周日花 胡雪 林立華

[摘要] 目的 探討多維健康教育管理在耐多藥結(jié)核病患者護理中的應(yīng)用，分析多維健康教育管理對耐多藥結(jié)核病患者的治療護理效果的影響。 方法 選擇自2016年1～12月我院結(jié)核科耐多藥結(jié)核病區(qū)就診的80例耐多藥結(jié)核病患者，隨機將其分為對照組和觀察組，每組40例。對照組采用常規(guī)護理干預(yù);觀察組則在常規(guī)護理干預(yù)的基礎(chǔ)上，加強全方位多維健康教育管理，包括醫(yī)護健康教育、病患健康教育、病患心理護理、出院健康指導(dǎo)等。兩組患者在入院時評測癥狀自評量表SCL-90評分，在出院時再次評測癥狀自評量表SCL-90，并采用問卷調(diào)查收集患者滿意度;在6、12、24個月時觀察兩組患者的痰結(jié)核桿菌的陰轉(zhuǎn)率;24個月療程結(jié)束時觀察較嚴重的不良反應(yīng)發(fā)生情況。 結(jié)果 觀察組的癥狀自評量表SCL-90、患者滿意度均優(yōu)于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;觀察組6、12、24個月不同時期痰結(jié)核桿菌陰轉(zhuǎn)率分別為60.0%、72.5%和87.5%，而對照組則為40.0%、50.0%和62.5%，兩組患者不同時期組間比較，6個月時無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），12、24個月時均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;療程期服藥后，觀測兩組較嚴重不良反應(yīng)發(fā)生情況，觀察組和對照組分別為17.5%和25.0%，但兩組對比無明顯差異（P>0.05）。 結(jié)論 耐多藥結(jié)核病患者治療期間配合多維健康教育管理模式可以使治療護理效果得到提升，有利于促進耐多藥肺結(jié)核患者的身心健康，還可以改善結(jié)核病的病情，對耐多藥患者順利完成抗癆治療也有極大幫助。

[關(guān)鍵詞] 多維;健康教育管理;耐多藥結(jié)核病;護理

[中圖分類號] R473 ? ? ? ? ?[文獻標識碼] B ? ? ? ? ?[文章編號] 1673-9701（2019）24-0152-04

[Abstract] Objective To explore the application of multi-dimensional health education management in the nursing of patients with multidrug-resistant tuberculosis， and to analyze the effect of multi-dimensional health education management on the treatment and nursing effect of patients with multidrug-resistant tuberculosis. Methods Eighty patients with multidrug-resistant tuberculosis who were treated in the multidrug-resistant tuberculosis area of the tuberculosis department in our hospital from January to December 2016 were selected and randomly divided into control group and observation group， with 40 cases in each group. The control group was treated with routine nursing intervention. The observation group strengthened the comprehensive multi-dimensional health education management on the basis of routine nursing intervention， including health care education， patient health education， patient psychological care， and discharge health guidance. The two groups of patients were evaluated for symptom checklist-90（SCL-90） respectively at admission and at discharge. And patient satisfaction was collected by questionnaire. The negative conversion rate of Mycobacterium tuberculosis in the two groups of patients was observed at 6， 12， and 24 months. The occurrence of serious adverse reactions at the end of the 24-month course of treatment was observed. Results The symptom checklist-90（SCL-90） and patient satisfaction in the observation group was superior to that of the control group. The difference between the two groups was statistically significant（P<0.05）. The negative conversion rates of tuberculosis bacillus in the observation group were 60.0%， 72.5%， and 87.5% at different stages of 6， 12， and 24 months， while those in the control group were 40.0%， 50.0%， and 62.5%. There was no statistically significant difference between the two groups at 6 months（P>0.05）， while there was statistical significance at 12 and 24 months（P<0.05）. After taking the drug， the incidence of serious adverse reactions was observed in the two groups. The incidence of serious adverse reactions in the observation group and the control group were 17.5% and 25.0%， respectively. There was no significant difference between two groups（P>0.05）. Conclusion The multi-dimensional health education management mode during the treatment of multidrug-resistant tuberculosis patients can improve the therapeutic effect， promote the physical and mental health of patients with multidrug-resistant tuberculosis， improve the condition of tuberculosis， and is also extremely helpful to successfully complete the anti-mite for patients with multidrug resistance.?

[Key words] Multidimension; Health education management; Multidrug-resistant tuberculosis; Nursing

耐多藥結(jié)核病（MDR-TB）是對利福平、異煙肼兩種或兩種以上抗癆藥物存在耐藥性的一類結(jié)核病。隨著抗生素的不規(guī)則運用，MDR-TB患者也日益增多，給全球的公共健康問題帶來了嚴重威脅[1]。近來臨床上推薦的二線抗結(jié)核藥物如環(huán)絲氨酸等治療MDR-TB[2]，但此類藥物會引起如中樞性神經(jīng)系統(tǒng)或精神性疾病[3]等諸多嚴重不良反應(yīng)。結(jié)核病治療周期長，藥物的不良反應(yīng)大，許多患者出現(xiàn)不能耐受抗結(jié)核藥甚至中斷治療的現(xiàn)象，這增加了耐多藥結(jié)核病的治療難度，結(jié)核病不能得到完全控制，嚴重威脅公眾的安全[4]。為此，用藥期間加強多維健康教育管理，能預(yù)防和減少不良反應(yīng)的發(fā)生，為延續(xù)耐多藥結(jié)核病的治療起到積極作用。本研究針對于2016年1～12月在我院結(jié)核病房收治入院的80例MDR-TB患者進行相關(guān)研究，現(xiàn)將多維健康教育管理的應(yīng)用效果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2016年1～12月在杭州市紅十字會醫(yī)院結(jié)核病區(qū)收治入院的80例MDR-TB患者作為研究對象，隨機分為對照組和觀察組，每組分別為40例。對照組給予常規(guī)護理干預(yù)模式，觀察組則在對照組基礎(chǔ)上加用多維健康教育管理。對照組男26例，女14例;年齡19～55歲，平均（42.6±3.9）歲;病程6個月～7年，平均（4.5±1.3）年;觀察組男26例，女14例;年齡20～58歲，平均（43.5±3.5）歲;病程9個月～8年，平均（4.8±1.5）年。納入標準：（1）年齡18～70歲;（2）病程6個月～8年;（3）小學(xué)以上教育程度;（4）患者自愿參加并簽署知情同意書。排除標準：（1）患有嚴重基礎(chǔ)性疾病或感染性疾病者：高血壓、糖尿病、凝血功能異常等;（2）有精神性疾病或癲癇病史;（3）不能配合完成評測者。兩組患者上述資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 ?對照組采用常規(guī)護理干預(yù)。（1）病房管理 ?加強病區(qū)的安全管理，病區(qū)的藥物及危險品要妥善保管，病區(qū)的門窗要定期進行安全檢查，損壞的要及時維修或加固。加強對患者家屬的安全教育，告知患者家屬應(yīng)隨時注意病人動態(tài)，密切觀察其病情，及時與主管醫(yī)護人員溝通病人的異常行為。保持病房室內(nèi)外整潔、干凈，病房內(nèi)經(jīng)常通風(fēng)透氣，控制溫濕度，并定期對患者所用物品進行消毒殺菌工作。（2）用藥護理 ?護理人員盡可能詳盡地介紹抗結(jié)核藥藥物相關(guān)的知識，重點介紹藥物的用法以及用藥后可能的不良反應(yīng)，并要求患者嚴格遵醫(yī)囑用藥，不可隨意增減藥量，更不可隨意停藥等。一些特殊的藥物必須由專門護士到藥房領(lǐng)取后統(tǒng)一管理，并定時分餐發(fā)放，服藥到口，加強督導(dǎo)。（3）飲食護理 ?耐多藥結(jié)核病患者普遍消瘦，營養(yǎng)不良，有些甚至出現(xiàn)惡病質(zhì)，因此保證營養(yǎng)的供給是治療疾病的關(guān)鍵。護理人員根據(jù)患者病情評估其營養(yǎng)狀況，為患者制定合理的飲食方案，鼓勵患者多進食高蛋白、高熱量、富含維生素易消化的食物，禁止攝入辛辣、油膩、刺激性食物，以增強患者的抵抗力。（4）病情觀察 ?患者入院時用SCL-90癥狀測評量表對患者進行評估。建立良好的護患關(guān)系，熟悉患者的病情，每天詢問和記錄患者服藥情況及耐受性，觀察患者有無胃腸道反應(yīng)、神經(jīng)系統(tǒng)以及精神心理等的變化，有焦慮、抑郁等傾向的患者及時給予心理疏導(dǎo)并報告醫(yī)生，若有嚴重不良反應(yīng)出現(xiàn)可按醫(yī)囑加大維生素B6劑量，無緩解的患者應(yīng)立即停藥，同時加強對癥處理，必要時請精神衛(wèi)生科醫(yī)生會診。

1.2.2 觀察組 ?觀察組則在常規(guī)護理干預(yù)的基礎(chǔ)上配合多維身心健康宣教。（1）醫(yī)護健康教育 ?健康教育做到對護患雙方，護理人員應(yīng)對耐多藥病人的治療方案了如指掌，加強學(xué)習(xí)耐多藥結(jié)核病藥物的相關(guān)知識，特別要掌握一些特殊藥物的禁忌證、常見不良反應(yīng)的臨床表現(xiàn)和處理方法。科室專人學(xué)習(xí)心理學(xué)的相關(guān)知識，并定期組織科室成員進行學(xué)習(xí)，熟練掌握SCL-90測評量表的使用方法和臨床意義。（2）病患健康教育 ?護理人員應(yīng)完整掌握患者的檔案情況，對患者的不良反應(yīng)和用藥情況進行評估分析。通過口頭宣教以及卡片閱讀的方法，讓患者了解耐多藥結(jié)核病的概念、用藥方案、療程以及注意事項，從而使患者密切配合。對患者健康教育的同時，也要對患者的親密家屬進行健康教育，告知其抗結(jié)核藥物可能出現(xiàn)不良反應(yīng)的臨床表現(xiàn)，這樣能及時發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)并能及時通知醫(yī)護人員。（3）病患心理護理 ?患者的心理健康對其完成治療及減少不良反應(yīng)的發(fā)生具有重要意義。耐多藥患者本身治療周期長，對患者的心理健康有很大影響，加之耐多藥一些藥物的使用會導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)和精神心理疾病，因此心理護理十分重要。護理人員應(yīng)該從下面幾方面著手，加大對患者的心理疏導(dǎo)。首先，護理人員盡可能運用淺顯易懂的語言為患者講解結(jié)核病的相關(guān)知識，增加其正確認知結(jié)核病，特別是消除其對耐多藥結(jié)核病的恐懼，用正確的眼光看待結(jié)核的耐多藥問題。其次，護理人員主動與患者接觸，耐心傾聽患者，及時解答他們的疑惑，這樣使患者感覺到被尊重和理解，從而取得他們的信任和合作。最后，通過安慰、勸解、啟發(fā)說明、誘導(dǎo)和調(diào)整環(huán)境等方法影響患者的行為情緒[5]，鼓勵他們增強信心早日戰(zhàn)勝疾病。（4）出院健康指導(dǎo) ?本病的治療方案往往需要24個月甚至更加漫長的時間，因此延續(xù)性的用藥督導(dǎo)就極為重要。患者出院前告知其必須嚴格遵醫(yī)囑用藥，每天短信或微信提示患者按時用藥，督促其正確填寫用藥記錄卡，詳細記錄用藥的不良反應(yīng)。同時每半月對患者電話隨訪一次，對不遵醫(yī)服藥的患者進行批評教育，對不良反應(yīng)嚴重的患者應(yīng)督促其主動聯(lián)系相關(guān)醫(yī)生，并視情況更換藥物，提醒患者定期到醫(yī)院復(fù)診。

1.3 觀察指標

主要包括癥狀自評量表SCL-90評分、患者滿意率、痰結(jié)核桿菌陰轉(zhuǎn)率和較嚴重不良反應(yīng)發(fā)生率。（1）SCL-90評分： 剛?cè)朐簳r及出院前觀察記錄兩組耐多藥結(jié)核病患者SCL-90癥狀自評量表分值，SCL-90評分由90個反映精神癥狀的項目組成，主要包括：軀體化、強迫、人際敏感、抑郁、焦慮、恐怖、敵對、偏執(zhí)、精神病性和其他共10個因子。總分90～450分，分數(shù)越低，表示狀況越好，按中國常模標準，總分超過160分則為異常;各因子評分≥2分為陽性，因子評分<2分為陰性[6]。（2）患者滿意率： 于兩組患者出院前采用本科自制患者滿意調(diào)查量表進行評價，滿分為100分，大于80分為非常滿意，60～80分為滿意，低于60分為不滿意。（3）痰結(jié)核桿菌陰轉(zhuǎn)率：細菌學(xué)檢查以痰涂片持續(xù) 3 次檢測呈陰性，且無復(fù)陽，每次檢測間隔至少 1 個月，即為陰轉(zhuǎn)[7]。本研究在兩組患者治療后6個月和12個月隨訪其痰結(jié)核桿菌陰轉(zhuǎn)率。（4）較嚴重不良反應(yīng)發(fā)生率：通過療程期（24個月）治療及護理，觀察兩組患者抗結(jié)核藥物較嚴重的不良反應(yīng)發(fā)生情況。耐多藥結(jié)核病抗癆藥常見不良反應(yīng)除頭暈、頭痛、嗜睡和胃腸道反應(yīng)，還有關(guān)節(jié)痛、電解質(zhì)異常、周圍神經(jīng)病變等。除此還有較為嚴重的不良反應(yīng)，如藥物性肝損害、腎毒性、耳毒性、白細胞減少和甲狀腺功能減低等，更有一些是焦慮、抑郁、煩躁不安、精神分裂或錯亂、自殺傾向等神經(jīng)精神類癥狀。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS18.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者護理前后癥狀自評量表SCL-90總分比較

護理前兩組患者的SCL-90總分比較無明顯差異（P>0.05）;經(jīng)過一段時間的治療護理后，患者的SCL-90總分均較剛?cè)朐簳r有所改善，在出院時，對兩組患者再次測評SCL-90，護理后相較護理前，觀察組改善明顯，差異顯著（P<0.05），對照組則改善不明顯，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;護理后觀察組相較對照組改善明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組患者護理滿意度比較

觀察組的護理滿意度為95.0%，高于對照組的77.5%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組患者不同時期痰結(jié)核桿菌陰轉(zhuǎn)率比較

兩組患者在治療6個月后的痰結(jié)核桿菌陰轉(zhuǎn)率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;但觀察組患者在治療12個月后和24個月后的痰結(jié)核桿菌陰轉(zhuǎn)率均高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

經(jīng)過耐多藥結(jié)核病治療1個療程（24個月）后，觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率為17.5%。對照組則為25.0%;兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.672，P=0.412）。見表4。

3 討論

臨床中，結(jié)核病是較為常見的慢性傳染性疾病，該病療程長，患者依從性差，不利于患者疾病的恢復(fù)，有些病人反復(fù)治療中斷而導(dǎo)致耐多藥，耐多藥結(jié)核病治療起來就更加棘手。治療棘手、療程更長和療效較差又會導(dǎo)致耐多藥結(jié)核病患者的心理出現(xiàn)問題，再加之二線抗結(jié)核藥更強烈的不良反應(yīng)，臨床上患者就會有抵觸、焦慮、恐懼，甚至自暴自棄的心理，這又導(dǎo)致療效反復(fù)，疾病難以痊愈。因此，對于該類患者而言，除一般常規(guī)護理措施外，更應(yīng)該通過對患者實施全面健康教育和心理干預(yù)，改善其不良情緒，恢復(fù)治療疾病的信心，從而使治療效果提升[8]。李柏莉[9]在常規(guī)護理的基礎(chǔ)上運用健康教育和護理指導(dǎo)對結(jié)核病介入治療護理，有效地提高了患者依從性以及護理滿意度，對抗癆治療和疾病恢復(fù)均有積極影響。

結(jié)核病患者不但需要早發(fā)現(xiàn)，早診斷，早治療，也需要科學(xué)、全面且高效的護理干預(yù)，這對于改善患者臨床癥狀十分重要[10]。健康教育在結(jié)核病預(yù)防控制中有著重要的作用，它是結(jié)核病防治中重要的一環(huán)[11]。健康教育是防治結(jié)核病的重要基礎(chǔ);是督導(dǎo)化療、提高治愈率的必要措施;也是控制結(jié)核病傳播的有效手段，因此我們在臨床結(jié)核病護理中必須將健康教育作為一種戰(zhàn)略措施[12]。所以，我們的護理方式應(yīng)該將既往的被動接受模式向主動參與模式進行轉(zhuǎn)變，通過全面健康教育來鼓勵患者及家屬等主動參與醫(yī)療護理工作，并積極進行出院后的健康教育工作[13]。有效的健康教育不僅對患者的心理、行為和認知產(chǎn)生影響，而且還能有利于疾病的防治[14-15]。對患者和家屬來說，對他們進行健康教育，能夠督促患者的遵醫(yī)行為，而良好的遵醫(yī)行為有利于患者疾病的治愈及防止復(fù)發(fā)，預(yù)防結(jié)核病的傳播，因此其對結(jié)核病的治療以及疾病的控制意義重大[16]。對醫(yī)務(wù)人員來說，全面的健康教育管理不但需要其提升自身的耐多藥結(jié)核病健康管理知識，還得有細致生動的表達能力，能使患者真正地了解和理解耐多藥結(jié)核病的相關(guān)知識，從而有意識地改變自己的生活習(xí)慣，緩解抵觸情緒，提高依從性，以達到治愈疾病和促進健康的目的[17]。

耐多藥結(jié)核病抗癆治療過程中，患者還容易出現(xiàn)焦慮、抑郁、狂躁、恐懼等心理變化，這也很大程度上會影響結(jié)核病治療的依從性，而患者依從性的高低直接影響到抗結(jié)核治療的治療效果[18-19]，因此在臨床護理過程中，除了系統(tǒng)的健康教育外，還應(yīng)對患者以及家屬的身心進行疏導(dǎo)，心理護理干預(yù)可以使患者的不良情緒狀態(tài)得到調(diào)節(jié)，提升患者對藥物的依從性，降低患者藥物不良反應(yīng)的發(fā)生率，增強患者心理健康的程度[20]。

本研究顯示，觀察組的癥狀自評量表SCL-90、護理滿意度均優(yōu)于對照組，可見多維立體的健康教育管理模式有利于促進耐多藥肺結(jié)核患者的身心健康，還可以增加護患彼此信任。本研究還觀察了兩組患者不同時期痰結(jié)核桿菌陰轉(zhuǎn)率和較嚴重不良反應(yīng)發(fā)生情況，雖然不良反應(yīng)發(fā)生率對比無明顯差異，但在12個月和24個月的痰菌陰轉(zhuǎn)率上，觀察組還是有明顯優(yōu)勢，可見多維健康教育管理模式對于患者結(jié)核病的改善以及耐多藥的抗癆也有著極大的幫助。

綜上所述，耐多藥結(jié)核病患者治療期間配合多維健康教育管理模式可以使治療護理效果得到提升，可在臨床上進一步普及。

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（收稿日期：2019-05-27）