劉杰，張慧娟，徐佳佳

(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院內(nèi)分泌科, 哈爾濱 150001)

糖尿病視網(wǎng)膜病變(diabetic retinopathy，DR)是2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus，T2DM)常見慢性微血管并發(fā)癥，其對視力有損害，嚴(yán)重者可導(dǎo)致失明。最新研究表明，糖尿病(diabetes mellitus，DM)患者在出現(xiàn)臨床可見的視網(wǎng)膜微血管改變前, 早已有視網(wǎng)膜神經(jīng)退行性改變[1,2]。視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層(retinal nerve fiber layer,RNFL)厚度可作為監(jiān)測視網(wǎng)膜神經(jīng)退行性變的早期指標(biāo)，可通過光學(xué)相干斷層成像(optical coherence tomography，OCT)對RNFL厚度進(jìn)行精確測量以觀察其變化。醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療是DM基礎(chǔ)管理措施。當(dāng)代高脂飲食結(jié)構(gòu)和久坐少運(yùn)動的生活方式增加了DM發(fā)病率，而自我管理不善、血糖控制不佳的T2DM患者則更易發(fā)展為DR。本研究擬通過OCT測量視盤周圍RNFL厚度，探索T2DM患者RNFL與膳食脂肪的相關(guān)性。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取就診于哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院內(nèi)分泌科的186例T2DM患者，其中男性122例，女性64例，年齡17～80(53.13±11.42)歲，糖尿病病程0～42(9.14±8.21)年。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合WHO 1999年制訂的《糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)》；(2)既往無高眼壓病史，眼壓范圍11～21 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，雙眼眼壓差<5 mmHg；(3)無特殊眼部病史。

1.2 研究方法

收集入組患者的一般臨床資料，包括年齡、性別、病程、既往史、吸煙飲酒史、入院血壓、身高、體質(zhì)量，計算體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)。所有研究對象均進(jìn)行眼科常規(guī)檢查, 包括視功能、眼壓、眼底鏡。

血生化檢查：研究對象均禁食12 h后清晨抽取肘靜脈血約5 ml。檢測糖化血紅蛋白A1c(glycosylated hemoglobin A1c,HbA1c)、總膽固醇(total cholesterol,TC)、甘油三酯(triglycerides,TG)、高密度脂蛋白膽固醇(high density lipoprotein cholesterol,HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(low density lipoprotein cholesterol,LDL-C)、血肌酐(serum creatinine,SCr)、尿素氮(blood urea nitrogen,BUN)、尿微量白蛋白(microalbunminuria,mALB)、空腹C肽。

半定量食物頻率問卷(semi-quantitative food frequency questionnaire，SQFFQ)：由專業(yè)人員問詢?nèi)虢M人員半定量飲食頻率問卷。根據(jù)食物的攝入頻率及脂肪含量制定食物頻率問卷, 共包括3大類 (主食、動物性食物、軟性飲品及其他食物)12種條目 (油炸面食、豬牛羊等畜肉、雞鴨鵝等禽肉、肉制品、水產(chǎn)/海鮮品、蛋類、堅果、巧克力、糕點、奶制品、軟飲、酒精),分別詢問調(diào)查對象過去1周里每種 (類) 食物的攝入頻率和平均每次攝入量, 同時按家庭成員的標(biāo)準(zhǔn)人系數(shù)比例對家庭消費的烹調(diào)油分配, 得到每個調(diào)查對象烹調(diào)油的攝入量。

OCT測定RNFL層厚度：應(yīng)用德國海德堡OCT儀(870 nm波長，40 000 Hz/s)進(jìn)行檢查，在光線相對柔和的檢查室內(nèi)，受檢者坐在設(shè)備前，下頜置于下頜托上，調(diào)整機(jī)器高度，調(diào)整受檢者頭位到正直，選擇“Fast RNFL Thickness”掃描模式，進(jìn)行以視盤中點為中心，對視盤做直徑為3.45 mm 圓周的環(huán)形掃描，行3次重復(fù)性較好的優(yōu)化掃描，利用計算機(jī)圖像分析系統(tǒng)進(jìn)行RNFL 厚度的測量，測量參數(shù)包括: 上方(S)、下方(I)、鼻側(cè)(N)、顳側(cè)(T)RNFL 厚度，取 3 次測量平均值為該受試眼的RNFL 厚度。對視盤周圍視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層厚度測量，同一操作者使用同一設(shè)備，每眼至少掃描3次，取信號最好、重復(fù)率最高的數(shù)值進(jìn)行保存分析。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，Spearman秩相關(guān)分析各象限RNFL厚度與膳食脂肪量之間的相關(guān)關(guān)系；采用單元和多元線性回歸分析雙眼各象限RNFL厚度的獨立影響因素。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 各象限RNFL厚度與相關(guān)指標(biāo)的相關(guān)性分析

眼睛上方、下方、鼻側(cè)、顳側(cè)4個象限RNFL厚度與相關(guān)指標(biāo)的Spearman秩相關(guān)分析結(jié)果見表1。畜禽肉及肉制品攝入量與視網(wǎng)膜上、下方RNFL厚度(上方：r=-0.192，P=0.009；下方：r=-0.286，P=0.000)顯著負(fù)相關(guān)；軟飲與眼睛上方及下方RNFL厚度(上方：r=-0.169，P=0.021；下方：r=-0.264，P=0.000)均顯著負(fù)相關(guān)；血清TG與視網(wǎng)膜下方、鼻側(cè)RNFL厚度(下方：r=-0.210，P=0.004；鼻側(cè)：r=-0.150，P= 0.041)均顯著負(fù)相關(guān)；SCr與視網(wǎng)膜上方及鼻側(cè)RNFL厚度(上方：r=-0.159，P=0.032；鼻側(cè)：r=-0.156，P=0.036)呈負(fù)相關(guān)；年齡也與眼睛上方及鼻側(cè)RNFL厚度呈負(fù)相關(guān)關(guān)系(上方：r=-0.169，P=0.021；鼻側(cè)：r=-0.184，P=0.012)。

2.2 單元線性回歸分析結(jié)果

以T2DM患者各象限RNFL為因變量，進(jìn)行單因素線性回歸分析，結(jié)果顯示：年齡、TG、SCr、畜禽肉及肉制品與T2DM患者RNFL厚度相關(guān)(P<0.05)。詳見表2，3。

2.3 多元線性回歸分析

在上述單元線性回歸分析基礎(chǔ)上，以T2DM患者各象限RNFL為因變量，以年齡、TG、SCr、禽畜肉及肉制品為自變量，行多元線性回歸分析，結(jié)果顯示TG、禽畜肉及肉制品是視網(wǎng)膜下方象限RNFL厚度的獨立影響因素。年齡、TG為視網(wǎng)膜鼻側(cè)象限RNFL厚度的獨立影響因素。SCr是眼睛顳側(cè)象限RNFL厚度的獨立影響因素。詳見表4～6。

表1 各象限RNFL厚度與相關(guān)指標(biāo)相關(guān)性分析

RNFL: retinal nerve fiber layer; DM: diabetes mellitus; BMI: body mass index; SBP: systolic blood pressure; DBP: diastolic blood pressure; HbA1c: glycosylated hemoglobin A1c; TC: total cholesterol; TG: triglycerides; HDL-C: high density lipoprotein cholesterol; LDL-C: low density lipoprotein cholesterol; mALB: microalbunminuria; BUN: blood urea nitrogen; SCr: serum creatinine.*P<0.05.

表2 T2DM患者視網(wǎng)膜上方和下方象限RNFL厚度單元線性回歸分析結(jié)果

T2DM: type 2 diabetes mellitus; RNFL: retinal nerve fiber layer; BMI: body mass index; SBP: systolic blood pressure; DBP: diastolic blood pressure; HbA1c: glycosylated hemoglobin A1c; TC: total cholesterol; TG: triglycerides; HDL-C: high density lipoprotein cholesterol; LDL-C: low density lipoprotein cholesterol; mALB: microalbunminuria; BUN: blood urea nitrogen; SCr: serum creatinine.*P<0.05.

3 討 論

研究發(fā)現(xiàn)，許多無青光眼和其他眼部疾病的DM患者常發(fā)生RNFL變薄[3]，關(guān)于T2DM患者中RNFL厚度相關(guān)的影響因素并未得到一致結(jié)論。流行病學(xué)研究中膳食脂肪與T2DM之間的關(guān)聯(lián)并不一致，且膳食脂肪對T2DM及DR的影響仍有待研究。本研究首次探討T2DM患者中RNFL與膳食脂肪的相關(guān)性。

研究發(fā)現(xiàn)[4]，DM患者RNFL的損失與多種因素相關(guān)，如氧化應(yīng)激、晚期糖基化終產(chǎn)物(advanced glycation endproducts，AGEs)和阻礙視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞軸突逆向流動等。據(jù)報道[5]，膳食脂肪可作為AGEs外源性來源影響視網(wǎng)膜病變的發(fā)展，AGEs在牛肉和奶酪等乳制品中含量最高，其次是家禽、豬肉、魚和蛋。食物的制備方法也對AGEs含量有影響，高溫或明火等烹飪方法會增加AGEs的生成[6]，增加T2DM患病風(fēng)險[7]。Amano等[8]發(fā)現(xiàn)AGEs在視神經(jīng)篩狀板及視神經(jīng)血管周圍積累還可能導(dǎo)致糖尿病患者視神經(jīng)病變的發(fā)生。AGEs對DR的發(fā)生、發(fā)展也有影響：AGEs與視網(wǎng)膜毛細(xì)血管周細(xì)胞的丟失有關(guān)，導(dǎo)致炎癥、氧化應(yīng)激及血管內(nèi)皮生長因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)的激活[9]。VEGF是DR發(fā)展過程中重要的參與者之一，是新生血管的關(guān)鍵驅(qū)動因素，而新生血管是增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變(proliferative diabetic retinopathy，PDR)的重要標(biāo)志[10]?；谝陨峡赡軝C(jī)制推測畜禽肉及肉制品AGEs含量高，通過AGEs影響T2DM患者RNFL厚度變化。本研究發(fā)現(xiàn)，在T2DM患者中，畜禽肉及肉制品的攝入量是視網(wǎng)膜RNFL厚度的影響因素，大量攝入畜禽肉及肉制品會使RNFL厚度變薄。

表3 T2DM患者眼部鼻側(cè)、顳側(cè)象限RNFL厚度單元線性回歸分析結(jié)果

T2DM: type 2 diabetes mellitus; RNFL: retinal nerve fiber layer; BMI: body mass index; SBP: systolic blood pressure; DBP: diastolic blood pressure; HbA1c: glycosylated hemoglobin A1c; TC: total cholesterol; TG: triglycerides; HDL-C: high density lipoprotein cholesterol; LDL-C: low density lipoprotein cholesterol; mALB: microalbunminuria; BUN: blood urea nitrogen; SCr: serum creatinine.*P<0.05.

表4 T2DM患者下方象限RNFL厚度多元線性回歸分析

T2DM: type 2 diabetes mellitus; RNFL: retinal nerve fiber layer; TG: triglycerides.

表5 T2DM患者眼部鼻側(cè)象限RNFL厚度多元線性回歸分析結(jié)果

T2DM: type 2 diabetes mellitus; RNFL: retinal nerve fiber layer; TG: triglycerides.

表6 T2DM患者眼部顳側(cè)象限RNFL厚度多元線性回歸分析結(jié)果

T2DM: type 2 diabetes mellitus; RNFL: retinal nerve fiber layer; SCr: serum creatinine.

本研究還探討了軟飲料與患者RNFL厚度的關(guān)系。在相關(guān)分析中二者存在顯著相關(guān)性，軟飲料與患者上方、下方視網(wǎng)膜RNFL厚度呈負(fù)相關(guān)。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)年齡是T2DM患者RNFL厚度的影響因素，年齡與患者鼻側(cè)RNFL厚度呈顯著負(fù)相關(guān)。Peng等[11]發(fā)現(xiàn)，年齡超過41歲的參與者中，隨著年齡的增加，患者的RNFL厚度顯著變薄。眾多研究發(fā)現(xiàn)，隨著年齡增長，OCT觀測到的RNFL厚度會明顯變薄。年齡每增加10年，視網(wǎng)膜RNFL厚度約減少2.6～2.9 μm[12]。相關(guān)研究顯示視神經(jīng)纖維隨年齡增加而丟失，每年大約丟失4 000～5 000個視神經(jīng)纖維[13,14]。最近的形態(tài)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，年齡相關(guān)的RNFL厚度減少主要是由于神經(jīng)元和視神經(jīng)膠質(zhì)減少所致[15]。

本研究存在一定的局限性。(1)樣本量不足，且入組人群均為T2DM，對單一人群進(jìn)行飲食調(diào)查，飲食種類難免會有偏差；(2)由于條件所限，對入組的T2DM患者未按照視網(wǎng)膜病變程度分組，未能進(jìn)一步了解T2DM視網(wǎng)膜病變各階段RNFL與膳食脂肪的關(guān)系；(3)半定量膳食頻率問卷中未對各類食物類別進(jìn)一步細(xì)分，且詢問飲食問卷主觀性大，問卷結(jié)果可能與受訪者的真實情況有出入。

綜上所述，飲食是T2DM管理的重要方面，尤其是膳食脂肪攝入量在T2DM視網(wǎng)膜病變的發(fā)展中發(fā)揮著作用。膳食脂肪的許多方面尚未被了解，仍迫切需要進(jìn)一步臨床研究。日常生活中減少畜禽肉及肉制品的攝入量對預(yù)防T2DM視網(wǎng)膜病變有一定臨床意義，可為T2DM患者提供可行的飲食干預(yù)途徑。