邵紅霞，周惠，孔若曦，趙衛(wèi)紅，裴小華*

(1南京市棲霞區(qū)醫(yī)院血透室，南京 210046；2南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院老年腎臟內(nèi)科，南京 210029)

老年維持性血液透析患者常合并心血管基礎疾病，如心肌肥厚、心肌病、冠心病、心力衰竭等，透析過程易發(fā)生心律失常[1]，表現(xiàn)為心房顫動、房性早搏、房室傳導阻滯、室性心律失常[2]，若室性心動過速持續(xù)存在，易進展為室顫，病情危重，若處理不當或不及時，死亡率極高。近期，我科發(fā)現(xiàn)1例血透中并發(fā)室性心動過速伴低血壓，經(jīng)胺碘酮靜脈注射、心臟同步電復律后搶救成功的病例，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

患者男性，73歲，慢性腎臟病5期，維持性血液透析5年余，既往有“2型糖尿病、糖尿病腎病、冠心病、高血壓病、右下肢動脈支架植入術”史。曾因“糖尿病血管病變”行右側(cè)膝關節(jié)以下平面截肢術。長期使用“門冬胰島素”控制血糖，“氯吡格雷”抗血小板聚集等。2018-11-01血生化全套：白蛋白38 g/L，血紅蛋白117 g/L，葡萄糖6.81 mmol/L，尿素氮13 mmol/L，肌酐693 μmol/L，血鉀4.71 mmol/L，血磷1.13 mmol/L，血鈣1.92 mmol/L，鈉139.2 mmol/L，二氧化碳結(jié)合力24 vol，甲狀旁腺激素369 pg/ml，血腦利鈉肽 5 000 pg/ml。心電圖(2018-04-12)：竇性心律，完全性左束支傳導阻滯(圖1)。心臟彩超：左室射血分數(shù)(left ventricular ejection fraction,LVEF)46%，左心功能不全，二尖瓣中度關閉不全，主動脈輕度關閉不全，輕度肺動脈高壓。

治療經(jīng)過：2018年11月14日下午常規(guī)血液透析，透析機型號為費森尤斯FS4008S，透析器為費森尤斯高通量濾器FX60，血管通路為右頸內(nèi)靜脈帶滌綸套的透析導管，低分子肝素鈉3 300 IU抗凝。當日體質(zhì)量增長1.7 kg，擬定透析時間4 h，透析液鉀濃度為2.5 mmol/L，透析液鈣濃度為1.5 mmol/L，超濾1 900 ml，透析前血壓157/76 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，透析第1小時和第2小時的血壓分別為147/72 mmHg和125/63 mmHg。透析至3小時28分鐘時，患者突感胸悶、氣喘，監(jiān)測血壓122/59 mmHg，心率160次/min，急查床邊心電圖，提示室性心動過速(圖2)，立即給予回血下機、靜脈補液，并急查電解質(zhì)，給予胺碘酮150 mg靜脈注射，15 min后患者仍感胸悶、呼吸困難，此時心率186次/min， 血壓115/62 mmHg，繼續(xù)予胺碘酮150 mg靜脈推注，20 min后患者心率仍在180次/min左右，血壓下降至76/47 mmHg，復查心電圖仍為室速，給予地西泮8 mg靜脈推注后，采用“同步心臟電復律，能量為100 J”。經(jīng)復律后患者恢復竇性心律(圖3)，心率恢復至87次/min，血壓上升至128/68 mmHg，胸悶、氣喘癥狀明顯緩解。急診透析后電解質(zhì)回報：血磷0.85 mmol/L，血鉀3.72 mmol/L，血鈉137.5 mmol/L，血鈣2.06 mmo/L。

圖1 患者基礎心電圖：竇性心律，完全性左束支傳導阻滯

圖2 患者透析3小時28分鐘時的心電圖：室性心動過速

圖3 同步電復律后心電圖：竇性心律

2 討 論

本例患者在透析過程中并發(fā)持續(xù)性室性心動過速伴低血壓，發(fā)生心源性猝死的風險極高。美國腎臟病數(shù)據(jù)系統(tǒng)(USRDS)報道，在2013～2015年，血液透析的心源性猝死率不斷攀升，從26.9%上升至37%，而其他死亡原因已經(jīng)開始下降，從31.6%下降到15%[3]。相關研究提示透析患者心源性猝死主要與惡性心律失常、電解質(zhì)紊亂等有關[4,5]。

尿毒癥患者合并心律失常的常見原因有以下幾點。(1)基礎疾?。豪夏暄富颊叨嗪喜⒂刑悄虿　⒏哐獕翰?、冠心病、高脂血癥、高尿酸血癥、左心室肥厚。(2)尿毒癥毒素：普通血液透析僅能清除血液中小分子毒素(尿素氮、肌酐等)，不能有效清除中大分子毒素(β2微球蛋白、甲狀旁腺激素、瘦素等)，而這類毒素的較高濃度與維持性透析患者的不良預后、心腦血管疾病的發(fā)生率及死亡率呈正相關[6]。(3)內(nèi)分泌紊亂：腎性貧血、酸中毒、血管鈣化、心肌纖維化。

透析過程中促發(fā)心律失常有以下常見因素。(1)單次超濾量過大：單位時間內(nèi)超濾過快，導致透析低血壓，冠狀動脈缺血，心肌灌注減少，心肌頓抑，左室舒張或收縮功能障礙，誘發(fā)心律失常。因此透析前后的循環(huán)血量波動過大可直接導致心臟不良事件的發(fā)生率顯著增高[7]。(2)電解質(zhì)濃度波動過大：血鉀、血鈣濃度，尤其是患者血鉀濃度，如透析前血鉀濃度>7.6 mmol/L，透析中血鉀濃度梯度變化過大，也極易引起心律失常。透析患者血鈣、血鎂對心臟有特殊影響，還與電解質(zhì)之間的比例有關，低鈣易加重高鉀對心肌的影響，從而誘發(fā)心律失常[8]。飲食控制不佳、藥物、感染狀態(tài)、高分解、腫瘤溶解綜合征者常見。(3)透析后失衡：透析過程中，分子毒素清除過快，細胞外滲透壓下降，水分進入組織及細胞內(nèi)，引起肺水腫，心力衰竭加重，產(chǎn)生失衡狀態(tài)，誘發(fā)心律失常。老年人、初次導入透析和一般情況較差的患者多見。

本例患者為老年人，合并多種嚴重的全身大小血管病變，長期透析后中大分子毒素蓄積，同時存在腎性貧血、血管鈣化等，因此屬于心血管等不良事件發(fā)生的極高危人群。此次在普通血液透析后半程出現(xiàn)惡性心律失常，分析原因如下。(1)低鈣血癥：患者透析前血鈣1.92 mmol/L，使用透析液鈣濃度為1.50 mmol/L，透析后血鈣2.06 mmol/L。患者存在基礎的低鈣血癥，雖使用了較高濃度的透析鈣，但透析后血鈣仍偏低，易誘發(fā)心律失常。(2)調(diào)節(jié)能力差：患者有嚴重的血管病變基礎，此外，尚有老年、維持性血透、糖尿病、糖尿病累及大小血管病變(腎臟、足、心臟、外周血管)、高脂血癥、高血壓、冠心病和左束支傳導阻滯等，對透析帶來的體液重新分布缺乏足夠的調(diào)節(jié)能力。(3)超濾率較高：患者干體質(zhì)量為44.8 kg，當日體質(zhì)量增長1.7 kg，超濾設定1 900 ml，透析時間為3.5 h，每小時超濾量為544 ml，超濾率為12.1 ml/(h·kg)。較高的超濾率[≥10 ml/(h·kg)]是透析患者發(fā)生低血壓和心血管事件的獨立因素。因此，患者在透析第2小時血壓降為125/63 mmHg，收縮壓較透析前下降超過30 mmHg，發(fā)生了透析相關性低血壓[9]，導致有效循環(huán)血量減少，影響冠狀動脈供血，心肌缺血，心肌頓抑等。(4)心力衰竭：分為射血分數(shù)保留的心力衰竭和射血分數(shù)降低的心力衰竭。該患者既往心臟彩超提示LVEF 46%，左心功能不全，血腦利鈉肽5 000 pg/ml，存在慢性心功能不全，透析過程中心室肌異常自律性增高，觸發(fā)心律失常[10]。(5)急性冠脈綜合征可能：慢性腎臟病患者中急性冠脈綜合征的發(fā)病率較高，在血液透析患者中更為常見，但臨床癥狀隱匿。血液透析患者發(fā)生急性心肌梗死表現(xiàn)非典型，診斷易延誤，僅有一半存在心電圖ST段特異性改變[11]。該患者存在下肢動脈栓塞病史，有糖尿病史，雖發(fā)病后復查心電圖未見明確ST段異常改變，但不排除并發(fā)急性心肌梗死可能。遺憾的是，未行心肌損傷標志物檢查，故無法確切地診斷急性冠脈綜合征。在后期的隨訪中，患者未訴胸悶胸痛，仍平穩(wěn)進行規(guī)律血透，拒絕進一步檢查。

室性心律失常臨床分類為血流動力學穩(wěn)定型和血流動力學不穩(wěn)定型。對血流動力學穩(wěn)定型室性心律失常的治療，應積極避免誘發(fā)因素，伴有心悸胸悶癥狀時推薦藥物治療[12]。(1)一級預防首選β受體阻滯劑、非二氫吡啶類藥物、Ic類抗心律失常藥物。終止室速急性發(fā)作時首選胺碘酮靜脈注射。(2)ICD治療：是不可逆原因所致的持續(xù)性多型室速和室顫患者的安全治療措施。(3)射頻消融治療：適用于反復發(fā)作，藥物治療無效、拒絕藥物治療和植入ICD者[13]。意識不清或血流動力學不穩(wěn)定的持續(xù)室速應立即給予同步直流電復律，意識清楚但血壓低或癥狀明顯的患者，先靜脈用鎮(zhèn)靜劑再行電復律。該患者存在冠心病基礎，室速持續(xù)時間較長，血壓逐漸下降，有心臟電復律指征。為快速終結(jié)室速發(fā)作，防止進一步的惡性事件發(fā)生，在胺碘酮兩次靜推無效后，果斷電復律，心律立即轉(zhuǎn)為竇性，血壓恢復正常，搶救成功。

此例老年透析合并多種心血管基礎疾病患者的搶救過程，警醒我們對于血透患者需要嚴格的限水教育，合理控制體質(zhì)量，超濾率控制在10 ml/(h·kg)以內(nèi)，選擇合適的透析液電解質(zhì)濃度，制定個體化透析方案，提高透析充分性，積極糾正貧血，控制血磷、血鈣、甲狀旁腺激素在正常范圍，減少心腦血管并發(fā)癥的發(fā)生率。透析中嚴密監(jiān)測患者心率、血壓、脈搏，積極控制心律失常的誘發(fā)因素。常備心血管惡性事件的藥物和儀器設備，經(jīng)常演練各種預案。