李瀟華 黃佐貴 石偉 李倩 杜國偉 龐曉華 楊建軍 邵江 殷波 余華 金海燕

【摘要】 目的 探討直立傾斜試驗(yàn)對(duì)血管迷走性暈厥者的診斷價(jià)值。方法 選取120例不明原因血管迷走性暈厥患者作為觀察組， 另選取120例無明顯以上表現(xiàn)的正常人作為對(duì)照組。對(duì)兩組進(jìn)行直立傾斜試驗(yàn)， 比較兩組陽性結(jié)果。結(jié)果 觀察組陽性表現(xiàn)者90例（75.00%）， 對(duì)照組陽性表現(xiàn)者20例（16.67%）;觀察組陽性率顯著高于對(duì)照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=82.238， P<0.05）。結(jié)論 傾斜試驗(yàn)對(duì)血管迷走性暈厥患者具有較強(qiáng)的診斷價(jià)值。

【關(guān)鍵詞】 傾斜試驗(yàn);陽性;血管迷走性暈厥

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2019.28.014

【Abstract】 Objective? ?To discuss the diagnostic value of tilt test in patients with vasovagal syncope. Methods? ?A total of 120 patients with unexplained vasovagal syncope were selected as the observation group， and 120 normal persons without obvious above manifestations were selected as the control group. The tilt table testing was performed in both groups， and the positive results were compared between the two groups. Results? ?There were 90 positive cases （75.00%） in the observation group， and 20 cases （16.67%） in the control group. The positive rate in the observation group was significantly higher than that in the control group， and the difference was statistically significant （χ2=82.238， P<0.05）. Conclusion? ?Tilt test is of great diagnostic value in patients with vasovagal syncope.

【Key words】 Tilt test; Positive; Vasovagal syncope

直立傾斜試驗(yàn)（tilt table testing， TTT）是一項(xiàng)用于檢查人體血管迷走性暈厥（vasovagal syncope， VVS）的輔助檢查方法[1， 2]。

本文就120例不明原因血管迷走性暈厥患者和120例無明顯以上表現(xiàn)的正常人進(jìn)行直立傾斜試驗(yàn)對(duì)照研究， 探討直立傾斜試驗(yàn)對(duì)血管迷走性暈厥者的診斷價(jià)值， 報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2017年5月～2019年3月本院收治的120例不明原因血管迷走性暈厥患者作為觀察組， 另選取同期120例無明顯以上表現(xiàn)的正常人作為對(duì)照組。觀察組男68例， 女52例;年齡61～70歲， 平均年齡（66±9）歲。對(duì)照組男70例， 女50例;年齡60～68歲， 平均年齡（64±8）歲。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 方法

1. 2. 1 兩組均在入院立即或2 h內(nèi)檢查心率、血壓、心電圖、心肌酶學(xué)、血液電解質(zhì)、選擇性冠狀動(dòng)脈造影、心臟超聲、心電監(jiān)護(hù)和（或）24 h長(zhǎng)程12導(dǎo)聯(lián)心電圖等檢查[3]。準(zhǔn)備心肺復(fù)蘇搶救設(shè)備等。

1. 2. 2 試驗(yàn)前準(zhǔn)備在傾斜試驗(yàn)的過程中由專人及對(duì)心肺復(fù)蘇具有豐富經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師在場(chǎng)監(jiān)護(hù)， 并且嚴(yán)格掌握適應(yīng)證和禁忌證[4]。

1. 2. 3 基礎(chǔ)傾斜試驗(yàn) 傾斜60～80°， 一般為70°， 出現(xiàn)陽性反應(yīng)終止試驗(yàn)。若無陽性反應(yīng)出現(xiàn)， 則進(jìn)行藥物激發(fā)試驗(yàn)[5]。

1. 2. 4 藥物激發(fā)試驗(yàn) 選用異丙腎上腺素或硝酸甘油進(jìn)行藥物激發(fā)試驗(yàn)， 異丙腎上腺素為最常選用藥物。在基礎(chǔ)傾斜試驗(yàn)結(jié)束時(shí)， 若未取得診斷結(jié)論者采用異丙腎上腺素靜脈滴注， 若未出現(xiàn)陽性反應(yīng)者為陰性[6]。

1. 3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組陽性結(jié)果。判定標(biāo)準(zhǔn)[7]：①受試者在傾斜過程中出現(xiàn)暈厥或接近暈厥癥狀;②收縮壓≤70 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）或較傾斜前降低50%， 出現(xiàn)暈厥或接近暈厥癥狀;③心動(dòng)過緩等。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組陽性表現(xiàn)者90例（75.00%）， 對(duì)照組陽性表現(xiàn)者20例（16.67%）;觀察組陽性率顯著高于對(duì)照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=82.238， P<0.05）。見表1。

3 討論

傾斜試驗(yàn)又稱直立抬頭傾斜試驗(yàn)， 是確定暈厥原因的重要檢查方法， 是將患者置于可控的試驗(yàn)臺(tái)上而被動(dòng)的傾斜以誘發(fā)血管抑制性暈厥的一項(xiàng)診斷技術(shù)。暈厥是一種短暫的、具有自限性的意識(shí)喪失， 常導(dǎo)致自主體位失控， 在短時(shí)間內(nèi)可自然恢復(fù)的一種癥狀。暈厥產(chǎn)生的機(jī)制是大腦的血管供血不足[1]。

暈厥發(fā)生的病因可分為[8-10]：①心源性暈厥：該病是由心臟疾病引起的心排血量突然降低或排血暫停， 導(dǎo)致腦缺血所引起。多見于嚴(yán)重的主動(dòng)脈瓣或肺動(dòng)脈瓣狹窄、心房黏液瘤、急性心肌梗死、嚴(yán)重的室性心律失常、Q-T間期延長(zhǎng)綜合征、起搏器、心臟驟停等疾病性暈厥。通過仔細(xì)詢問病史、體格檢查、心電圖改變、心臟超聲、腦電圖以及傾斜試驗(yàn)等易于鑒別。②低血糖癥：該疾病常有饑餓史或使用降糖藥的病史， 主要表現(xiàn)為乏力、出汗、饑餓感， 進(jìn)而出現(xiàn)暈厥和神志不清， 暈厥發(fā)作緩慢， 發(fā)作時(shí)血壓和心率多無改變， 可無意識(shí)障礙， 化驗(yàn)血糖降低， 靜脈注射葡萄糖即可迅速緩解癥狀。③癲癇暈厥：表現(xiàn)為驚厥樣暈厥發(fā)作的血管迷走性暈厥患兒， 可通過做腦電圖、直立傾斜試驗(yàn)的檢查和臨床表現(xiàn)為直立調(diào)節(jié)障礙（由臥位直立瞬間或直立時(shí)間稍長(zhǎng)可有出現(xiàn)頭暈、眼花、胸悶不適等癥狀， 嚴(yán)重者可有惡心、嘔吐， 甚至?xí)灥梗?不需治療能迅速清醒， 恢復(fù)正常）。④癔病性暈厥：該病發(fā)作前有明顯的精神因素， 且在人群之前。發(fā)作時(shí)神志清楚， 有屏氣或過度換氣， 四肢掙扎亂動(dòng)， 雙目緊閉， 面色潮紅。脈搏、血壓均正常， 無病理性神經(jīng)體征， 發(fā)作持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)不等， 發(fā)作后情緒不穩(wěn)， 如有暈倒， 亦緩慢進(jìn)行， 不會(huì)受傷， 常有類似發(fā)作史， 易于血管迷走性暈厥鑒別。此外， 本病還要與過度換氣綜合征等鑒別。⑤血管神經(jīng)性昏厥：此多見于年輕而體質(zhì)弱的女性， 是由于廣泛的小血管突然擴(kuò)張引起。因小血管遍布全身， 數(shù)量很多， 突然擴(kuò)張后， 回流到心臟的血液減少， 心臟輸出量相應(yīng)減少， 因而產(chǎn)生腦部神經(jīng)缺血， 引起暈厥。疼痛、情緒緊張、恐懼、疲勞、氣候悶熱等均可誘發(fā)此種暈厥， 某些原因不明的暈厥多是屬于這類。另外有一種情況， 身體位置突然改變， 如平臥時(shí)突然坐起或下床， 或下蹲后突然站起， 也容易發(fā)生暈厥， 這是因?yàn)槠教蓵r(shí)血管緊張度較低， 血壓較低， 但能滿足腦部供應(yīng)， 若突然改變身體位置， 血管緊張性未能及時(shí)調(diào)整， 由于重力影響， 腦部供血不足從而引起暈厥?；柝拾l(fā)作前， 患者常感到頭疼、軟弱無力、惡心、眼前發(fā)黑或眼冒金星等， 同時(shí)面色蒼白、四肢發(fā)冷、脈搏微弱， 初起時(shí)心跳加速、血壓降低， 如坐位或站立發(fā)病， 容易失去知覺， 躺下幾分鐘后即可恢復(fù)， 發(fā)作后多無后遺癥。還需注意， 急性大量?jī)?nèi)出血也可發(fā)生莫名的暈厥， 要警惕。血管神經(jīng)性暈厥常見于血管抑制性暈厥， 又稱自主神經(jīng)（植物神經(jīng)）功能紊亂或單純性暈厥、直立性低血壓性暈厥、排尿性暈厥及咳嗽性暈厥等。⑥低鉀血癥：低鉀血癥（謂稱“軟癱”）原因?yàn)閿z入不足、排出過多、消化道丟失鉀、血管活性腸肽瘤（Verner-Morrison綜合征）， 又稱非胰島素分泌性胰島細(xì)胞瘤、胰島非B細(xì)胞瘤、腸血管活性肽瘤及胰島舒血管腸肽瘤， 此病的特點(diǎn)為水瀉、低鉀、胃酸缺乏、腫瘤細(xì)胞分泌過多的血管活性腸肽、腎臟失鉀過多， 即由尿液丟失大量的鉀、臨床見于長(zhǎng)期使用排鉀利尿劑如呋塞米、氯噻嗪類等， 或大量多次應(yīng)用溶質(zhì)性利尿劑如甘露醇、山梨醇、高滲葡萄糖等。在腎臟疾病中可見于急性腎衰竭多尿期、腎小管酸中毒和慢性腎功能不全。此外， 可導(dǎo)致腎臟大量失鉀的疾病臨床較為少見的還有Liddle綜合征（為遺傳性腎小管缺陷）和Fanconi綜合征（近曲小管轉(zhuǎn)運(yùn)功能障礙， 導(dǎo)致重碳酸鹽、鉀、鈉、鈣等回吸收障礙）。低血鉀主要表現(xiàn)為肌無力， 根據(jù)臨床表現(xiàn)和血清鉀檢測(cè)不難鑒別。

直立傾斜試驗(yàn)是一項(xiàng)用于檢查人體靜脈血管是否正常的輔助檢查方法。血管迷走性厥患者由于平臥位變成傾斜位時(shí)， 身體下部靜脈的血流淤積程度較健康人更為顯著， 回心血量突然過度減少， 血壓下降， 發(fā)生暈厥， 通過直立傾斜試驗(yàn)檢查可以判斷相應(yīng)的病癥。硝酸甘油和低劑量（1～2 mg/min）異丙腎上腺素已成為接受最廣泛的在傾斜試驗(yàn)過程中聯(lián)合應(yīng)用的藥物。在較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)的可重復(fù)性與近期可重復(fù)性相似（70%～80%）， 增進(jìn)了其在臨床中的應(yīng)用。直立傾斜試驗(yàn)誘發(fā)血管迷走性暈厥。本文研究結(jié)果顯示， 觀察組陽性表現(xiàn)者90例（75.00%）， 對(duì)照組陽性表現(xiàn)者20例（16.67%）;觀察組陽性率顯著高于對(duì)照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=82.238， P<0.05）。在進(jìn)行傾斜試驗(yàn)前先進(jìn)行心臟超聲、動(dòng)態(tài)心電圖（Holter）、心臟電生理等檢查， 但必須嚴(yán)格掌握適應(yīng)證和禁忌證。

綜上所述， 傾斜試驗(yàn)對(duì)血管迷走性暈厥患者具有較強(qiáng)的診斷價(jià)值。

參考文獻(xiàn)

[1] 董湘玉， 王遠(yuǎn)飛. 直立傾斜試驗(yàn)在兒童暈厥診斷中的價(jià)值. 中華實(shí)用兒科臨床雜志， 2016， 31（1）：2-6.

[2] 葉靜納. 直立傾斜試驗(yàn)的臨床研究進(jìn)展. 中風(fēng)與神經(jīng)疾病雜志， 2017（11）：87-89.

[3] 汪順銀， 梁俊杰， 張清齊， 等. 傾斜試驗(yàn)合并舌下含化硝酸異山梨酯對(duì)血管迷走性暈厥的診斷價(jià)值. 心血管康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志， 2013， 22（1）：83-86.

[4] 戴明彥. 血管迷走性暈厥患者直立傾斜試驗(yàn)中自主神經(jīng)活性的變化. 武漢大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版）， 2018， 39（1）：109-113.

[5] 何文博， 汪巍， 張逸杰. 血管迷走性暈厥患者傾斜試驗(yàn)中自主神經(jīng)功能異常的臨床分析. 中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)， 2016， 13（20）：64-68.

[6] 何宏蘊(yùn)， 楊秀玲， 翟紅兵. 兒童血管迷走性暈厥直立傾斜試驗(yàn)中心電圖的變化. 中華實(shí)用兒科臨床雜志， 2011， 26（16）：1295-1296.

[7] 張雪婷. 12～13歲青少年在直立傾斜試驗(yàn)中心血管及自主神經(jīng)反應(yīng)的研究. 北京體育大學(xué)， 2013.

[8] Moranville MP， Choi S， Hogg J， et al. Comparison of metolazone versus chlorothiazide in acute decompensated heart failure with diuretic resistance. Cardiovascular therapeutics， 2015， 33（33）：42-49.

[9] ter Maaten JM， Valente MA， Metra M， et al. A combined clinical and biomarker approach to predict diuretic response in acute heart failure. Clinical research in cardiology： official journal of the German Cardiac Society， 2016， 105（2）：145-153.

[10] Huang L， Yu H， Fan X， et al. A Potential Role of Esophageal Cancer Related Gene-4 for Atrial Fibrillation. Sctent fic reports， 2017， 7（1）：2045-2322.

[收稿日期：2019-04-27]