祝嫦娥 周丹丹 圣孟飛 宋寶香

南京中醫(yī)藥大學(xué)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)管理學(xué)院，南京，210046

家庭醫(yī)生簽約服務(wù)是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要舉措之一，也是推進(jìn)分級(jí)診療制度和基層首診制度的重要抓手。家庭醫(yī)生簽約服務(wù)是以團(tuán)隊(duì)服務(wù)的形式為簽約居民提供基本醫(yī)療、基本公衛(wèi)等服務(wù)，引導(dǎo)居民基層首診[1]。南京市家庭醫(yī)生簽約服務(wù)一直是南京市醫(yī)改辦關(guān)注的重點(diǎn)，但現(xiàn)有研究顯示南京市居民簽約服務(wù)知曉率不高，簽約率較低，存在簽而不約的問題[2]。本文通過研究居民對(duì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的認(rèn)知、需求以及滿意度，從而發(fā)現(xiàn)問題，提出針對(duì)性的建議。

1 資料來源與方法

1.1 研究對(duì)象

采用目的抽樣與方便抽樣法，剔除偏遠(yuǎn)的高淳和溧水2個(gè)區(qū)，在南京市其他9個(gè)區(qū)各選取2家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，每家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心選取20名前來就診的患者作為研究對(duì)象。共發(fā)放問卷360份，回收341份，問卷回收率為94.7%。

1.2 調(diào)查方法

在文獻(xiàn)研究與專家訪談的基礎(chǔ)上，自行設(shè)計(jì)調(diào)查問卷。問卷主要內(nèi)容包括居民基本情況、居民對(duì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的認(rèn)知、居民對(duì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的需求以及家庭醫(yī)生簽約服務(wù)滿意度。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

運(yùn)用SPSS22.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，分析方法包括描述性統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對(duì)象基本情況

在341名調(diào)查居民中，男性137人(40.18%)，女性204人(59.82%)；年齡層次主要以50-60歲(45.45%)和60歲以上(30.5%)為主；受教育程度主要集中在高中及以下(69.98%)；醫(yī)療保險(xiǎn)參保情況主要以城鎮(zhèn)職工醫(yī)保(61.58%)和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保(20.23%)為主。

2.2 居民對(duì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的認(rèn)知

在341名居民中，272位居民(79.77%)聽說過家庭醫(yī)生。對(duì)于家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，42位居民(15.44%)表示不了解，109位(40.07%)表示一般了解，121位(44.49%)表示了解。了解此項(xiàng)服務(wù)的渠道，213位居民(78.31%)為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員介紹，65位(23.9%)為報(bào)紙、電視等媒體，60位(22.06%)為社區(qū)居委會(huì)宣傳，18位(6.62%)為親戚朋友推薦。

2.3 居民簽約家庭醫(yī)生服務(wù)的現(xiàn)狀

在272名聽說過家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的居民中，有159位(58.46%)已簽約家庭醫(yī)生服務(wù)。簽約的原因，110位居民(69.18%)為以后看病更方便，105位(66.04%)為以后會(huì)有固定的醫(yī)生看病，101位(63.52%)為以后體檢更加方便。未簽約的原因，56位居民(49.56%)為無需求，38位(33.63%)為不了解家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的內(nèi)容。從已簽約居民的需求分析來看，建立健康檔案、健康體檢以及上門服務(wù)3項(xiàng)服務(wù)需求占比較高，分別為83.65%，77.99%和66.67%。

2.4 居民對(duì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)滿意度分析

采用5級(jí)李克特量表，并對(duì)其賦值，將“非常不滿意”賦值為1， “不滿意”賦值為2， “一般”賦值為3， “滿意”賦值為4，“非常滿意”賦值為5。見表1。

居民對(duì)家庭醫(yī)生簽約各項(xiàng)服務(wù)的均值均超過4，且滿意與非常滿意的占比均顯著高于非常不滿意、不滿意與一般。其中，對(duì)家庭醫(yī)生的服務(wù)態(tài)度滿意度最高，對(duì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)所使用的醫(yī)療設(shè)備與報(bào)銷水平的滿意度相對(duì)較低。家庭醫(yī)生簽約服務(wù)整體滿意度的均值為4.20，表明居民對(duì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)較為滿意。

2.5 影響居民對(duì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)滿意度的單因素分析

由于居民對(duì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)總體較為滿意，非常不滿意、不滿意以及一般的態(tài)度總體較少，因此，合并非常不滿意、不滿意以及一般的數(shù)據(jù)，并將其定義為非滿意組，將滿意和非常滿意合并為滿意組。分析結(jié)果見表2。從表2可知，不同性別的居民對(duì)簽約服務(wù)的滿意度具有顯著差異性(P<0.01),女性居民對(duì)簽約服務(wù)的滿意度顯著高于男性；不同年齡的居民對(duì)簽約服務(wù)的滿意度具有顯著性差異(P<0.001),31-40歲,41-50歲以及51-60歲居民對(duì)簽約服務(wù)的滿意度顯著高于其他年齡段；不同身體健康狀況的居民對(duì)簽約服務(wù)的滿意度具有顯著差異性(P<0.01)，身體健康狀況較好的居民對(duì)簽約服務(wù)滿意度最高。

表1 家庭醫(yī)生簽約服務(wù)滿意度 n(%)

表2 不同居民對(duì)簽約服務(wù)滿意度的比較 n(%)

3 討論

3.1 居民家庭醫(yī)生簽約服務(wù)知曉率與簽約服務(wù)了解程度較低

結(jié)果顯示，居民家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的知曉率為79.77%，并未達(dá)到政府要求的100%，且在知曉家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的人群中，僅有44.49%的居民了解家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，可能由兩方面的原因?qū)е?。①政府?duì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的宣傳未覆蓋全部人群。家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的覆蓋人群主要聚焦于兒童，孕產(chǎn)婦以及身患慢性病的老人，年輕居民對(duì)簽約服務(wù)的知曉率相對(duì)較低[3]。②宣傳方式較為單一。結(jié)果顯示，78.31%的居民是通過社區(qū)居委會(huì)宣傳而知曉家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，23.9%的居民是通過報(bào)紙、電視等媒體而知曉此項(xiàng)服務(wù)，說明政府將主要精力投放于社區(qū)居委會(huì)，而對(duì)媒體等的宣傳渠道較為忽略。

3.2 居民的家庭醫(yī)生簽約率較高，但部分居民對(duì)簽約服務(wù)無需求

由結(jié)果可知，有58.46%的居民已簽約家庭醫(yī)生服務(wù)，整體比例較高。而在未簽約居民中，49.56%的居民表示無需求。①現(xiàn)有家庭醫(yī)生簽約服務(wù)包服務(wù)項(xiàng)目向兒童、孕產(chǎn)婦以及老年人等重點(diǎn)人群傾斜，針對(duì)其他人群的簽約服務(wù)包較少，無法滿足其他人群的服務(wù)需求。②居民對(duì)自身的健康狀況與健康需求缺乏客觀的認(rèn)知，忽視了對(duì)家庭醫(yī)生提供的健康管理與健康體檢等服務(wù)的需求[4-5]。③居民對(duì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的認(rèn)可程度較低[6],基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的診療環(huán)境、醫(yī)療設(shè)備與大醫(yī)院相差甚遠(yuǎn)，加之基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品種類不夠齊全，很多患者居民長(zhǎng)期處方藥的需求無法得到滿足。

3.3 居民對(duì)簽約服務(wù)整體滿意度較高，但對(duì)醫(yī)療設(shè)備與報(bào)銷水平的滿意度相對(duì)較低

根據(jù)結(jié)果可知，居民對(duì)家庭醫(yī)生簽約的各項(xiàng)服務(wù)滿意度均較高，其均值均超過4，表明居民對(duì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)整體較為滿意，但對(duì)醫(yī)療設(shè)備的滿意度相對(duì)較低。①優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源普遍集中在三級(jí)醫(yī)院，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)缺乏政府資金的投入，其醫(yī)療設(shè)備與診療環(huán)境往往不盡人意[7]。②基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)范圍主要以常見病、多發(fā)病等小病為主，很少參與疑難雜癥的治療，其醫(yī)療設(shè)備也局限于常見的基本醫(yī)療診斷儀器，缺乏檢查疑難雜癥的高端儀器設(shè)備。居民對(duì)報(bào)銷水平的滿意度也相對(duì)較低，究其原因可能是南京市家庭醫(yī)生簽約服務(wù)尚屬于起步探索階段服務(wù)[2]，現(xiàn)有家庭醫(yī)生簽約費(fèi)用大部分需患者自費(fèi)，尚未形成系統(tǒng)的醫(yī)保報(bào)銷機(jī)制。

3.4 不同性別、年齡層次以及不同身體健康狀況的居民對(duì)簽約服務(wù)滿意度具有顯著差異

不同性別、不同年齡層次以及不同身體健康狀況的居民對(duì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)滿意度具有顯著差異。女性居民滿意度顯著高于男性，究其原因可能是，現(xiàn)有背景下，簽約服務(wù)內(nèi)容向孕產(chǎn)婦傾斜，針對(duì)男性居民的服務(wù)項(xiàng)目較少[3]，男性居民對(duì)簽約服務(wù)的需求較少，對(duì)簽約服務(wù)的滿意度也低于女性居民。51-60歲居民滿意度最高，究其原因可能是，此年齡段是慢性病發(fā)病率較高的年齡段，而家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的重點(diǎn)內(nèi)容之一就是服務(wù)于慢性病患者，為慢性病患者提供健康體檢、健康咨詢以及慢病管理等服務(wù)，因而51-60歲患者居民是家庭醫(yī)生簽約服務(wù)受益最大的群體[8]。身體健康狀況較好的居民對(duì)簽約服務(wù)滿意度較高，究其原因可能是，身體健康狀況較好的居民簽約家庭醫(yī)生主要為了獲得健康教育與健康體檢等基本公衛(wèi)服務(wù)，而身體健康狀況較差的患者對(duì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的期望過高，當(dāng)家庭醫(yī)生難以解決其健康問題之時(shí)，往往會(huì)對(duì)家庭醫(yī)生感到不滿，進(jìn)而影響對(duì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的滿意度。

4 對(duì)策

4.1 進(jìn)一步加大宣傳力度，提高居民知曉率與了解程度

政府與社區(qū)應(yīng)進(jìn)一步加大宣傳力度，通過懸掛橫幅、向各年齡層次居民發(fā)放宣傳單、播放家庭醫(yī)生影像視頻、舉辦宣傳講座甚至上門服務(wù)等多種方式提高居民對(duì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的知曉率與了解程度[9]；同時(shí)借助電視、報(bào)紙等媒介全方位宣傳家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。電視、報(bào)紙等媒體宣傳屬于公共傳播方式，具有強(qiáng)有力的說服力與公信力，可大幅度提高居民對(duì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的信任與了解程度，進(jìn)而引導(dǎo)患者居民自愿簽約家庭醫(yī)生服務(wù)，提高家庭醫(yī)生簽約率[10]。

4.2 增加家庭醫(yī)生簽約服務(wù)包，滿足不同居民的需求

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心可增加家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)成員，將全科醫(yī)生、護(hù)士、家醫(yī)助理、中醫(yī)師、健康管理師、醫(yī)技人員以及藥師等納入家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)[11]，從而豐富家庭醫(yī)生簽約服務(wù)內(nèi)容，為居民提供全方位的綜合服務(wù)，以期吸引更多居民自愿簽約家庭醫(yī)生服務(wù)。通過健康講堂、講座以及上門服務(wù)等方式引導(dǎo)患者居民清楚認(rèn)知自身的健康狀況與健康需求[12]，宣傳簽約服務(wù)為其帶來的福利與好處，從而達(dá)到患者居民從自身健康需求出發(fā)，自愿簽約家庭醫(yī)生服務(wù)的效果。

隨著家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的發(fā)展，居民的健康需求將會(huì)多樣化，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心應(yīng)該研究不同年齡層次、不同性別以及不同健康狀況居民的健康需求，并對(duì)其進(jìn)行分類，制定差異化簽約服務(wù)包[3]，推出更多適應(yīng)市場(chǎng)需求的個(gè)性化簽約服務(wù)包，讓更多居民能夠選擇適合自身健康狀況的服務(wù)，同時(shí)可推出私人定制簽約服務(wù)包，將大型三甲醫(yī)院的?？漆t(yī)生納入團(tuán)隊(duì)，滿足部分居民更細(xì)致化、專業(yè)化的健康需求。

4.3 完善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)療設(shè)備，提高簽約服務(wù)報(bào)銷比例

政府需加大對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的資金投入，改善社區(qū)診療環(huán)境，更新升級(jí)醫(yī)生日常診療設(shè)備，根據(jù)患者就醫(yī)需求適當(dāng)增加可穿戴、遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)等醫(yī)療設(shè)備，以滿足醫(yī)生開展診療工作和患者就醫(yī)的基本需求。政府需做好頂層設(shè)計(jì)，探索與完善和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式相匹配的醫(yī)保報(bào)銷政策[13]，將家庭醫(yī)生簽約工作與醫(yī)保對(duì)接，部分報(bào)銷簽約費(fèi)用，緩解居民就醫(yī)的經(jīng)濟(jì)壓力。同時(shí)，可適當(dāng)提高常用藥物的報(bào)銷比例[14]，吸引更多居民簽約家庭醫(yī)生服務(wù)。