吳 旋 莊惠文 陳塏鈿 熊觀霞 江廣理 文衛(wèi)平

（中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院耳鼻咽喉科醫(yī)院/中山大學(xué)耳鼻咽喉科學(xué)研究所,廣州 510080）

隨著顳骨三維重建高分辨率CT及薄層MRI的廣泛應(yīng)用，大大提高了耳科臨床疾病的診斷率，為耳科患者的治療提供有力的依據(jù)，清晰的影像學(xué)資料更可以為耳外科手術(shù)提供非常重要的指導(dǎo)作用，比如確定手術(shù)范圍、選擇合適手術(shù)入路（顯微鏡或者耳內(nèi)鏡）、手術(shù)切口的設(shè)計(jì)、判斷預(yù)后和預(yù)測手術(shù)并發(fā)癥等。臨床實(shí)踐過程中，我們發(fā)現(xiàn)，影像科醫(yī)師的耳科影像報(bào)告單水平參差不齊，甚至出現(xiàn)漏診、誤診等情況，而且常與臨床手術(shù)醫(yī)師關(guān)注點(diǎn)及要求標(biāo)準(zhǔn)不一致，這對手術(shù)醫(yī)師不能提供較好的幫助。我們還注意到耳科顳骨影像CT閱片教學(xué)，帶教老師講解的條理及系統(tǒng)性，和進(jìn)修醫(yī)師準(zhǔn)確閱片會影響到耳外科術(shù)前評估及術(shù)中精確判斷。因此，臨床帶教需加強(qiáng)進(jìn)修醫(yī)師顳骨影像學(xué)分析研究能力的培訓(xùn)。目前國內(nèi)外有關(guān)顳骨影像研究[1-3]大多為顳骨影像如CT、MRI在中內(nèi)耳手術(shù)中作用與意義，但如何對臨床手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行顳骨影像閱片教學(xué)，從手術(shù)醫(yī)師關(guān)注點(diǎn)和角度，提高手術(shù)醫(yī)師顳骨影像閱片能力，在臨床教學(xué)領(lǐng)域中尚未見相關(guān)文獻(xiàn)及研究報(bào)道。本組研究從耳外科臨床常見疾?。ㄖ卸懼觯┑娘D骨CT閱片著手，結(jié)合學(xué)科進(jìn)修醫(yī)師帶教實(shí)踐和比較，是否采用閱片列表方法對進(jìn)修醫(yī)師閱讀顳骨CT能力的影響及作用。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2016年1月－2017年12月在中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院耳鼻咽喉科進(jìn)行耳外科進(jìn)修培訓(xùn)66名醫(yī)師為研究對象，2016年級30名學(xué)員，2017年級36名學(xué)員。進(jìn)修學(xué)員60%來自二甲醫(yī)院，40%來自三甲醫(yī)院。

1.2 研究方法

采用實(shí)驗(yàn)對照方法。2016級30名學(xué)員為對照組，男21人，女9人，平均年齡36.6±3.5歲，帶教過程閱讀顳骨CT時(shí)沒有采用閱片列表；2017年36名學(xué)員為實(shí)驗(yàn)組，男25人，女11人，平均年齡35.4±2.6歲，帶教過程閱讀顳骨CT時(shí)采用閱片列表，兩組學(xué)員在性別、年齡及醫(yī)院級別來源上經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析無差異。帶教老師由耳外科高年資主治醫(yī)師和副主任醫(yī)師擔(dān)任。

1.3 顳骨CT閱片列表

參考國外類似列表[4]和中華醫(yī)學(xué)會放射學(xué)分會頭頸學(xué)組專家共識[5]，結(jié)合耳外科帶教實(shí)際情況，以簡明、全面、易用的原則擬定中耳膽脂瘤術(shù)前顳骨CT閱片列表，如表1所示。

表1 顳骨CT閱片列表

1.4 教學(xué)實(shí)施

1.4.1 對照組教學(xué)

帶教過程閱讀顳骨CT時(shí)沒有采用閱片列表。進(jìn)修醫(yī)師進(jìn)入耳科病區(qū)學(xué)習(xí)，在教師的指導(dǎo)下進(jìn)行耳科患者圍手術(shù)期管理及參加手術(shù)，中耳膽脂瘤患者術(shù)前閱片，參考影像科CT報(bào)告內(nèi)容，閱讀顳骨CT，制定手術(shù)方案。

1.4.2 實(shí)驗(yàn)組教學(xué)

帶教過程閱讀顳骨CT時(shí)采用閱片列表。進(jìn)修醫(yī)師進(jìn)入耳科病區(qū)學(xué)習(xí)，在教師的指導(dǎo)下進(jìn)行耳科患者圍手術(shù)期管理及參加手術(shù)，中耳膽脂瘤患者術(shù)前閱片，采用閱片列表，按步驟完成閱讀顳骨CT，分析注意事項(xiàng)及可能出現(xiàn)的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，制定手術(shù)方案。

1.5 評價(jià)方法

1.5.1 結(jié)業(yè)成績

進(jìn)修培訓(xùn)前后均進(jìn)行顳骨CT閱片考核。

1.5.2 問卷調(diào)查

培訓(xùn)結(jié)束時(shí)對兩組進(jìn)修醫(yī)師進(jìn)行不記名問卷調(diào)查，了解兩種顳骨CT閱片教學(xué)模式的實(shí)施效果，自制問卷調(diào)查表評價(jià)項(xiàng)目包括：學(xué)習(xí)興趣、閱片效率、閱片條理系統(tǒng)性、準(zhǔn)確閱片自信心、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估能力、醫(yī)患溝通能力、兩種教學(xué)模式的滿意程度。評價(jià)結(jié)果分為優(yōu)秀、良好和一般3項(xiàng)，良好和優(yōu)秀評價(jià)所占比率為良好率。實(shí)驗(yàn)組進(jìn)修醫(yī)師還需就應(yīng)用顳骨CT閱片列表，反饋回答4個問題：閱片列表是否有助于規(guī)范系統(tǒng)閱片；閱片列表是否有助于避免閱片漏診和誤診；閱片列表是否有助于預(yù)測手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)；未來臨床及教學(xué)工作中是否繼續(xù)應(yīng)用該閱片列表進(jìn)行顳骨CT閱片。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 22.0軟件對相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，分別采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)及Fisher's 精確概率法，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 進(jìn)修培訓(xùn)前后閱片考核成績

兩組進(jìn)修醫(yī)師培訓(xùn)前閱片考核成績差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，培訓(xùn)結(jié)束后閱片考核成績差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，實(shí)驗(yàn)組成績優(yōu)于對照組。如表2所示。

表2 兩組進(jìn)修醫(yī)師培訓(xùn)前后閱片考核成績(分，±s)

組 別例數(shù)培訓(xùn)前閱片考試成績培訓(xùn)后閱片考試成績實(shí)驗(yàn)組36 65.25±6.50 86.15±9.18對照組30 66.16±7.05 75.44±8.69 t值-0.545 4.835 P值0.588＜0.001

2.2 問卷調(diào)查結(jié)果

本研究共發(fā)出調(diào)查問卷66份，回收有效問卷66份，有效問卷回收率為100%。結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組學(xué)員對顳骨CT閱片教學(xué)模式的評價(jià)滿意良好率達(dá)91.67%。在學(xué)習(xí)興趣、閱片效率、閱片條理系統(tǒng)性、準(zhǔn)確閱片自信心、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估能力、醫(yī)患溝通能力、對閱片教學(xué)模式的滿意程度等方面，兩組學(xué)員評價(jià)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），實(shí)驗(yàn)組均優(yōu)于對照組，具體結(jié)果詳見表3。實(shí)驗(yàn)組學(xué)員對閱片列表應(yīng)用后反饋結(jié)果顯示，學(xué)員均認(rèn)為該閱片列表有助于規(guī)范系統(tǒng)閱片、避免閱片時(shí)漏診和誤診并有助于術(shù)前預(yù)測手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)；同時(shí)，實(shí)驗(yàn)組學(xué)員100%傾向于會在今后臨床實(shí)踐中用到該閱片列表，結(jié)果詳見表4。

表3 進(jìn)修醫(yī)師對兩種閱片教學(xué)模式的評價(jià)良好率結(jié)果

3 討 論

中耳膽脂瘤是耳科常見疾病，診斷明確后需行手術(shù)治療，術(shù)前需行顳骨CT檢查。顳骨CT可以清晰顯示乳突、鼓竇、鼓室病變及乙狀竇、頸靜脈球、面神經(jīng)等解剖變異情況，可為手術(shù)醫(yī)師提供重要術(shù)前參考及并指引手術(shù)操作?！肮び破涫拢叵壤淦鳌保虼?，要成為一名優(yōu)秀耳外科醫(yī)師，必須具備良好顳骨CT閱片能力。耳外科進(jìn)修醫(yī)師大多來自基層醫(yī)院，由于基層醫(yī)院較少開展耳科手術(shù)，大部分進(jìn)修醫(yī)師顳骨CT閱片能力薄弱，進(jìn)修期間都希望能夠提高顳骨CT閱片能力，為將來更進(jìn)一步開展耳科手術(shù)打下良好基礎(chǔ)。

在以往耳外科進(jìn)修醫(yī)師帶教實(shí)踐中，帶教老師往往重視耳科具體手術(shù)的講解分析，而忽略了對顳骨影像CT資料的分析研究，術(shù)前顳骨影像CT閱片教學(xué)往往是參考影像科顳骨CT報(bào)告內(nèi)容，蜻蜓點(diǎn)水、就事論事，可以指出一些常見影像特征，但很少進(jìn)行規(guī)范系統(tǒng)閱片教學(xué)，經(jīng)常會遺漏一些重要信息，這可能與帶教老師均為非影像專業(yè)畢業(yè)，缺乏規(guī)范、系統(tǒng)的閱片培訓(xùn)，既往帶教老師自身大多亦是參閱影像CT報(bào)告，結(jié)合術(shù)中發(fā)現(xiàn)，需要反復(fù)訓(xùn)練積累閱片經(jīng)驗(yàn)從而提高手術(shù)綜合素質(zhì)；此外也可能與部分帶教老師思想不夠重視顳骨CT閱片教學(xué)，直覺教會進(jìn)修醫(yī)師手術(shù)操作就可以了，因此，在帶教過程，給予進(jìn)修醫(yī)師一定動手操作機(jī)會，進(jìn)修醫(yī)師也自覺動手能力提高了，但由于沒有掌握顳骨CT閱片技能，對CT閱片內(nèi)容一知半解，沒有與術(shù)中情況有效結(jié)合，并且進(jìn)修培訓(xùn)時(shí)間短，進(jìn)修醫(yī)師手術(shù)綜合素質(zhì)短時(shí)間內(nèi)并沒有實(shí)質(zhì)提高，當(dāng)進(jìn)修醫(yī)師回到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院欲開展耳科手術(shù)，沒有帶教老師在旁邊指導(dǎo)，無法準(zhǔn)確有效進(jìn)行顳骨CT閱片，遇到一些稍復(fù)雜情況，常常會出現(xiàn)舉步維艱、一籌莫展的場面。既往進(jìn)修帶教結(jié)束時(shí)，部分進(jìn)修醫(yī)師反映顳骨CT閱片能力提高不明顯，沒有明確的參考內(nèi)容，容易漏診誤診，經(jīng)常出現(xiàn)帶教老師剛授課閱片完畢，進(jìn)修醫(yī)師已經(jīng)忘記得所剩無幾，嚴(yán)重影響術(shù)前顳骨CT閱片教學(xué)質(zhì)量及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估。“授人以魚，不如授人以漁”，只有通過傳授進(jìn)修醫(yī)師規(guī)范、系統(tǒng)顳骨CT閱片技能及技巧，提高進(jìn)修醫(yī)師術(shù)前顳骨CT閱片能力，才能有效提高進(jìn)修醫(yī)師手術(shù)綜合素質(zhì)。因此，必須對既往的顳骨CT閱片教學(xué)模式進(jìn)行相應(yīng)改革。

表4 實(shí)驗(yàn)組進(jìn)修醫(yī)師對顳骨CT閱片列表的反饋評價(jià)

臨床醫(yī)療工作中以列表形式將流程簡明化是近幾年興起的做法[6]，國外已有報(bào)道[7,8]，表明采用列表形式有助于減少各個層次醫(yī)師的診療失誤，尤其是缺乏臨床工作經(jīng)驗(yàn)的低年資醫(yī)師。國內(nèi)有文獻(xiàn)報(bào)道[9]將胸片診斷列表用于輔助影像學(xué)醫(yī)學(xué)生診斷閱片教學(xué)，取得良好教學(xué)效果。本研究采用的顳骨CT閱片列表，參考國外類似列表和中華醫(yī)學(xué)會放射學(xué)分會頭頸學(xué)組專家共識，從耳科手術(shù)醫(yī)師閱片角度及關(guān)注點(diǎn)，結(jié)合耳外科帶教團(tuán)隊(duì)多年實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)制成。顳骨CT閱片列表內(nèi)容囊括了中內(nèi)耳常見解剖部位異常、病變范圍及閱片所需注意事項(xiàng)，在既往耳外科培訓(xùn)教學(xué)文獻(xiàn)報(bào)道未見同類列表。顳骨CT閱片列表對于進(jìn)修醫(yī)師來說有一定新鮮感和神秘感，這種新鮮及神秘感可激發(fā)學(xué)習(xí)興趣，興趣是最好的老師，是一種內(nèi)源性動力，可促進(jìn)主動學(xué)習(xí)[7]。同時(shí)，對于缺乏顳骨CT閱片經(jīng)驗(yàn)，渴望提高顳骨CT閱片能力的進(jìn)修醫(yī)師，如果手頭有一個可以參考的顳骨CT閱片列表用于系統(tǒng)閱片學(xué)習(xí)和查缺補(bǔ)漏，無疑會大大激發(fā)進(jìn)修醫(yī)師學(xué)習(xí)興趣積極性。本研究所制作的顳骨CT閱片列表經(jīng)過本中心臨床教學(xué)初步實(shí)踐，進(jìn)修培訓(xùn)后，實(shí)驗(yàn)組學(xué)員閱片考試成績明顯優(yōu)于對照組，教學(xué)效果良好。問卷調(diào)查亦顯示，使用閱片列表進(jìn)行影像閱片教學(xué)，進(jìn)修學(xué)員顳骨CT閱片效率及閱片條理系統(tǒng)性明顯提高，學(xué)員準(zhǔn)確閱片自信心亦大大提高了，91.67%實(shí)驗(yàn)組學(xué)員對使用閱片列表的教學(xué)模式感到滿意。根據(jù)實(shí)驗(yàn)組學(xué)員對顳骨CT閱片列表應(yīng)用反饋，100%學(xué)員表示在今后臨床和教學(xué)工作中會繼續(xù)會使用閱片列表，會惠及更多年輕耳外科醫(yī)師。

在耳外科臨床帶教實(shí)踐過程中，我們認(rèn)為，耳外科手術(shù)醫(yī)師關(guān)注重點(diǎn)為中內(nèi)耳解剖變異及病變范圍，因?yàn)樯鲜鲫P(guān)注點(diǎn)決定手術(shù)難易及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，按照閱片列表內(nèi)容進(jìn)行閱片及注意事項(xiàng)分析，進(jìn)修醫(yī)師術(shù)前可以充分掌握有無中內(nèi)耳解剖變異及顳骨病變組織破壞情況，可以預(yù)測手術(shù)可能誘發(fā)的圍手術(shù)期并發(fā)癥，術(shù)前與患者及家屬交流病情時(shí)就可得心應(yīng)手、胸有成竹。與此同時(shí)，教師按照閱片列表內(nèi)容進(jìn)行術(shù)前顳骨CT閱片教學(xué)，一表在手，一目了然，進(jìn)修醫(yī)師可迅速掌握顳骨CT閱片要點(diǎn)重點(diǎn)，大大減少漏診和誤診發(fā)生率，這對保證醫(yī)療安全大有裨益。進(jìn)修培訓(xùn)期間，顳骨CT閱片教學(xué)過程中反復(fù)應(yīng)用閱片列表，有助于進(jìn)修醫(yī)師增強(qiáng)記憶閱片列表內(nèi)容并訓(xùn)練出規(guī)范、系統(tǒng)的閱片習(xí)慣。問卷調(diào)查結(jié)果顯示，采用顳骨CT閱片列表，有利于提高進(jìn)修醫(yī)師術(shù)前預(yù)測手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)能力及醫(yī)患溝通能力，大多數(shù)實(shí)驗(yàn)組學(xué)員亦反饋閱片列表有助于規(guī)范系統(tǒng)閱片，能有效減少顳骨CT閱片漏診及誤診率。

綜上所述，在耳外科顳骨CT閱片教學(xué)過程中，應(yīng)用閱片列表有助于培養(yǎng)規(guī)范、系統(tǒng)的閱片習(xí)慣,有利于提升進(jìn)修醫(yī)師學(xué)習(xí)興趣，有效提高進(jìn)修醫(yī)師閱讀顳骨CT能力。但由于本研究樣本量較少，且側(cè)重于耳外科顳骨CT閱片效果觀察，今后需要進(jìn)一步增加樣本量及需在多個臨床中心進(jìn)行教學(xué)實(shí)踐。此外，本研究所采用的顳骨CT閱片列表內(nèi)容可能還不夠全面，需要在臨床實(shí)踐中不斷補(bǔ)充、修改及完善。