張宇，趙衛(wèi)紅，裴小華，雍珍珠，張娟

(南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院老年腎科，南京210029)

目前，焦慮和抑郁是慢性疾病患者的常見并發(fā)癥。慢性腎臟病(chronic kidney disease，CKD)是全球發(fā)病率最高的慢性疾病之一，約20%的CKD患者存在焦慮抑郁[1]。研究證實(shí)，老年人是CKD防治的重要人群，年齡是CKD患病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[2]。隨著我國社會步入老齡化，住院患者老齡化趨勢也愈加明顯，各種慢性軀體共病(如糖尿病、高血壓等)使焦慮抑郁癥狀在老年CKD患者中的發(fā)生率明顯增高。然而，在臨床工作中，我們對焦慮抑郁的認(rèn)識尚不清晰[3]。CKD患者的焦慮抑郁癥狀通常與治療時(shí)間長、治療費(fèi)用高以及終末期腎臟病(end stage renal disease，ESRD)患者長期規(guī)律血液透析所致的生活受限有關(guān)[4]。焦慮抑郁會導(dǎo)致治療依從性下降，加快疾病惡化速度，最終降低患者遠(yuǎn)期生存質(zhì)量[5]。為此，本研究對老年CKD患者的焦慮抑郁狀況進(jìn)行了調(diào)查，以期為老年CKD患者中焦慮抑郁狀態(tài)人群的辨識提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

入選2018年6月至2019年4月期間在江蘇省人民醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科住院治療的CKD患者225例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥18歲；(2)神志清晰，有一定的理解能力和表達(dá)能力；(3)自愿參與調(diào)查，依從性高；(4)慢性疾病穩(wěn)定狀態(tài)，如患高血壓但控制穩(wěn)定；(5)認(rèn)知功能正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)嚴(yán)重精神障礙(包括意識不清、精神分裂)，不能回答調(diào)查問題；(2)其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病者，如帕金森、癲癇、阿爾茲海默癥；(3)慢性疾病不穩(wěn)定狀態(tài)、急性發(fā)作期或者應(yīng)激狀態(tài)；(4)有癥狀性腦梗死；(5)中風(fēng)史；(6)重度營養(yǎng)不良或腸道功能障礙；(7)有腎臟以外未控制的嚴(yán)重疾病，如慢性阻塞性肺疾??；(8)既往酒精或藥物依賴；(9)導(dǎo)入透析<3個(gè)月。

1.2 方法

記錄患者的一般資料如性別、年齡、既往病史、文化程度等。估算的腎小球?yàn)V過率(estimated glomerular filtration rate，eGFR)采用慢性腎臟病流行病學(xué)合作研究(chronic kidney disease epidemiology collaboration，CKD-EPI)公式計(jì)算[6]。根據(jù)eGFR值對CKD患者進(jìn)行分期[7]：≥ 90 ml/(min·1.73 m2)為CKD 1期；60～89 ml/(min·1.73 m2)為CKD 2期；30～59 ml/(min·1.73 m2)為CKD 3期；15～29 ml/(min·1.73 m2)為CKD 4期；<15 ml/(min·1.73 m2)為CKD 5期(ESRD)。

采用漢密爾頓焦慮量表(Hamilton anxiety rating scale，HARS)和漢密爾頓抑郁量表(Hamilton depression rating scale，HDRS)分別對患者進(jìn)行評估，評估人員均為經(jīng)過培訓(xùn)的專業(yè)人員。HARS評分標(biāo)準(zhǔn)：(1)<7分為正常；(2)7～14分為輕度焦慮癥狀；(3)15～21分為中度焦慮癥狀；(4)>21分為重度焦慮癥狀。HDRS評分標(biāo)準(zhǔn)：(1)<7分為正常；(2)7～17分為輕度抑郁癥狀；(3)18～24分為中度抑郁癥狀；(4)>24分為重度抑郁癥狀。

依據(jù)HARS評分結(jié)果分為3組：無焦慮組(n=95)，輕度焦慮組(n=110)和中重度焦慮組(n=20)。依據(jù)HDRS評分結(jié)果分為3組：無抑郁組(n=72)，輕度抑郁組(n=119)和中重度抑郁組(n=34)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 一般資料比較

225例患者中，輕度焦慮組110例(占48.9%)，中重度焦慮組20例(占8.9%)，無焦慮組95例(占42.2%)；輕度抑郁組119例(占52.9%)，中重度抑郁組34例(占15.1%)，無抑郁組72例(占32.0%)。隨著焦慮癥狀的出現(xiàn)和加重，患者eGFR有顯著降低趨勢，組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；年齡、合并高血壓者和合并糖尿病者的比例有增加趨勢，白蛋白(albumin，ALB)和血紅蛋白(hemoglobin，Hb)也呈下降趨勢。隨著抑郁癥狀出現(xiàn)及加重，患者eGFR和Hb有顯著降低趨勢，組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；年齡和合并高血壓者的比例有增加趨勢，而ALB呈下降趨勢(表1)。

2.2 腎功能狀況和年齡分布與焦慮抑郁的關(guān)系

不同程度焦慮抑郁患者的腎功能和年齡分布差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。73例CKD 5期患者中，輕度焦慮者40例(占54.8%)，中重度焦慮者10例(占13.7%)，無焦慮者23例(占31.5%)；輕度抑郁者44例(占60.3%)，中重度抑郁者23例(占31.5%)，無抑郁者6例(占8.2%；表2)。

2.3 logistic回歸分析焦慮抑郁癥狀的危險(xiǎn)因素

將有無焦慮、抑郁癥狀分別作為因變量，建立logistic回歸模型，結(jié)果顯示，低eGFR和增齡是CKD患者合并焦慮及抑郁癥狀的危險(xiǎn)因素(P<0.05；表3，表4)。

2.4 焦慮與抑郁評分的相關(guān)性

焦慮評分和抑郁評分呈顯著正相關(guān)(r=0.694，P<0.001)，焦慮評分隨抑郁評分的增加而增加(圖1)。

表1 各組患者一般資料比較

eGFR: estimated glomerular filtration rate; BMI: body mass index; ALB: albumin; Hb: hemoglobin; DM: diabetes mellitus. Compared with non-anxiety or non-depression group,*P<0.05,**P<0.01; compared with mild-anxiety or mild-depression group,#P<0.05,##P<0.01.

表2 腎功能狀況和年齡分布與焦慮抑郁的關(guān)系

eGFR: estimated glomerular filtration rate.

表3 logistic回歸分析焦慮癥狀的危險(xiǎn)因素

eGFR: estimated glomerular filtration rate.

表4 logistic回歸分析抑郁癥狀的危險(xiǎn)因素

eGFR: estimated glomerular filtration rate.

圖1 焦慮評分與抑郁評分之間的關(guān)系

3 討 論

焦慮和抑郁是臨床上常見的精神癥狀，與慢性病患者的生存質(zhì)量相關(guān)。焦慮、抑郁并無特異性癥狀，且尚未發(fā)現(xiàn)特定的生物標(biāo)志物，其早期診斷和確診在臨床實(shí)踐中是十分困難的，因此臨床評估仍是診斷的基石。目前，國內(nèi)外對焦慮抑郁的認(rèn)識較為缺乏，檢出率與治療率均較低[8]。既往研究發(fā)現(xiàn)，慢性病患者中25%患有焦慮抑郁，其中40%未接受有效治療[9]。隨著CKD在全球范圍內(nèi)發(fā)病率的逐年增高，ESRD患者數(shù)量也愈來愈多，全世界每年約增加50萬ESRD患者，這一現(xiàn)象引起了人們對CKD患者生存質(zhì)量和心理健康的關(guān)注[10]。

本研究結(jié)果表明，CKD患者焦慮、抑郁癥狀的發(fā)生率分別為57.8%和68.0%，顯著高于既往研究[1]，這可能與本研究納入對象平均年齡較大有關(guān)。HARS和HDRS是漢密爾頓于50年代末設(shè)計(jì)和開發(fā)的，被認(rèn)為是評估焦慮抑郁癥狀及其嚴(yán)重程度的“黃金標(biāo)準(zhǔn)”[11,12]。本研究采用HARS和HDRS對入選患者的焦慮抑郁狀況進(jìn)行評估，結(jié)果表明不同程度焦慮抑郁癥狀患者的腎功能和年齡分布差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示在老年CKD患者的臨床治療中，需進(jìn)一步評估其焦慮抑郁狀況，以提高遠(yuǎn)期治療效果。

焦慮抑郁在各種慢性軀體疾病的存在下被放大，與疾病的不良結(jié)局密切相關(guān)。CKD與焦慮抑郁的相互作用極為復(fù)雜且影響因素眾多。研究表明，腎功能不全程度、其他軀體共病(如高血壓、糖尿病等)以及是否采用腎臟代替治療(renal replacement therapy，RRT)[13-15]是CKD患者焦慮抑郁的影響因素。本研究結(jié)果顯示，低eGFR和增齡是CKD患者合并焦慮抑郁癥狀的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Shafi等[13]認(rèn)為，透析前后患者均易發(fā)生焦慮，而ESRD患者更易出現(xiàn)抑郁。Rebollo Rubio等[14]發(fā)現(xiàn)，在剛導(dǎo)入透析(即血液透析或腹膜透析<3個(gè)月)的患者中，焦慮和抑郁患病率分別為26.6%和27.0%，較透析前明顯增加。本研究中RRT患者(CKD 5期)均接受血液透析，且透析齡均≥3個(gè)月，結(jié)果顯示，透析患者焦慮抑郁發(fā)生率分別為68.5%和91.8%。本研究結(jié)果顯示，文化程度、醫(yī)保類型、性別等社會學(xué)因素對CKD患者焦慮抑郁的影響均不明顯，可能是由于本研究納入人群的經(jīng)濟(jì)水平相對較好且文化程度較高，對結(jié)果影響隱匿，可以通過進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量來糾正。

老年人是發(fā)生CKD的高危人群，死亡率、ESRD患病率及心血管并發(fā)癥發(fā)生率均較高。隨著年齡增加，eGFR和腎血流量(renal blood flow，RBF)逐漸下降，CKD并發(fā)癥可進(jìn)一步加速腎臟結(jié)構(gòu)及功能的惡化。老年人焦慮抑郁的表現(xiàn)更為隱匿，其檢出率、治療率更低；且老年人群往往缺乏相關(guān)疾病知識，隨著軀體不適感加重，服藥及飲食限制的依從性降低，生活質(zhì)量、認(rèn)知及社會功能進(jìn)一步下降，最終導(dǎo)致死亡率升高。研究發(fā)現(xiàn)，心理社會干預(yù)可以明顯減輕CKD患者的焦慮抑郁狀況，而焦慮抑郁的緩解將顯著改善CKD患者生活質(zhì)量[16]。本研究顯示，eGFR<15 ml/(min·1.73 m2)、年齡≥75歲的患者最易發(fā)生焦慮或抑郁。Tiller[9]研究發(fā)現(xiàn)，85%抑郁患者同時(shí)有焦慮癥狀，90%焦慮患者同時(shí)有抑郁癥狀。本研究也發(fā)現(xiàn)焦慮和抑郁癥狀之間存在密切聯(lián)系，評分呈顯著正相關(guān)(r=0.694，P<0.001)，需要更深入的研究探討。

綜上所述，老年CKD患者的治療不再局限于臨床癥狀，應(yīng)統(tǒng)籌軀體和精神兩方面，及早篩查、提高確診率，建立個(gè)體規(guī)范化治療機(jī)制，從而改善患者遠(yuǎn)期生活質(zhì)量。本研究初步探索了不同腎功能水平和不同年齡階段CKD患者的焦慮抑郁狀況，旨在為臨床工作提供一定的理論指導(dǎo)。由于焦慮抑郁評分為相對主觀性指標(biāo)，無法絕對排除相關(guān)混雜因素，有待今后大規(guī)模臨床研究來驗(yàn)證。同時(shí)，需要更多的定性研究來解決焦慮抑郁的篩查問題，并探索焦慮抑郁對CKD及其結(jié)局的影響。