王安利 路小婷 曹霞

[摘要] 目的 探討大同市惡性黑素瘤的臨床及組織病理特點，以提高本地區(qū)臨床診斷水平。 方法 選取2008年7月～2018年6月間就診于大同市某三甲醫(yī)院惡性黑素瘤患者43例，回顧性分析患者的臨床表現(xiàn)、組織病理特點，選用SPSS18.0統(tǒng)計軟件進行分析。 結(jié)果 43例惡性黑素瘤患者中男17例，女26例，男女性別比為1：1.53，平均年齡60.53歲，發(fā)病年齡高峰段51～80歲28例（65.12%）;肢端多見25例（58.14%）;病因不明23例（53.49%）;發(fā)生淋巴轉(zhuǎn)移的20例（46.51%）。病灶體積最小0.6 cm×0.4 cm×0.2 cm，最大8.0 cm×3.5 cm×1.5 cm;腫瘤Breslow厚度≤1 cm患者19例（44.19%），>4 cm患者14例（32.56%）;Clark分級處于Ⅰ級、Ⅱ級，28例（65.12%），無潰瘍多為Ⅰ級、Ⅱ級，有潰瘍多為Ⅲ級以上;有26例進一步行免疫組化確診，HMB45（+）例數(shù)19例（73.08%），S-100（+）例數(shù)21例（80.77%）。參照AJCC臨床分期簡化分成早期23例，晚期20例，早晚期的臨床特點比較，發(fā)病部位和淋巴轉(zhuǎn)移比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 惡性黑素瘤病因多數(shù)不明，以老年人多見，肢端為最常見的發(fā)病部位，病理特征具有多樣性特點，免疫組化檢測有助于診斷。黏膜型惡性黑素瘤發(fā)病更隱匿，多數(shù)發(fā)病即為臨床晚期，易發(fā)生轉(zhuǎn)移。

[關(guān)鍵詞] 惡性黑素瘤;臨床特征;病理特征;臨床分期

[中圖分類號] R739.5 ? ? ? ? ?[文獻標識碼] A ? ? ? ? ?[文章編號] 1673-9701（2019）24-0008-04

[Abstract] Objective To investigate the clinical and histopathological features of malignant melanoma in Datong City， in order to improve the clinical diagnosis level in this area. Methods From July 2008 to June 2018， 43 patients with malignant melanoma who were diagnosed in a Grade III hospital in Datong City were selected. Patients' clinical manifestations and histopathological features were retrospectively analyzed. SPSS18.0 statistical software was selected for analysis. Results Among the 43 patients with malignant melanoma， 17 were male and 26 were female. The male-female ratio was 1∶1.53， the average age was 60.53 years， and 28 cases were in the onset peak age of 51-80 years old （65.12%）; there were 25 cases （58.14%） mostly seen in extremities， 23 cases （53.49%） with unknown etiology， and 20 cases （46.51%） with lymphatic metastasis. The lesion volume was 0.6 cm×0.4 cm×0.2 cm as the minimum， and 8.0 cm×3.5 cm×1.5 cm as the maximum; there were 19 patients （44.19%） with tumor Breslow thickness ≤1 cm and 14 patients （32.56%） with >4 cm thickness; There were 28 cases with Clark grade in grade Ⅰ and grade Ⅱ（65.12%）. Those with no ulcers were mostly in grade Ⅰ and grade Ⅱ， and those with ulcers were mostly in grade Ⅲ or above; there were 26 cases who were confirmed diagnosis by further immunohistochemical testing， with 19 cases （73.08%） of HMB45（+） and 21 cases （80.77%） of S-100（+）. According to the simplified AJCC clinical staging， 23 cases were in the early stage and 20 cases in the late stage. The clinical features of early and late stage were compared， and the differences in pathogenic sites and lymphatic metastasis were statistically significant（P<0.05）. Conclusion The cause of malignant melanoma is mostly unknown， and it is more common in the elderly. The extremity is the mostly seen pathogenic site. Pathological features are characterized by diversity，and immunohistochemical testing is helpful for diagnosis. The incidence of mucosal malignant melanoma is more concealed. Most of the onset is at the advanced clinical stage and prone to metastasis.

[Key words] Malignant melanoma; Clinical features; Pathological features; Clinical staging

惡性黑素瘤（malignant melanoma，MM）是一種原發(fā)于皮膚黏膜的惡性度很高的實體腫瘤。近年來國內(nèi)外流行病學(xué)調(diào)查顯示盡管不同人種、不同地區(qū)MM發(fā)病類型占比有明顯差異[1]，但是總體的發(fā)病率呈逐年上升趨勢[2，3]，因此受到普遍關(guān)注。MM多數(shù)發(fā)病隱匿，病情進展迅速，易發(fā)生擴散及淋巴等器官轉(zhuǎn)移，導(dǎo)致高死亡率。目前普遍認為早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療是降低MM死亡率的關(guān)鍵[4]。在臨床實踐中，MM的臨床表現(xiàn)、組織病理特征均具有多樣性、復(fù)雜性，不同地區(qū)、不同醫(yī)院診斷水平存在較大差異，特別是偏遠地區(qū)、基層醫(yī)院醫(yī)療水平普遍偏低，準確診斷更為困難[5，6]。為了提高本地區(qū)臨床診斷水平，更多了解該病的臨床病理特點和不良預(yù)后因素，我們對本地區(qū)近10年來就診的MM患者進行詳細資料統(tǒng)計和相關(guān)分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

病例組的選擇：收集從2008年7月～2018年6月山西省大同市某三甲醫(yī)院確診MM病例43例，回顧性整理臨床資料和病理資料并分析。

1.1.1 入選標準 ?（1）組織病理提示的MM病例。（2）具有完整的臨床信息。（3）皮損表現(xiàn)為棕色至黑色的斑片、結(jié)節(jié)、潰瘍的病例。（4）經(jīng)病理科醫(yī)師復(fù)核組織病理結(jié)果確診MM。（5）疑難病理行免疫組化鑒別確診。

1.1.2 排除標準 ?（1）組織病理不提示MM。（2）臨床信息不完整。（3）組織病理提示但經(jīng)病理科醫(yī)師審核可排除。（4）組織病理提示，免疫組化結(jié)果陰性。

1.2 病理檢測方法

所有標本經(jīng)10%中性甲醛固定，常規(guī)脫水，石蠟包埋，并對石蠟標本塊連續(xù)切片，經(jīng)HE染色后在光學(xué)顯微鏡下觀察，測量腫瘤厚度，根據(jù)Breslow法和Clark法，計算腫瘤入侵程度，其中Clark法分級標準如下，Ⅰ級限于表皮，Ⅱ級侵入真皮乳頭層，Ⅲ級侵入真皮乳頭下血管叢，Ⅳ級侵入真皮網(wǎng)織層，Ⅴ級侵入皮下脂肪層[7]。對疑難標本行免疫組化檢測，采用En Vision兩步法，組織蠟塊石蠟切片3 μm，72 ℃烤箱烘片1 h，二甲苯脫蠟至酒精梯度至水化，高壓抗原修復(fù)3 min，冷卻，磷酸鹽緩沖液（PBS）浸洗，加S-100、HMB-45等一抗抗體，浸洗，去除多余液體，滴加通用型二抗-HRP聚合物，37 ℃，30 min，二氨基聯(lián)苯胺（DAB）顯色2 min，在顯微鏡下觀察顯色情況，蘇木素復(fù)染，最后中性樹膠封固。所有試劑盒及抗體包括S-100、HMB-45等均購置于北京中衫金橋生物技術(shù)有限公司。

1.3 觀察指標

主要研究內(nèi)容包括：性別、發(fā)病年齡、發(fā)病部位、病因、皮損特點、淋巴轉(zhuǎn)移、組織學(xué)形態(tài)，腫瘤厚度、Clark分級、免疫組化結(jié)果。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

以Excel建立數(shù)據(jù)庫，選用SPSS18.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，臨床資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗分析。以α=0.05為檢驗水準，P>0.05為差異無統(tǒng)計學(xué)意義，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義，P<0.01為差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床特點

43例MM最小患病年齡27歲，最大患病年齡91歲，男17例，占39.5%，女26例，占60.5%，男女性別比為1：1.53，患者平均年齡60.53歲。按年齡段分類統(tǒng)計，高發(fā)年齡段為51～80歲，男12例，女16例，MM患者多見于51歲以上的中老年人。按病灶原發(fā)部位分為皮膚和黏膜，黏膜8例，皮膚包括頭面4例、軀干3例、四肢3例、肢端25例，以肢端皮膚多見?；颊卟∫蛲鈧?例，痣細胞演變14例，紫外線照射2例，原因不明23例，MM的病因具有復(fù)雜性。年齡段統(tǒng)計見圖1。

2.2 病理特點

2.2.1 肉眼 ?病灶多數(shù)為棕色至褐色的斑疹、結(jié)節(jié)、潰瘍、出血等，可單純或混合發(fā)生，大小不一，邊緣不規(guī)則，不對稱，病灶體積最小0.6 cm×0.4 cm×0.2 cm，最大的發(fā)生在前腳掌和少部分趾部8.0 cm×3.5 cm×1.5 cm，斑片11例，斑塊5例，斑片+潰瘍6例，結(jié)節(jié)14例，結(jié)節(jié)+潰瘍5例，潰瘍2例，有潰瘍13例，占30.2%，無潰瘍30例，占69.8%，無淋巴轉(zhuǎn)移23例，無遠處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，發(fā)生在周圍組織或近端轉(zhuǎn)移14例，區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移4例，轉(zhuǎn)移到遠處黏膜和肺各1例。

2.2.2 鏡檢 ?瘤細胞形態(tài)多樣，有上皮樣細胞23例、梭形8例、痣細胞樣及Paget細胞樣等少見型12例，瘤細胞排列形態(tài)不一，有結(jié)節(jié)樣分布、疏散性分布，有垂直生長擴散，也有水平擴散，細胞異型性明顯，可見核分裂現(xiàn)象。病理分型原位MM 16例，侵襲性MM 27例（淺表擴散型8例、結(jié)節(jié)型6例、雀斑樣型4例、難定型9例）。腫瘤厚度（mm）：≤1 mm 19例，1～2 mm 4例，2～4 mm 6例，≥4 mm 14例。Clark分級：Ⅰ級15例，Ⅱ級13例，Ⅲ級6例，Ⅳ級8例，Ⅴ級1例，無潰瘍的皮損多為Ⅰ級、Ⅱ級，潰瘍多為Ⅲ級以上。AJCC臨床分期＼：0期10例，ⅠA期6例和ⅠB期5例，ⅡA期2例、ⅡB期9例和ⅡC期5例，Ⅲ期4例，Ⅳ期2例。細胞形態(tài)見封三圖1，腫瘤厚度和Clark分級見表1、2。

2.2.3 免疫組化 ?由于腫瘤細胞形態(tài)多樣性及不典型，易與其他腫瘤細胞混淆，因此需要結(jié)合免疫組化手段以明確診斷。43例患者中有26例加做了免疫組化進一步檢測。HMB45（+）例數(shù)19例，陽性率為73.08%，S-100（+）例數(shù)21例，陽性率為80.77%。見封三圖2、表3。

2.3 MM早晚分期與臨床特征統(tǒng)計

依據(jù)腫瘤浸潤厚度、腫瘤轉(zhuǎn)移情況及預(yù)后并參照AJCC臨床分期[7]，把43例MM患者簡化分成早期（包括0期、ⅠA期、ⅠB期和ⅡA期）23例和晚期（ⅡB期及以上）20例，對MM早晚期臨床特征進行統(tǒng)計學(xué)分析，顯示部位和淋巴轉(zhuǎn)移有統(tǒng)計學(xué)差異（P<0.05），早期MM多見于肢端部位。見表4。

3 討論

本研究顯示，MM男17例，女26例，男女比例為1∶1.53，表明患者中女性居多，與國內(nèi)資料統(tǒng)計顯示MM男女性別比為1∶0.67[1]的結(jié)果相比有一些差異，這可能與研究病例收集數(shù)少造成偏差有關(guān);患者發(fā)病最小年齡27歲，MM有年輕化趨勢;高發(fā)年齡段為51～80歲，MM患者多見于51歲以上的中老年人，這與全國腫瘤登記中心統(tǒng)計數(shù)據(jù)的黑素瘤發(fā)病年齡分布一致[1];MM患者中以肢端型最常見，構(gòu)成比為60.5%，最常見的原發(fā)部位為足底、足趾、手指末端及甲下等部位，其次黏膜型MM構(gòu)成比較高達到18.6%，分布在直腸、肛門、外陰、眼、口和鼻等處的黏膜，上述特點符合我國MM亞型的特點，且與相關(guān)文獻報道相一致[8-10]。MM的發(fā)病機制尚不清楚，而病因公認的有外傷、日曬、痣細胞演變、遺傳等。

本組研究中，明確的病因有外傷、痣細胞演變、紫外線照射，缺乏遺傳因素，可能與臨床基因檢測方法缺失有關(guān)，值得注意的是原因不明在病例中仍占大多數(shù)，提示了病因的復(fù)雜性[11]。同樣的復(fù)雜性也反映在MM的病理特點上，本組資料病理表現(xiàn)瘤細胞的形態(tài)、病理分型診斷均有一定比例患者難以確定[9，12]，但免疫組化檢測在確診上提供了很大的幫助，S-100可輔助診斷，HMB45最具診斷意義[13]。Clark分級無潰瘍多為Ⅰ級、Ⅱ級，有潰瘍多為Ⅲ級以上，這一結(jié)果與國內(nèi)研究結(jié)果相一致[14]。參照AJCC臨床分期把43例MM患者簡化分成早期晚期，進行早晚期的臨床特點統(tǒng)計學(xué)比較，為臨床治療方案的選擇以及預(yù)后提供參考依據(jù)。肢端皮膚發(fā)生黑素瘤容易在早期發(fā)現(xiàn)，發(fā)生在其他部位特別是黏膜部位的原發(fā)灶隱蔽，不易及時發(fā)現(xiàn)，且血供豐富，轉(zhuǎn)移發(fā)生早，就診時多數(shù)是晚期[15]。

本研究中黏膜型MM有8例，占18.6%，鼻腔黏膜2例，肛門直腸6例，且均伴發(fā)潰瘍，臨床出診均未擬診MM，其中伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移4例，肺轉(zhuǎn)移1例，原發(fā)于皮膚后繼發(fā)肛門直腸轉(zhuǎn)移2例;黏膜型病理表現(xiàn)：瘤細胞以上皮樣細胞、梭形細胞為主，異型細胞明顯增多，病理分型困難，僅2例確定為結(jié)節(jié)型MM，Breslow厚度均大于2 mm，Clark分級在Ⅲ～Ⅴ級，免疫組化S-100、HMB-45均陽性，Ki-67（10%～70%）。上述特點均提示黏膜型MM較皮膚MM起病更隱匿，更具有高侵襲性，發(fā)現(xiàn)時多處于晚期，最終導(dǎo)致預(yù)后更差。MM如果確診在早期，手術(shù)治愈5年的生存率94%以上，一旦進入晚期（Ⅳ期）5年的生存率僅僅4.6%;我國MM患者多數(shù)確診時已經(jīng)處于中晚期，這就造成我國MM患者整體5年生存率只有41.6%，不及美國的一半[16]。因此社會應(yīng)加大MM知識普及，不要認為不疼不癢，沒有癥狀就不用醫(yī)治而延誤了最佳的治療時機;其次運用ABCDE識別法自我監(jiān)測，即（A）病灶不對稱，（B）邊界不規(guī)則，（C）顏色不均，（D）直徑>5 mm，（E）皮損隆起、進展。如果皮損符合上述標準應(yīng)高度懷疑MM，需及時就診手術(shù)或活檢進行組織病理學(xué)檢查進一步確診;加強對基層醫(yī)生的培訓(xùn)工作，提高地區(qū)臨床診斷水平，培養(yǎng)對MM重視程度和敏銳感，早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷可大大減少誤診和漏診，提高預(yù)后生存率。本研究遺憾沒有及時回訪，沒能準確收集患者的生存狀況資料，不能統(tǒng)計患者生存率和影響生存預(yù)后的具體因素。

手術(shù)切除是MM的首選治療方法，化療對腫瘤不敏感，免疫治療毒性反應(yīng)嚴重。最近研究表明即使免疫聯(lián)合化療治療轉(zhuǎn)移性MM也不能延長患者生存期，不能改善患者生存率[17]，因此早期診斷、早期治療是改善MM預(yù)后的決定性因素[4]。目前惡性黑素瘤在遺傳學(xué)和分子生物學(xué)方面取得一定進展。郭芳等[18]研究發(fā)現(xiàn)BRAF基因突變與MM患者發(fā)病年齡及發(fā)病部位密切相關(guān)，其在年齡較輕和非肢端MM的患者中發(fā)生率較高。分子生物學(xué)提示在MM患者中某些生物酶的檢測明顯增高[19]?；驒z測、生物酶檢測可能有助于MM的早發(fā)現(xiàn)、早診斷。

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（收稿日期：2019-04-08）