者痛苦，不可能反復(fù)穿刺尋找運(yùn)動(dòng)終板最集中的區(qū)域進(jìn)行注射；且反復(fù)穿刺會(huì)影響藥物擴(kuò)散途徑而影響療效；更重要的是，活躍的肌電活動(dòng)并不完全位于運(yùn)動(dòng)終板集中的區(qū)域；另外，有些肌肉并不只有一個(gè)運(yùn)動(dòng)終板區(qū)[8,15]。以上因素均可能導(dǎo)致肌電引導(dǎo)產(chǎn)生偏差。

超聲能可靠辨識(shí)肌肉解剖，可重復(fù)性高[10,16]。通過(guò)實(shí)時(shí)超聲影像圖可以清楚看到肌肉位置、大小和形態(tài)等結(jié)構(gòu)信息，有利于快速、準(zhǔn)確地確定靶肌肉[17]。根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)上肢肌肉運(yùn)動(dòng)終板分布規(guī)律在肌肉內(nèi)靶點(diǎn)進(jìn)針，并將藥物在視覺監(jiān)測(cè)下注射到運(yùn)動(dòng)終板神經(jīng)支配區(qū)域，不僅可以提高藥物效果，還可以減少患者痛苦[8]。另外，使用超聲引導(dǎo)可以實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)針尖位置，提高注射安全性，有效避免周圍神經(jīng)和血管損傷，減少藥物入血的概率。在更深和更小的肌肉注射中發(fā)揮更好作用。

本研究發(fā)現(xiàn)，超聲引導(dǎo)下注射較使用電刺激/肌電引導(dǎo)下注射，肉毒毒素用量略少，這與直視下將藥物直接注射到肌肉靶點(diǎn)直接相關(guān)。腦損傷造成肌痙攣往往累及多肌群。肉毒毒素為神經(jīng)毒性藥物，超量使用會(huì)造成呼吸、吞咽肌麻痹等嚴(yán)重后果[18]。減少藥量不僅能降低醫(yī)療費(fèi)用，更能提高臨床安全性。

基礎(chǔ)研究和臨床均表明，局部注射肉毒毒素后1個(gè)月左右療效比較明顯，故本研究選取注射后4 周觀察肌張力變化。對(duì)上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷的腦卒中患者，肌張力只是影響肢體運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)的因素之一，認(rèn)知、感覺、精神心理等功能障礙，以及康復(fù)治療等諸多因素最終決定運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)情況。本研究?jī)山M患者注射后，上肢運(yùn)動(dòng)功能均有改善，但未見組間差異。后期可進(jìn)一步進(jìn)行前瞻性研究并延長(zhǎng)隨訪時(shí)間，了解肉毒毒素注射的不同引導(dǎo)方式對(duì)預(yù)后的影響。