嚴(yán)宇珺 嚴(yán)運(yùn)樓

“提高衛(wèi)生資源利用率、減少衛(wèi)生資源浪費(fèi)”是國(guó)家“十三五”衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的總目標(biāo)。床位利用率是醫(yī)療衛(wèi)生資源利用的一個(gè)顯著指標(biāo)，對(duì)床位利用率進(jìn)行分析有助于對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的工作效率、資源配置等方面進(jìn)行評(píng)估[1]。本文運(yùn)用秩和比法對(duì)2017 年全國(guó)不同類型醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)病床利用情況、不同分類標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)床位利用情況、各類?？漆t(yī)院床位利用情況等進(jìn)行分析，以期對(duì)全國(guó)各醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)床位的配置提供參考。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來(lái)源

出院者平均住院日、平均病床工作日、病床周轉(zhuǎn)次數(shù)、病床使用率等數(shù)據(jù)來(lái)源于2018 年的《中國(guó)衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)年鑒》。 醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)床位利用效率相關(guān)指標(biāo)界定如下：①出院者平均住院日：指一定時(shí)期內(nèi)每一出院者平均住院時(shí)間的長(zhǎng)短，是一個(gè)評(píng)價(jià)醫(yī)療效益和效率、醫(yī)療質(zhì)量和技術(shù)水平的比較硬性的綜合指標(biāo)，等于“出院者占用總床日數(shù)”與“出院人數(shù)”之比；②平均病床工作日：為反映醫(yī)院工作質(zhì)量指標(biāo)之一，指每一張床在一定時(shí)期內(nèi)平均工作的日數(shù)，用以衡量病床的利用情況；③病床周轉(zhuǎn)次數(shù)：是指在一定時(shí)期內(nèi)每張床位的出院人數(shù)，其公式為：床位周轉(zhuǎn)次數(shù)=出院人數(shù)/平均開(kāi)放床位數(shù)；④病床使用率：是反映每天使用床位與實(shí)有床位的比率，即實(shí)際占用的總床日數(shù)與實(shí)際開(kāi)放的總床日數(shù)之比。

1.2 研究方法

秩和比（Rank-sum ratio，RSR）法是我國(guó)學(xué)者田鳳調(diào)于1988 年提出的，是一種集古典參數(shù)統(tǒng)計(jì)與近代非參數(shù)統(tǒng)計(jì)各自優(yōu)點(diǎn)于一體的統(tǒng)計(jì)分析方法，其不僅適用于四格表資料的綜合評(píng)價(jià)，也適用于行×列表資料的綜合評(píng)價(jià)，同時(shí)也適用于計(jì)量資料和分類資料的綜合評(píng)價(jià)[2]。本研究運(yùn)用秩和比法對(duì)全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)床位利用效率進(jìn)行多方面比較分析。主要研究指標(biāo)為出院者平均住院日、平均病床工作日、病床周轉(zhuǎn)次數(shù)、病床使用率，其中出院者平均住院日為低優(yōu)指標(biāo)，需從大到小編秩；其余為高優(yōu)指標(biāo)，從小到大編秩[3-4]。秩和比計(jì)算公式 :

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

本文通過(guò) Excel 2016 對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，運(yùn)用 SPSS 軟件進(jìn)行線性回歸分析。

2 結(jié)果

2.1 2017 年全國(guó)衛(wèi)生資源利用效率總體情況

2017 年，所有地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診療總?cè)舜胃哌_(dá)818 311.0 萬(wàn)人次，同比上年增長(zhǎng)3.19% , 其中門(mén)急診784 782.5 萬(wàn)人次，住院 244 35.9 萬(wàn)人次。醫(yī)院診療總?cè)舜螢?4.39 億人次，其中門(mén)急診為33.63億人次，均比上年增長(zhǎng)5.2%。醫(yī)療機(jī)構(gòu)入院24 436萬(wàn)人，相比2016 年增加了1 708 萬(wàn)人。醫(yī)師每日平均負(fù)責(zé)的診療人次為8.2 人次，每日平均擔(dān)負(fù)住院床日1.9d，居民就診次數(shù)平均值為5.9 人次。醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際開(kāi)放病床總?cè)諗?shù)為27 449.00 萬(wàn)日，平均開(kāi)放床位752.03 萬(wàn)張，實(shí)際占用總床日數(shù)218 815.11 萬(wàn)日，出院者占用總床日數(shù)210 051.15 萬(wàn)日，病床周轉(zhuǎn)次數(shù)32.3 次，病床工作日291d，病床使用率79.7%，平均住院日8.6 d。

2.2 2017 年全國(guó)及東、中、西部衛(wèi)生資源利用效率分析

從病床使用情況看，全國(guó)中部病床周轉(zhuǎn)次數(shù)最高，西部地區(qū)最低；東部地區(qū)病床使用率和平均病床工作日兩個(gè)指標(biāo)值持平于全國(guó)水平，與中部地區(qū)仍有差距，但都比西部地區(qū)要高；中部地區(qū)出院者平均住院日最長(zhǎng)。從衛(wèi)生服務(wù)人員工作效率上看，東部地區(qū)醫(yī)師人均每日擔(dān)負(fù)診療次數(shù)最高，中部地區(qū)最低；西部地區(qū)醫(yī)師日均擔(dān)負(fù)住院床日高于全國(guó)平均水平以及東、中部地區(qū)。從衛(wèi)生資源利用效率來(lái)看，東部地區(qū)每千人口診療人次數(shù)以及每萬(wàn)人口入院人次數(shù)均最高。見(jiàn)表1。

2.3 2017 年全國(guó)不同類型醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)床位利用效率分析

從病床周轉(zhuǎn)情況來(lái)看，專科疾病防治院（所、站）最慢，而婦幼保健院（所、站）、綜合醫(yī)院更快。從平均病床工作日和病床使用率來(lái)看，綜合醫(yī)院的數(shù)值最大，而療養(yǎng)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的數(shù)值均較低。就出院者平均住院日來(lái)說(shuō)，婦幼保健院（所、站）最短，?？萍膊》乐卧海ㄋ?、站）最長(zhǎng)。見(jiàn)表 2 。通過(guò)分析，發(fā)現(xiàn)RSR 與Y 為顯著的正線性相關(guān)（r=0.9528，P=0.000）,線性回歸方程為：RSR= -1.319+0.362 Y。

利用RSR 對(duì)全國(guó)不同類型醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)病床利用效率進(jìn)行分類，結(jié)果顯示， 中醫(yī)醫(yī)院、婦幼保健院(所、站）、綜合醫(yī)院的床位利用效率屬于高利用效率；民族醫(yī)院、?？漆t(yī)院、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、衛(wèi)生院的床位利用效率屬于一般利用效率；療養(yǎng)院、?？萍膊》乐卧?、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的床位利用率為第三類低利用效率。見(jiàn)表3。

2.4 2017 年不同分類標(biāo)準(zhǔn)下的醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位利用率分析

分析結(jié)果顯示，綜合醫(yī)院和二級(jí)醫(yī)院病床周轉(zhuǎn)最快，護(hù)理院、?？漆t(yī)院等醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)周轉(zhuǎn)較慢； 三級(jí)醫(yī)院、政府辦等醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)平均病床工作日較高，營(yíng)利性醫(yī)院平均病床工作日最低； 三級(jí)醫(yī)院、政府辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)病床使用率較高，一級(jí)醫(yī)院、營(yíng)利性病床利用率較低。見(jiàn)表4。

分析發(fā)現(xiàn)，RSR 與Y 存在顯著的線性正相關(guān)（r=0.950，P=0.000）， 回 歸 方 程 為：RSR= -1.148+0.327Y。對(duì) 2017 年全國(guó)各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)床位利用情況進(jìn)行分類，發(fā)現(xiàn)公立醫(yī)院、政府辦醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)床位處于高利用效率，?？漆t(yī)院、護(hù)理院、個(gè)人辦等醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)床位利用效率低。見(jiàn)表5。

2.5 2017 年各類?？漆t(yī)院床位利用率分類分析

原國(guó)家衛(wèi)生部規(guī)定三級(jí)甲等醫(yī)院病床使用率適宜范圍為85%～93%，由表 6 可知，腫瘤醫(yī)院（104.5%）、兒童醫(yī)院（95.9%）、結(jié)核病醫(yī)院（94.0%）、精神病醫(yī)院（4.0%）、胸科醫(yī)院（93.3%）的病床使用率均超過(guò)93%的最高限度，特別是腫瘤醫(yī)院，不僅病床使用率最高，平均病床工作日也是最多的，兒童醫(yī)院其次，床位緊張度高，從數(shù)值上來(lái)看，這些醫(yī)院需要擴(kuò)充床位；血液病醫(yī)院、傳染病醫(yī)院的病床使用率分別為87.5%和86.9%，處于適宜范圍，床位使用情況良好；而美容醫(yī)院（19.0%）、麻風(fēng)病醫(yī)院（19.2%）、口腔醫(yī)院（33.1%）、整形外科醫(yī)院（37.0%）床位使用效率過(guò)低，可考慮縮減床位數(shù)量。

表1 2017 年全國(guó)及東、中、西部各指標(biāo)值

表2 2017 年全國(guó)不同類型醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)病床利用情況

表3 2017 年全國(guó)不同類型醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)床位利用效率分類

分析發(fā)現(xiàn)，RSR 與Y 存在顯著正線性相關(guān)(r=0.9528, P=0.000)， 線 性 回 歸 方 程 為：RSR= -1.159+0.332Y。

對(duì) 2017 年所有地區(qū)各類?？漆t(yī)院床位利用效率進(jìn)行分類，發(fā)現(xiàn)兒童醫(yī)院、腫瘤醫(yī)院的床位使用處于高利用效率；耳鼻喉科醫(yī)院、血液病醫(yī)院、婦產(chǎn)（科）醫(yī)院、眼科醫(yī)院、心血管病醫(yī)院、胸科醫(yī)院、結(jié)核病醫(yī)院的床位使用處于一般利用效率；麻風(fēng)病醫(yī)院、皮膚病醫(yī)院、口腔醫(yī)院、康復(fù)醫(yī)院、職業(yè)病醫(yī)院、美容醫(yī)院、整形外科醫(yī)院、精神病醫(yī)院、傳染病醫(yī)院、骨科醫(yī)院的床位使用處于低利用效率。見(jiàn)表7。

表4 2017 年全國(guó)不同分類標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)床位利用情況

表5 2017 年全國(guó)不同分類標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)床位利用效率分類

表6 2017 年全國(guó)各類專科醫(yī)院床位利用情況

3 討論與建議

3.1 多渠道提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)床位利用率

本研究結(jié)果顯示，第三類床位利用效率低包括專科疾病防治院（所、站）、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）和療養(yǎng)院。這可能與以下幾方面原因有關(guān)：首先，相比于正式的大醫(yī)院，?？萍膊》乐卧海ㄋ⒄荆?、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）、療養(yǎng)院的醫(yī)護(hù)人員整體診療能力仍未能達(dá)到患者期望的水平，相應(yīng)配套診療儀器難以及時(shí)更新及外在硬件設(shè)施條件較差，因此患者更愿意去大醫(yī)院就診。其次，尚未真正實(shí)現(xiàn)全面雙向轉(zhuǎn)診，單向流動(dòng)明顯，患者資源下沉力度不足，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)通常會(huì)將急重癥、疑難雜癥等患者向上級(jí)綜合醫(yī)院轉(zhuǎn)診，但綜合醫(yī)院卻很少將常見(jiàn)病、多發(fā)病等患者下轉(zhuǎn)至基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，并在分級(jí)診療實(shí)施過(guò)程中過(guò)度強(qiáng)調(diào)向上轉(zhuǎn)診率而忽略向下轉(zhuǎn)診率。再者，上述醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要為慢性病、康復(fù)期患者提供家庭病床和基礎(chǔ)性醫(yī)療服務(wù)，病床使用對(duì)象未能實(shí)現(xiàn)多樣化[5]。

針對(duì)上述問(wèn)題，建議多渠道加大基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)床位利用率。一是要開(kāi)放醫(yī)師多崗位工作的權(quán)限，最大程度調(diào)動(dòng)現(xiàn)有醫(yī)療衛(wèi)生人力資源，鼓勵(lì)并引導(dǎo)擁有執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)師在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)兼職，加大分級(jí)診療人才支撐力度[6]。二是要加快落實(shí)家庭醫(yī)生簽約制度，為基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)打下堅(jiān)實(shí)的組織基礎(chǔ)[7]。三是要促使社區(qū)醫(yī)療服務(wù)新模式與醫(yī)保支付方式相配套，實(shí)現(xiàn)按人頭付費(fèi)，從政策角度為分級(jí)診療提供支持?？偟膩?lái)說(shuō)，綜合醫(yī)院“愿意下放”、基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)“有能力接住”、患者“樂(lè)意接受”、配套政策“同步更新”是加快分級(jí)診療制度推進(jìn)的核心舉措，這在很大程度上可促使基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)床位利用率得以穩(wěn)步提升。四是要提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)信息化程度，為醫(yī)師遠(yuǎn)程診療的順利開(kāi)展提供技術(shù)保障。

3.2 社會(huì)辦醫(yī)腳步加快以充分實(shí)現(xiàn)民營(yíng)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)價(jià)值

本研究結(jié)果表明，社會(huì)辦、營(yíng)利性、一級(jí)醫(yī)院等的床位利用效率較差，公立醫(yī)院、政府辦、非營(yíng)利性醫(yī)院的床位利用效率普遍較高，造成這一差別的原因可能在于：新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的實(shí)施和單病種限價(jià)付費(fèi)的執(zhí)行降低了患者的入院成本，使得一部分原本住不起院的患者能夠入院，提高了各地醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)床位使用率；標(biāo)準(zhǔn)化的臨床路徑以及統(tǒng)一的付費(fèi)額度有助于縮短患者的平均住院日，提高病床周轉(zhuǎn)率，促使公立醫(yī)院的床位利用率得到顯著提升[8]。社會(huì)辦營(yíng)利性醫(yī)院對(duì)公立醫(yī)院起一定輔助作用，但當(dāng)前就政策落實(shí)角度來(lái)說(shuō)，不健全的民營(yíng)醫(yī)院政策環(huán)境仍對(duì)其發(fā)展產(chǎn)生多方面限制[9]。

建議今后通過(guò)多方面引導(dǎo)和扶持社會(huì)辦醫(yī)來(lái)解決上述問(wèn)題。一是對(duì)公立醫(yī)院的數(shù)量和床位量進(jìn)行控制，為社會(huì)辦醫(yī)預(yù)留出一定發(fā)展空間；二是促使衛(wèi)生技術(shù)人員由編制管理轉(zhuǎn)向資格管理，加快推進(jìn)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，通過(guò)將民營(yíng)醫(yī)院作為醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的又一孵化器來(lái)加深醫(yī)學(xué)院校與民營(yíng)醫(yī)院的交流合作[10]；三是當(dāng)?shù)卣畱?yīng)合理安排醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的財(cái)政投入，加大對(duì)社會(huì)辦醫(yī)的優(yōu)惠力度，爭(zhēng)取使社會(huì)辦醫(yī)在醫(yī)保定點(diǎn)、租金、稅收減免等多方面獲得與公立醫(yī)院同等的待遇[11]。

表7 2017 年全國(guó)各?？漆t(yī)院床位利用效率分類情況

3.3 按需調(diào)整?？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)床位配置

本研究發(fā)現(xiàn)，各?？漆t(yī)院的床位配置和床位利用率處于不平衡狀態(tài)。麻風(fēng)病醫(yī)院、皮膚病醫(yī)院、康復(fù)醫(yī)院等?？漆t(yī)院的床位利用效率不高；而兒童醫(yī)院、腫瘤醫(yī)院的床位利用效率普遍很高。神經(jīng)病醫(yī)院、皮膚病醫(yī)院、康復(fù)醫(yī)院等?？漆t(yī)院床位利用率低的原因可能在于不健全的轉(zhuǎn)診制度，這類醫(yī)院通常接收綜合醫(yī)院轉(zhuǎn)診過(guò)來(lái)的慢性病患者，主要提供長(zhǎng)期的基礎(chǔ)性康復(fù)、護(hù)理服務(wù)，但是綜合醫(yī)院為了實(shí)現(xiàn)自身效益最大化，通常缺乏患者資源下沉的轉(zhuǎn)診熱情與積極性[12]。另一方面，這類醫(yī)院還存在配套診療儀器落后、外在設(shè)施條件薄弱、專業(yè)康復(fù)醫(yī)師人數(shù)不足等問(wèn)題，承接患者的能力受到限制。反之，腫瘤醫(yī)院床位利用率很高的原因在于腫瘤是不易治愈的疾病類型，且近年來(lái)惡性腫瘤的患病率不斷加大，需要高專業(yè)度的醫(yī)師，診療歷程長(zhǎng)，對(duì)病床的需求時(shí)間也長(zhǎng); 兒童醫(yī)院病床使用率高的原因可能是兒童體質(zhì)較弱，易受疾病困擾，且政府全面實(shí)施并鼓勵(lì)“全面二孩”政策，使得兒童的數(shù)量呈逐步增長(zhǎng)趨勢(shì)。

在對(duì)專科醫(yī)院的床位量進(jìn)行調(diào)整時(shí)，應(yīng)著重增加腫瘤醫(yī)院、兒童醫(yī)院的床位資源，同時(shí)也要注重對(duì)薄弱專科領(lǐng)域的扶持，持續(xù)引進(jìn)專業(yè)化醫(yī)護(hù)人員，最大程度保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，提升皮膚病醫(yī)院、康復(fù)醫(yī)院、精神病醫(yī)院等的核心競(jìng)爭(zhēng)力[13]。同時(shí)對(duì)于床位利用率低的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，可通過(guò)將一部分病床床位轉(zhuǎn)變?yōu)樽o(hù)理型床位的方式實(shí)現(xiàn)轉(zhuǎn)型，形成診療、康復(fù)、定期回診、護(hù)理一體化服務(wù)模式。