徐珊珊 曾友華 包燁華

[摘要] 目的 探討針灸通督法聯(lián)合黃連溫膽湯對腦卒中患者Rivermead運(yùn)動指數(shù)（RMI）、外周血miR-132、miR-134水平及簡易智力狀況檢查量表（MMSE）評分的影響。 方法 將本院2017年8月～2018年9月收治的92例腦卒中患者隨機(jī)分成對照組與觀察組。兩組均接受常規(guī)神經(jīng)內(nèi)科治療，在此基礎(chǔ)上對照組采取黃連溫膽湯治療，觀察組則在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合針灸通督法治療。對比兩組臨床療效、外周血miR-132、miR-134相對表達(dá)量、認(rèn)知功能、運(yùn)動功能及日常生活能力。 結(jié)果 觀察組總有效率達(dá)95.65%，較對照組的80.43%高（P<0.05）;兩組治療后外周血miR-132相對表達(dá)量均高于治療前（P<0.05），miR-134相對表達(dá)量均低于治療前（P<0.05）;兩組治療后MMSE、蒙特利爾認(rèn)知評估量表（MoCA）、RMI及日常生活能力表（ADL）評分均高于治療前（P<0.05），且觀察組治療后MMSE、MoCA、RMI及ADL評分均高于對照組（P<0.05）。 結(jié)論 對腦卒中患者實施針灸通督法聯(lián)合黃連溫膽湯治療效果顯著，不僅可顯著增強(qiáng)患者認(rèn)知功能及運(yùn)動功能，有效調(diào)節(jié)外周血miR-132、miR-134水平，且對提高日常生活能力也尤為重要。

[關(guān)鍵詞] 針灸通督法;黃連溫膽湯;腦卒中;認(rèn)知功能;運(yùn)動功能

[中圖分類號] R245 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B ? ? ? ? ?[文章編號] 1673-9701（2019）24-0137-04

[Abstract] Objective To investigate the effect of acupuncture and moxibustion tongdu method combined with Huanglian Wendan decoction on Rivermead exercise index（RMI）， peripheral blood miR-132， miR-134 and mini-mental state examination（MMSE） scores in stroke patients. Methods 92 stroke patients admitted to our hospital from August 2017 to September 2018 were randomly divided into two groups， including the control group and the observation group. Both groups were treated with conventional neurology treatment. On this basis， the control group was treated with Huanglian Wendan decoction， and the observation group was treated with acupuncture and moxibustion tongdu method based on the treatment of the control group. The clinical efficacy， the relative expression of miR-132 and miR-134 in peripheral blood， cognitive function， motor function and daily living ability between two groups were compared. Results The total effective rate of the observation group was 95.65%， which was higher than that of the control group（80.43%）， P<0.05. The relative expression of miR-132 in the peripheral blood of the two groups after treatment was higher than that before treatment （P<0.05）. The relative expression level of miR-134 in the two groups after treatment was lower than that before treatment（P<0.05）， and the expression level of the above indicators in the observation group was superior to that of the control group（P<0.05）. The scores of MMSE， Montreal Cognitive Assessment Scale（MoCA）， RMI and ability of daily living（ADL） in two groups after treatment were higher than those before treatment（P<0.05）. And the scores of MMSE， MoCA， RMI and ADL were higher in the observation group than those in the control group（P<0.05）. Conclusion The treatment of stroke patients with acupuncture and moxibustion tongdu combined with Huanglian Wendan Decoction has significant effects，which can not only significantly enhance the cognitive function and motor function of patients，but also effectively regulate the levels of miR-132 and miR-134 in peripheral blood， and is also very important for improving the ability of daily living.?

[Key words] Acupuncture and moxibustion tongdu method;Huanglian Wendan decoction;Stroke;Cognitive function;Motor function

腦卒中是神經(jīng)內(nèi)科的一種重大疾患，其發(fā)病急驟，病情變化無常，該疾病以病灶性神經(jīng)功能缺失為主要病理特征，臨床表現(xiàn)為半身不遂、認(rèn)知功能障礙、失語、意識障礙等，可對患者日常生活能力及生存質(zhì)量造成極大的影響，甚至給其家庭帶來巨大的負(fù)擔(dān)。目前，針對該病多采取降顱內(nèi)壓、抗凝、神經(jīng)營養(yǎng)等常規(guī)西醫(yī)治療方法，雖能夠使病情得到控制，但無法有效逆轉(zhuǎn)患者神經(jīng)功能損害，對患者認(rèn)知功能、日常生活能力的改善效果有限[1]。有關(guān)中醫(yī)專家認(rèn)為[2]，腦卒中病因雖復(fù)雜，但無外乎虛、火、風(fēng)、痰、瘀痹阻腦絡(luò)，充分發(fā)揮中醫(yī)多靶點、多途徑綜合治療優(yōu)勢，以針灸助陽行氣、疏通腦絡(luò)瘀滯，并輔以中藥調(diào)理各臟腑氣血陰陽，內(nèi)外合治，獲效甚佳。微小RNA（microRNAs，miRNAs）含有約21～23個核苷酸，且具有各種生物學(xué)調(diào)控功能的非編碼RNA，在腦內(nèi)大量表達(dá)，在突觸可塑性形成中起重要作用。相關(guān)研究表明[3]，在神經(jīng)元發(fā)生凋亡時，外周血中可檢測到 miRNAs表達(dá)譜變化。故可將外周血miRNAs作為腦卒中等神經(jīng)系統(tǒng)疾病的重要生物標(biāo)記物。鑒于當(dāng)前鮮少有關(guān)針灸及中醫(yī)藥對腦卒中患者外周血miRNAs（miR-132、miR-134）的研究報道，本研究試將針灸通督法聯(lián)合黃連溫膽湯用于腦卒中患者治療中，觀察其療效，以及miR-132、miR-134表達(dá)變化情況，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

研究對象為本院2017年8月～2018年9月診治的92例腦卒中患者，西醫(yī)診斷參照《各類腦血管疾病診斷要點》相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[4]，中醫(yī)參照《中風(fēng)病診斷與療效評定標(biāo)準(zhǔn)》相關(guān)證型標(biāo)準(zhǔn)[5]。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合上述中西醫(yī)有關(guān)腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且主要為氣虛血瘀證、風(fēng)痰阻絡(luò)證、痰熱腑實證、陰虛風(fēng)動證等4個證型;（2）經(jīng)頭顱CT或MRI確診;（3）生命體征基本穩(wěn)定;（4）經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)，且患者及其家屬均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并腦腫瘤、腦外傷;（2）合并重要臟器器質(zhì)性病變;（3）有癡呆病史;（4）合并內(nèi)分泌、代謝系統(tǒng)疾病以及血液病;（5）對所用藥物有過敏反應(yīng);（6）治療依從性差。入選患者隨機(jī)分成對照組和觀察組，每組46例。對照組男25例，女21例;年齡42～78歲，平均（60.17±7.39）歲;病程7～31 d，平均（19.24±6.48）d。觀察組男27例，女19例;年齡43～76歲，平均（59.92±7.26）歲;病程9～30 d，平均（19.277±6.51）d。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組均采取降顱壓、抗凝、擴(kuò)張血管、神經(jīng)營養(yǎng)等常規(guī)神經(jīng)內(nèi)科治療。在此基礎(chǔ)上對照組應(yīng)用黃連溫膽湯治療，方劑組成：黃連、半夏、陳皮各10 g，竹茹、枳實、膽南星各15 g，熟大黃、郁金、石菖蒲各9 g，茯苓20 g，瓜蔞仁12 g，甘草6 g。水煎早晚各服用1次，1劑/d。

觀察組在對照組基礎(chǔ)上配合針灸通督法治療，艾灸以百會為要穴，刺絡(luò)以大椎為要穴，針刺以風(fēng)池、曲池、合谷、足三里、三陰交為要穴。辨證配穴：風(fēng)痰阻絡(luò)證另取豐隆、內(nèi)關(guān);氣虛血瘀證另取氣海、血海;痰熱腑實證另取上巨虛、豐隆;陰虛風(fēng)動證另取太溪、太沖。具體操作方法如下：（1）艾灸：在單孔柏灸盒內(nèi)插入點燃后的艾條，并于百會穴處懸灸，30 min/次，1次/d;（2）刺絡(luò)：協(xié)助患者擺好舒適體位，用75%酒精對大椎穴進(jìn)行常規(guī)消毒，用右手食、拇指將三棱針針柄把持住，中指指腹抵住針身下段，露出針尖約4 cm，迅速對準(zhǔn)大椎穴刺入3～5 mm，疾刺疾出，進(jìn)行此操作2～3次。起針后在出血處進(jìn)行拔罐，控制出血量在3 mL以內(nèi)，并用消毒干棉球?qū)︶樋走M(jìn)行按壓，隔1日進(jìn)行1次;針刺：協(xié)助患者擺好舒適體位，用75%酒精棉球?qū)︶槾萄ㄎ挥枰猿Ｒ?guī)消毒，用0.3 mm×40 mm的毫針針尖朝鼻尖方向斜刺入風(fēng)池穴，進(jìn)針深度約1.0寸，采用瀉法，得氣后留針;其他穴位均直刺0.8～1.2寸，曲池用瀉法，合谷用平補(bǔ)平瀉法，足三里、三陰交用補(bǔ)法，得氣后留針，30 min/次，1次/d。兩組均以15 d為1個療程，連續(xù)治療2個療程。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）于治療前、治療2個療程后空腹采集兩組靜脈血3 mL，提取分離出血漿樣本中的miRNA后在miRNA 3，末端加多聚A尾Poly（A），再采用Oligo dT-Adaptor Primer通用逆轉(zhuǎn)錄引物進(jìn)行逆轉(zhuǎn)錄反應(yīng)，生成miRNA對應(yīng)的第一鏈cDNA。以U6為內(nèi)參，采用實時熒光定量PCR（Quantitative Real-time PCR，RT-qPCR）法測定樣本中的miR-132、miR-134相對表達(dá)量，以2-△△Ct表示，試劑盒購自天根生化科技有限公司，并嚴(yán)格按照試劑盒說明書進(jìn)行相關(guān)操作。（2）采用簡易智力狀況檢查量表（Mini-mental State Examination，MMSE）及蒙特利爾認(rèn)知評估量表（Montreal Cognitive Assessment，MoCA）評估兩組治療前、治療2個療程后患者認(rèn)知功能[6-7]。MMSE共30分，分為正常（≥27分）、輕度認(rèn)知障礙（21～26分）、中度認(rèn)知障礙（10～20分）、輕度認(rèn)知障礙（≤9分）;MoCA≥26分表示正常，<26分表示存在認(rèn)知障礙，且評分越低，認(rèn)知障礙程度越嚴(yán)重。（3）使用Rivermead運(yùn)動指數(shù)（Rivermead Mobility Index，RMI）及日常生活能力表（Activity of Daily Living Scale，ADL）分別對兩組患者治療前、治療2個療程后運(yùn)動功能、日常生活能力進(jìn)行評估[8-9]。RMI包含床上翻身、臥坐和坐站轉(zhuǎn)移、床-輪椅轉(zhuǎn)移等15項內(nèi)容，完成1項記1分，無法完成記為0分;ADL>60分表示日常生活基本自理，41～60分表示需要他人部分照顧，20～40分表示需要他人較多照顧;<20分表示完全依賴他人照顧。

1.5 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

治療2個療程后，根據(jù)神經(jīng)功能缺損評分（NIH Stroke Scale，NIHSS）評定兩組療效。NIHSS評分較治療前減少>90%為基本痊愈;NIHSS評分較治療前減少46%～90%為顯效;NIHSS評分較治療前減少18%～45%為有效;NIHSS評分較治療前減少或增加<18%為無效[5]?？傆行?（基本痊愈+顯效+有效）/總例數(shù)×100%。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS17.0軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）的方式描述，用t檢驗;計數(shù)資料以（%）的方式描述，用檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較

觀察組總有效率為95.65%明顯高于對照組的80.43%（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組患者外周血miR-132、miR-134相對表達(dá)量比較

兩組治療前外周血miR-132、miR-134相對表達(dá)量比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;治療后兩組外周血miR-132相對表達(dá)量均有增高，miR-134相對表達(dá)量均有下降，且觀察組增高或下降程度尤為顯著（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組患者認(rèn)知功能量化評分比較

兩組治療前MMSE、MoCA評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;治療后兩組MMSE、MoCA評分均有增高（P<0.05），且觀察組增高程度均更為明顯（P<0.05）。見表3。

2.4 兩組運(yùn)動功能及日常生活能力量化評分比較

兩組治療前RMI、ADL評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;治療后兩組RMI、ADL評分均有增高（P<0.05），且觀察組增高程度較為顯著（P<0.05）。見表4。

3 討論

腦卒中是一種高發(fā)于45歲以上人群的腦血管疾病，發(fā)病后患者多存在認(rèn)知功能障礙、運(yùn)動功能障礙等神經(jīng)功能缺損相關(guān)并發(fā)癥，導(dǎo)致日常生活能力嚴(yán)重下降。臨床上，西醫(yī)治療此疾病的方法較為單一，以常規(guī)對癥支持為主，可在一定程度上減輕患者病情，但無法有效改善其各種功能障礙。因此，從中醫(yī)角度探索治療腦卒中的有效方案成為臨床研究的重要課題。

本病在祖國醫(yī)學(xué)中歸屬于“中風(fēng)”范疇，《靈樞·刺節(jié)真邪》論述：“虛邪偏客于身半，其入深，內(nèi)居榮衛(wèi)。榮衛(wèi)稍衰，則真氣去，邪氣獨留，發(fā)為偏枯?！敝赋鲈跇s衛(wèi)虧虛的基礎(chǔ)上感受外邪而發(fā)為中風(fēng)偏枯?！吨酗L(fēng)解診·中風(fēng)總論》曾載：“肥甘太過，釀痰蘊(yùn)濕，積熱生風(fēng)······故日仆擊而特著其病源，名以膏梁之病?！敝赋鰸裉瞪鸁岫虏　Ｍ跚迦蝿t認(rèn)為中風(fēng)是由“氣虛血瘀”所致?，F(xiàn)代中醫(yī)研究認(rèn)為[10-11]，年老體衰致陽氣虧虛，推動無力，血行不暢，造成腦絡(luò)瘀滯;或長期情志不遂，肝失調(diào)達(dá)、氣機(jī)郁結(jié)，血流不暢，致使氣機(jī)逆亂，清竅不利;或飲食不節(jié)，過食肥甘厚味，傷及脾胃，痰濁內(nèi)蘊(yùn)，久而化熱，痰濁與熱邪交結(jié)，痹阻經(jīng)絡(luò)，蒙蔽清竅而發(fā)病。總之，本病性屬本虛標(biāo)實，以氣血虧少、肝腎陰虛為本，以火、風(fēng)、痰、瘀為標(biāo)。治宜滋補(bǔ)肝腎、活血化瘀、燥濕化痰。黃連溫膽湯當(dāng)前多用于腦病治療中，方中黃連清熱燥濕、和胃止嘔，陳皮合用半夏燥濕化痰、理氣降逆，膽南星祛風(fēng)止痙，竹茹清熱化痰，枳實破氣消積，熟大黃逐瘀通經(jīng)，郁金行氣解郁、疏肝利膽，石菖蒲化濕開胃、寧神開竅，茯苓寧心安神、健脾和胃，瓜蔞仁寬胸散結(jié)，甘草調(diào)和諸藥。諸藥共奏，可達(dá)調(diào)肝補(bǔ)腎、活血祛瘀、清熱燥濕、理氣化痰之效[12]。但中藥口服給藥見效較慢，故有關(guān)學(xué)者主張在服用中藥治療的同時，應(yīng)用中醫(yī)外治法對該疾病進(jìn)行輔助治療。

針灸是集艾灸、刺絡(luò)放血、針刺等為一體的傳統(tǒng)中醫(yī)外治療法，因歷來認(rèn)為督脈閉塞不通是中風(fēng)的經(jīng)絡(luò)學(xué)發(fā)病基礎(chǔ)，故臨床提出“針灸督脈穴位”的方法治療中風(fēng)[13]。百會穴居顛，貫達(dá)全身，艾灸之可熄風(fēng)醒腦、提神理氣、升陽舉陷[14];大椎穴為督脈與十二正經(jīng)中所有陽經(jīng)的交會點，總督一身之陽，通過對其經(jīng)絡(luò)放血可激發(fā)督脈諸陽之氣，調(diào)暢氣血，疏通腦絡(luò)[15];風(fēng)池為足少陽膽經(jīng)，針刺之可平肝熄風(fēng)、通利官竅;曲池為手陽明大腸經(jīng)五輸穴中的合穴，針刺之可清熱祛風(fēng)、調(diào)和營血;合谷為手陽明大腸經(jīng)原穴，針刺之可升清降濁、疏風(fēng)散表、調(diào)和氣血[16];足三里為足陽明胃經(jīng)五輸穴的合穴，針刺之可通經(jīng)活絡(luò)、祛風(fēng)化濕;三陰交為足太陰脾經(jīng)的腧穴，針刺之可調(diào)補(bǔ)肝腎、和血行氣。以上穴位相輔相成，可起到益腎填精、平肝清熱、祛風(fēng)除濕降濁、活血通腑、安神定智等作用[17-18]。現(xiàn)代研究表明[19]，針灸督脈有利于改善腦水腫，減少自由基對腦組織的損害，并能夠增強(qiáng)腦保護(hù)因子的活性，對抗興奮性氨基酸毒性;可調(diào)節(jié)雙側(cè)大腦中、后動脈血流供應(yīng)，改善腦部微循環(huán);能夠有效抑制半暗區(qū)腦神經(jīng)細(xì)胞凋亡，促進(jìn)神經(jīng)生長因子的合成及釋放，從而實現(xiàn)受損神經(jīng)功能的修復(fù)。在本研究中，觀察組總有效率為95.65%高于對照組的80.43%;兩組治療后MMSE、MoCA、RMI、ADL評分均高于治療前，且觀察組均較對照組高，提示采取針灸通督法與黃連溫膽湯聯(lián)合治療方案對腦卒中患者進(jìn)行治療，其療效優(yōu)于單用黃連溫膽湯治療，可有效改善患者認(rèn)知功能、運(yùn)動功能，有效提高日常生活活動能力。miR-132高表達(dá)于海馬區(qū)，對記憶形成的關(guān)鍵蛋白起到重要的調(diào)控作用。且miR-132表達(dá)水平上調(diào)有助于提高樹突棘密度，影響N-甲基-D-天冬氨酸受體數(shù)目，從而促進(jìn)樹突的形成[20]。miR-134則能夠通過對編碼LIM區(qū)靶mRNA翻譯進(jìn)行阻斷而使興奮性突觸后處的樹突棘大小受限。鄭昭烽等研究顯示[21]，miR-132、miR-13等形成的miRNAs分子網(wǎng)絡(luò)參與腦卒中后認(rèn)知功能障礙的形成、進(jìn)展過程。在本研究中，兩組治療后外周血中miR-132、miR-134相對表達(dá)量均有所變化，提示此治療方案可能通過調(diào)控外周血miR-132、miR-134的表達(dá)而改善腦卒中患者病情程度及認(rèn)知功能。