卓燕玲，劉四海，韓新作，崔志剛，王飛，劉克敏

1.首都醫(yī)科大學康復醫(yī)學院，北京市 100068；2.北京和睦家康復醫(yī)院，北京市 100016；3.中國康復研究中心北京博愛醫(yī)院骨科，北京市100068

肌肉骨骼系統(tǒng)傷病是引起疼痛和障礙的主要原因之一，心理因素在病理生理、主觀疼痛和自我評價中起關鍵作用[1-3]。無論是在醫(yī)院還是家中[4]，康復訓練都能很好改善關節(jié)功能和生活質量[5-6]。但部分患者盡管接受了常規(guī)康復治療，卻仍然存在疼痛和關節(jié)功能障礙，心理因素可能發(fā)揮著短期或長期的影響[7-8]。通過對心理因素的認識，可以改善患者預后，并對康復和日常生活提供幫助[9-10]。骨科患者多數(shù)存在焦慮或抑郁狀態(tài)[7,11]。由于手術或創(chuàng)傷導致的關節(jié)功能障礙，康復時間更長，這些患者的心理因素在疾病發(fā)展過程中有更重要的作用，對康復療效有更大影響[12-14]。

本研究探索心理因素對關節(jié)功能康復治療的影響，對將心理評估納入關節(jié)功能康復三期評定的可行性進行初步研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2015 年10 月至2017 年4 月，中國康復研究中心北京博愛醫(yī)院骨科先后收治關節(jié)功能康復患者126例，入組64例。

納入標準：①年齡18～80 歲；②創(chuàng)傷后關節(jié)功能障礙；③無認知障礙，可獨立完成心理評估；④能積極配合心理治療；⑤簽署知情同意。

排除標準：并發(fā)其他嚴重疾病。

入組和未入組患者一般情況見表1。

本研究經(jīng)中國康復研究中心倫理委員會批準。

1.2 方法

入組患者常規(guī)行關節(jié)功能初、末期評定，同時采用部分社會-心理量表進行評估。

表1 骨關節(jié)功能康復住院患者(n)

1.2.1 社會-心理量表

漢密爾頓焦慮評分量表(Hamilton Anxiety Scale,HAMA)、漢密爾頓抑郁評分量表(Hamilton Depression Scale,HAMD)[15]：由心理科醫(yī)生進行評定。HAMA 評分≥7 分者設為焦慮組，＜7 分為無焦慮組；HAMD評分≥8分為抑郁組，＜8分為無抑郁組。

世界衛(wèi)生組織殘疾評定量表(World Health Organization Disability Assessment Schedule 2.0,WHO-DAS 2.0)[16]：包括36個項目，覆蓋6個維度，維度1理解和交流(認知)，維度2 身體移動(移動)，維度3 衛(wèi)生/穿衣/吃飯/獨居(生活自理)，維度4與人相處(人際交互)，維度5家務、工作或學習活動(生命活動)，維度6參加社區(qū)活動(社會參與)。WHO-DAS 2.0 與健康調查簡表SF-12和SF-36等具有等價性[17]。

90 項癥狀清單(Symptom Checklist-90，SCL-90)[11,18]：它有9 個癥狀因子(軀體化、強迫癥、人際關系敏感、抑郁、焦慮、敵對、恐懼焦慮、偏執(zhí)意念和精神質)和3 個指數(shù)(嚴重程度指數(shù)、陽性癥狀痛苦指數(shù)和陽性癥狀總分)。其有效性及可靠性已在骨科創(chuàng)傷患者中得到證實。

1.2.2 關節(jié)功能評定

關節(jié)功能評定采用中國康復研究中心骨科常用量表，根據(jù)患者傷病部位選擇應用。髖關節(jié)使用Harris髖關節(jié)功能評分量表(Harris Hip Score,HHS)，膝關節(jié)使用膝關節(jié)特種外科醫(yī)院(Hospital for Special Surgery,HSS)評分量表，踝關節(jié)使用踝與后足功能評分(Ankle-Hindfoot Scale)，肩關節(jié)使用肩關節(jié)HSS 評分量表，肘關節(jié)使用創(chuàng)傷性肘關節(jié)功能障礙評分表(Broberg MA and Morrey BF 法)，腕關節(jié)使用上肢功能調查量表(Disability of Arm,Shoulder and Hand,DASH)。

以上量表，除DASH 外，總分均為0～100，評分越高表示功能越好。DASH 總分170 分，評分越高表示功能越差。為使各關節(jié)功能評分一致，我們將DASH 評分轉化為100 分制，并以評分越高表示功能越好，公式如下：

1.3 統(tǒng)計學分析

使用SPSS 24.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理。對測試數(shù)據(jù)進行描述性分析。用單個樣本K-S 檢驗對數(shù)據(jù)進行正態(tài)性檢驗，符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)以()表示。組間關節(jié)功能評分符合正態(tài)性及方差齊性，進行獨立樣本t檢驗。各社會-心理量表評分與關節(jié)功能評分之間的相關性采用Spearman 相關性分析。顯著性水平α=0.05。

2 結果

2.1 焦慮和抑郁對關節(jié)功能的影響

焦慮組與無焦慮組間，關節(jié)功能初期、末期評分和評分差值無顯著性差異(P＞0.05)；抑郁組關節(jié)功能初期和末期評分均低于無抑郁組(P＜0.05)，但評分差值無顯著性差異(P＞0.05)。見表2、表3。

2.2 相關性分析

關節(jié)功能初期評分與SCL-90 的人際交往因子分負相關(P＜0.05)；關節(jié)功能末期評分與WHO-DAS 2.0 的維度1 和維度4，SCL-90 總分及其中的人際交往和敵對因子分負相關(P＜0.05)；評分差值與WHODAS 2.0的維度1負相關(P＜0.05)。見表4。

3 討論

本組64 例患者中，50%存在焦慮，51.56%存在抑郁，同時存在焦慮和抑郁的24 例，占37.5%。焦慮與抑郁常常同時存在。

表2 焦慮對關節(jié)功能的影響

表3 抑郁對關節(jié)功能的影響

表4 心理因素與關節(jié)功能評分的相關性(r)

高水平的焦慮、抑郁會減少身體功能得分[19]?？赡芙箲]和抑郁都與疼痛相關[20-21]，如焦慮敏感等級高的患者，疼痛等級相對也高[10]；回避疼痛的活動引起肌力下降、穩(wěn)定性降低[22]，進而影響關節(jié)功能[2]。另外，抑郁患者可能對訓練效果持有悲觀態(tài)度，從而影響康復轉歸[23]。本研究顯示，抑郁患者關節(jié)功能障礙程度更重，康復治療并不能減弱或抵消心理因素對關節(jié)功能的影響。數(shù)據(jù)還顯示，伴有焦慮或抑郁的患者，關節(jié)功能改善情況有較無抑郁、焦慮者差的趨勢，沒有顯著性差異可能與樣本量較小、沒有區(qū)分關節(jié)等原因有關。

相關分析顯示，關節(jié)功能評分與心理量表的多個因素存在相關關系，特別是人際交往。

研究期間，骨科先后收治關節(jié)功能康復患者126例，最終入組僅64例。未入組患者中，73%不愿進行心理評估，抵觸心理相關問題；16%住院期間需要手術干預；11%因年齡不符合入組標準?；颊呔芙^心理評估的原因主要有以下幾點：①認為自己心理健康，無需進行評估；②認為心理問題為隱私，不愿共享；③占用時間；④拒絕參加各種課題研究；⑤推脫不理解量表內容，無法作答。

在使用量表對患者進行心理評估時，發(fā)現(xiàn)患者在回答涉及“心理”及類似字樣的量表內容時，多表現(xiàn)為不耐煩，配合度差，而在填寫類似“殘疾”“肢體功能”等問題時則無上述表現(xiàn)。實際評估過程中，還發(fā)現(xiàn)SCL-90問題過多，患者回答的可靠性低。

由于心理評估需專業(yè)心理醫(yī)師完成，評估項目過多，電話隨訪不能滿足要求，患者出院后均未能定期返院完成隨訪。

因此，常規(guī)將心理評估納入關節(jié)功能康復評定尚面臨諸多問題，可行性差。

由于多種因素，如一般情況和社會因素均會對結果造成干擾[2-3,19,24]。本研究只考慮性別、年齡、付費方式、教育程度以及病程長短，沒有涉及吸煙、飲酒、體質量等情況。其次，樣本量偏小，受傷部位、原因不同，影響研究的同質性。采用心理評估量表，尤其是WHO-DAS 2.0 和SCL-90，項目過多，評估耗時過長。

今后應采用多中心、大樣本、單關節(jié)、單病種以及相同處理方式的患者，保證受試者的一致性；同時選取年齡、性別、付費方式、教育水平等一般情況相似的患者，減少混雜因素對結果的影響[25]。探索及尋找更加簡便可行的心理評估方式，減少完成問卷所需的時間，增加患者配合度。

本研究顯示，心理因素可能影響關節(jié)功能康復效果；焦慮患者往往同時并發(fā)抑郁，抑郁患者關節(jié)功能障礙程度更重。關節(jié)功能評分與人際交往障礙程度相關。