阮美娜 閔小彥 黃 凡 吳亞美 木冬妹 應(yīng)金宏 張春梅

1溫州醫(yī)科大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，溫州，325000；2臺(tái)州市立醫(yī)院，臺(tái)州，3180003溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院，溫州，325027

以患者家庭為中心(Patient and Family-Centered Care，PFCC)的探視模式是醫(yī)務(wù)人員和家屬在相互尊重、信任的基礎(chǔ)上，實(shí)施由患者、家屬和醫(yī)務(wù)人員共同商定探視時(shí)間的探視模式[1]，能有效減輕患者ICU綜合征或ICU后綜合征，提高患者及其家屬的滿(mǎn)意度。該模式已經(jīng)在美國(guó)、英國(guó)、法國(guó)等多個(gè)國(guó)家推廣應(yīng)用[2]，但在國(guó)內(nèi)成人ICU實(shí)施較少。本研究探討以患者家庭為中心的探視模式在成人ICU的應(yīng)用效果，為臨床應(yīng)用提供理論依據(jù)。

1 資料來(lái)源與方法

1.1 研究對(duì)象

采用方便抽樣法，選取2018年1-12月在溫州市某三級(jí)甲等醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)住院治療患者的家屬為研究對(duì)象。按患者入科時(shí)間先后分組， 2018年1-6月的106例研究對(duì)象為對(duì)照組，2018年7-12月的105例研究對(duì)象為研究組。納入標(biāo)準(zhǔn)：入住ICU≥72h患者的家屬；在患者醫(yī)療過(guò)程中負(fù)主要照顧責(zé)任，為家屬的配偶或第一代親屬；年齡≥18 歲；無(wú)溝通障礙、精神及神經(jīng)疾??；自愿參與并配合調(diào)查，自愿簽署知情同意書(shū)，并報(bào)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：深度昏迷患者的家屬；多重耐藥菌感染患者的家屬；違反探視制度的患者家屬；有醫(yī)療糾紛的患者家屬。

1.2 研究方法

對(duì)照組實(shí)施傳統(tǒng)探視模式:探視時(shí)間為15∶00-15∶30，探視人數(shù)為2人，限制兒童探視。護(hù)士指導(dǎo)家屬遵守醫(yī)院感染控制制度，及時(shí)解答家屬提問(wèn)，不允許家屬參與護(hù)理。研究組實(shí)施以家庭為中心的探視模式：48h內(nèi)組織醫(yī)生-家庭會(huì)議，護(hù)士每天向家屬匯報(bào)病情，允許家屬電話咨詢(xún)患者病情；家屬和醫(yī)務(wù)人員協(xié)商增加探視時(shí)間和探視人數(shù)，允許不能面對(duì)面探視的家屬及兒童通過(guò)視頻探視；鼓勵(lì)家屬在醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo)下參與患者護(hù)理，包括生活護(hù)理、康復(fù)鍛煉和舒適護(hù)理等；多途徑提供家屬信息支持，如家屬等待區(qū)的滾動(dòng)視頻、宣傳欄和自助機(jī)等。

采用定量研究方法比較2種探視模式在ICU應(yīng)用的效果。調(diào)查問(wèn)卷包括2個(gè)部分。①患者入住ICU數(shù)據(jù)分析。包括接受鎮(zhèn)靜治療時(shí)間，壓瘡、非計(jì)劃性拔管、下肢靜脈血栓和院內(nèi)感染發(fā)生率。②家屬滿(mǎn)意度量表。該量表采用李麗等研制的中文版，包括獲得支持、家屬自身舒適、獲取信息、親近患者的需求和病情保證5個(gè)維度共20個(gè)條目[3]。各條目按Likert 5 級(jí)評(píng)分法，很滿(mǎn)意5分，滿(mǎn)意4分，不能肯定3分，不滿(mǎn)意2分，很不滿(mǎn)意1分?？偡譃?0-100分，得分越高，表示滿(mǎn)意程度越高。由護(hù)士于患者轉(zhuǎn)出ICU或入科第28天時(shí)發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷，當(dāng)場(chǎng)填寫(xiě)后收回。共發(fā)放問(wèn)卷220份，回收有效問(wèn)卷211份，有效問(wèn)卷回收率為95.9%。該量表Cronbach′s α系數(shù)為0.929，本次調(diào)查的Cronbach′s α系數(shù)為0.896。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對(duì)象基本情況

對(duì)照組研究對(duì)象中男56例，女50例；年齡20-68歲，平均(45.16 ±13.93)歲；家屬與患者的關(guān)系包括父母62例，配偶38例，子女6例；患者疾病種類(lèi)為呼吸系統(tǒng)疾病的53例，心血管系統(tǒng)疾病9例，中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病21例，外傷19例，其他4例；患者急性生理和慢性健康評(píng)分為(16.84±4.66)分。研究組中男58例,女47例；家屬年齡19-70歲，平均(42.43±12.43)歲；家屬與患者的關(guān)系包括父母31例，配偶47例，子女27例；患者疾病種類(lèi)為呼吸系統(tǒng)疾病的59例，心血管系統(tǒng)疾病8例，中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病16例，外傷16例，其他6例；患者急性生理和慢性健康評(píng)分為(18.02±4.50)分。兩組患者家屬基線資料包括年齡、性別、婚姻狀況及與患者關(guān)系比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，兩組患者的病情、病種比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

2.2 兩組患者入住ICU數(shù)據(jù)比較

對(duì)照組患者鎮(zhèn)靜治療時(shí)間6.1(4.0，9.6)天，研究組患者鎮(zhèn)靜治療時(shí)間3.4(2.3，7.3)天，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組不良事件各指標(biāo)的發(fā)生率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者不良事件發(fā)生情況比較(n)

2.3 兩組患者家屬滿(mǎn)意度

研究組患者家屬滿(mǎn)意度在病情保證、獲取信息、接近患者和獲得支持4個(gè)維度的得分上存在差異(P<0.05)，其中接近患者、獲取信息2個(gè)維度的得分明顯高于對(duì)照組。見(jiàn)表2。

表2 兩組ICU患者家屬滿(mǎn)意度的5個(gè)維度得分比較(分,-

3 討論

3.1 以患者家庭為中心的探視模式能促進(jìn)患者身心健康

研究組的鎮(zhèn)靜治療時(shí)間比對(duì)照組少，可見(jiàn)優(yōu)化后的探視模式是減少患者鎮(zhèn)靜治療時(shí)間的有效措施。患者在ICU治療期間存在各種不適感覺(jué)，如疼痛、焦慮、口渴、睡眠剝奪、自覺(jué)環(huán)境噪音、不安全感、無(wú)家屬陪護(hù)和交流困難等，臨床上主要的治療方式是應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物來(lái)緩解。鎮(zhèn)靜藥物治療會(huì)帶來(lái)各種并發(fā)癥，過(guò)度使用還會(huì)導(dǎo)致機(jī)械通氣時(shí)間延長(zhǎng)和死亡率增加。蔣玲潔等調(diào)查發(fā)現(xiàn)限制性探視制度是患者產(chǎn)生不良情緒的主要原因之一，會(huì)導(dǎo)致患者睡眠障礙[4]。鄒燈秀等調(diào)查發(fā)現(xiàn)ICU患者的第一需求是生活起居，迫切渴望家屬陪護(hù)，且年紀(jì)越大越渴望得到愛(ài)[5]。和限制性探視模式相比，以患者家庭為中心的探視模式下家屬有更多時(shí)間陪伴患者，給予患者生活照護(hù)、舒適護(hù)理和心理支持，緩解患者的疼痛、焦慮，給予患者安全感，及時(shí)解決患者需求，減少了患者的住院時(shí)間和住院費(fèi)用[6]。

3.2 以患者家庭為中心的探視模式能有效控制院內(nèi)感染

不同探視模式下患者院內(nèi)感染的發(fā)生率沒(méi)有差異，提示以患者家庭為中心的探視模式有效控制了院內(nèi)感染。與傳統(tǒng)探視模式相比，優(yōu)化后的探視模式對(duì)控制感染的阻礙因素是探視人數(shù)增加。盡管家屬帶來(lái)了外界空氣中的各種物質(zhì), 但限制在1h之內(nèi), 通過(guò)有效的開(kāi)窗通風(fēng)能起到凈化空氣的目的, 感染監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)正常, 符合醫(yī)院感染學(xué)科的要求[7]，適當(dāng)放寬探視制度并未增加院內(nèi)感染[8]。雖然引起ICU患者感染的主要危險(xiǎn)因素是患者基礎(chǔ)疾病嚴(yán)重、免疫力低下、侵入性操作多、抗菌藥物使用頻繁，但是優(yōu)化探視模式后，醫(yī)務(wù)人員和家屬仍然要嚴(yán)格遵守預(yù)防院內(nèi)感染的各項(xiàng)規(guī)章制度，并將預(yù)防措施落實(shí)到每個(gè)細(xì)節(jié)，保護(hù)患者安全。

3.3 以患者家庭為中心的探視模式能有效保證患者護(hù)理安全

以患者家庭為中心的探視模式鼓勵(lì)家屬在護(hù)士指導(dǎo)下參與患者護(hù)理，未致患者不良事件發(fā)生率提高，這解除了醫(yī)務(wù)人員和家屬的擔(dān)憂(yōu)。同時(shí)家屬照護(hù)能力的提高，保證了患者轉(zhuǎn)入普通病房后的照護(hù)質(zhì)量。美國(guó)辛辛那提兒童醫(yī)院總結(jié)了10多年以家庭為中心的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，強(qiáng)調(diào)家屬參與任何護(hù)理都必須在確保患者安全的前提下進(jìn)行，并且有專(zhuān)業(yè)人員指導(dǎo)和監(jiān)管，不允許家屬做未經(jīng)醫(yī)務(wù)人員檢查及核對(duì)的事情[9]。

3.4 以患者家庭為中心的探視模式能提高家屬滿(mǎn)意度

研究組家屬滿(mǎn)意度高于對(duì)照組，得分差異從高到低依次是接近患者、獲取信息、獲得支持和病情保證。以患者家庭為中心的探視模式以家屬需求為導(dǎo)向，增加醫(yī)患溝通、彈性探視時(shí)間、提供針對(duì)性信息支持和個(gè)體化健康教育等措施，提高了家屬滿(mǎn)意度。這和鄭小琴等的研究結(jié)果一致[10]。在自身舒適維度上兩組滿(mǎn)意度無(wú)差異，這可能與目前家屬和醫(yī)務(wù)人員都認(rèn)為患者是主要服務(wù)對(duì)象有關(guān)，對(duì)家屬的關(guān)注較少。兩組家屬滿(mǎn)意度分值均不高，這可能由于在探視制度改革初期，存在著醫(yī)患溝通不良、護(hù)士壓力增大及家屬對(duì)配套設(shè)施提出更高要求等問(wèn)題。因此，醫(yī)院應(yīng)提供醫(yī)患溝通訓(xùn)練，增加醫(yī)務(wù)人員數(shù)量，根據(jù)家屬需求結(jié)合實(shí)際情況提供配套設(shè)施，從而提高患者家屬的滿(mǎn)意度。