程鵬飛,童 嵐,賈 丹*
(吉林大學第一醫(yī)院 1.泌尿外二科;2.放射線科,吉林 長春130021)
子宮內(nèi)膜異位癥(ureteral endometriosis)是女性特別是育齡期女性的常見病之一。育齡期女性子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)病率為15%-20%,其中泌尿系統(tǒng)內(nèi)異癥的比例僅為1%-2%,輸尿管內(nèi)異癥則更為少見[1]。由于輸尿管內(nèi)異癥臨床表現(xiàn)不典型,難以早期發(fā)現(xiàn),約25%-50%的患者在出現(xiàn)明顯癥狀前就已經(jīng)出現(xiàn)腎功能損害[2]。由于其發(fā)病率低,且目前臨床診療經(jīng)驗不足,易被誤診為輸尿管癌及輸尿管結石等。本文回顧性分析2010-2018年吉林大學第一醫(yī)院泌尿外二科收治的18例輸尿管子宮內(nèi)膜異位癥患者的臨床資料,并結合國內(nèi)外相關文獻復習討論,報道如下。
回顧性分析2010-2018年于吉林大學第一醫(yī)院泌尿外科就診的18例輸尿管子宮內(nèi)膜異位癥患者,年齡20-56歲,中位年齡43歲,以腰疼就診的有10例,無痛性全程肉眼血尿就診的有3例,尿頻就診的有2例,無自覺癥狀體檢發(fā)現(xiàn)的有3例,其中14例患者有痛經(jīng)史(77.7%)。病變位于左側的有12例,位于右側的有5例,位于雙側的有1例;病變位于上段輸尿管的有2例,位于中段輸尿管的有3例,位于下段輸尿管的有13例;腔內(nèi)型的有8例,腔外型的有10例(見表1)。
表1 患者的基本信息
18例患者均行泌尿系彩超檢查,均提示病變段以上輸尿管及腎盂擴張并積水,其中重度積水4例,超聲顯示腎皮質(zhì)變薄,1例病變側腎臟呈萎縮改變。除1例患者對造影劑過敏不能行造影檢查外,其余17例患者均行靜脈尿路造影檢查,1例患者因患側腎臟失功無法顯影,16例患者均提示病變段以上輸尿管及腎盂擴張積水,病變段輸尿管呈“鳥嘴樣”改變,病變段以下輸尿管顯影不清或無法顯影(其中1例患者靜脈尿路造影結果如圖1所示)。15例患者行逆行上尿路造影,均提示病變段輸尿管梗阻性改變(其中1例患者逆行上尿路造影結果如圖2所示)。 8例患者行輸尿管CT檢查,2例顯示邊緣較光整的結節(jié)狀腔內(nèi)充盈缺損;3例顯示輸尿管環(huán)狀局限性增厚;3例顯示局限性環(huán)形高密度影包繞輸尿管且與輸尿管分界不清,其中2例提示合并子宮卵巢的內(nèi)膜異位病變,8例患者增強掃描均有不同程度強化。1例患者行泌尿系統(tǒng)CTU檢查提示右腎盂、輸尿管擴張積水,右輸尿管下段管壁增厚周圍可見一高密度影,直徑1.0 cm,注入造影劑后有明顯強化,病灶和右側輸尿管界限不清,病變部位排泄期可觀察到充盈缺損影。
術前診斷為輸尿管腫瘤8例,輸尿管結石5例,輸尿管子宮內(nèi)膜異位癥3例,輸尿管炎性狹窄2例?;颊呔星荤R手術治療,其中9例患者行經(jīng)腹腹腔鏡下病變段輸尿管切除,輸尿管膀胱再植術;8例患者行經(jīng)腹腹腔鏡下病變段輸尿管切除,輸尿管端端吻合術;1例患者行單側腎及輸尿管切除術(見表2)。所有患者術后病理均提示為輸尿管子宮內(nèi)膜異位癥,9例患者術后服用孕酮、內(nèi)美通、促性腺激素釋放激素激動劑(GnRHa)治療,時間2-12個月(平均為8個月)。隨訪5-42個月,中位隨訪時間為27個月,所有患者臨床癥狀均消失,復查泌尿系彩超及CT提示患側尿路梗阻解除,積水消失。所有患者未見復發(fā)。
據(jù)統(tǒng)計,子宮內(nèi)膜異位癥(內(nèi)異癥)為婦科常見病及多發(fā)病之一,育齡期女性發(fā)病率高達15%以上。但該病少見于泌尿系統(tǒng)(如膀胱、輸尿管、腎臟或尿道),發(fā)病率約為1%-2%,其中膀胱、輸尿管、腎臟的發(fā)病比例為40∶5∶1[2]。輸尿管內(nèi)異癥的的診斷較困難,有資料顯示該病從出現(xiàn)癥狀到初步診斷為輸尿管內(nèi)異癥的平均時間為54個月[3]。因其早期癥狀隱匿,無特異性,體征不典型,輸尿管內(nèi)異癥中的25%-43%發(fā)現(xiàn)時腎臟已受累,導致腎積水甚至腎臟失功,故早期診斷并及時解除輸尿管梗阻、保護腎功能尤為重要[4]。輸尿管內(nèi)異癥早期臨床表現(xiàn)不典型,一般以月經(jīng)紊亂、痛經(jīng)、血尿等泌尿生殖系癥狀為主,腎積水時可出現(xiàn)腰痛及浮腫。輸尿管內(nèi)異癥常單發(fā),但也有個別案例累及雙側,其中約45%的患者會出現(xiàn)腹痛,大多表現(xiàn)為周期性腹痛。輸尿管內(nèi)異癥分為腔外型及腔內(nèi)型,以腔外型多見,約占80%[5]??梢鸩≡钌隙屋斈蚬芄W杓澳I積水。腔內(nèi)型少見,其中60%病人有血尿癥狀,易與輸尿管腫瘤混淆[6]
表2 18例患者術前診斷及手術方式
(A)平片;(B)注入造影劑5 min;(C)注入造影劑25 min;(D)注入造影劑35 min
(A)右側輸尿管逆行置管;(B)右側尿路逆行造影,箭頭所示為病變段輸尿管
圖2 右側上尿路逆行造影
對于有不明原因痛經(jīng)、月經(jīng)紊亂、血尿、腰腹部疼痛者或有子宮內(nèi)異癥病史(如子宮腺肌病)的患者,應詳細詢問相關病史,如有無與月經(jīng)相關的恥骨上區(qū)疼痛或不適、尿路刺激癥狀及血尿。此外要常規(guī)行超聲、IVU等檢查,泌尿系超聲檢查具有無創(chuàng)、便捷、可重復、成本低廉等優(yōu)勢,且敏感度較高,還可對泌尿系梗阻的嚴重程度進行判斷[7]。典型病例IVU影像可觀察到病變輸尿管較正常狹窄,呈漏斗狀改變,狹窄段以上輸尿管擴張合并腎盂積水,狹窄段以下輸尿管不顯影或顯影不清。MRU檢查適用于當IVU顯影不佳或者不顯影時明確輸尿管狹窄部位以及腎積水的嚴重程度。術前行腎圖、ECT檢查可評估腎功損害程度,并結合腎臟排泄功能、GFR等指標以決定是否切除腎臟。腔內(nèi)型和混合型輸尿管內(nèi)異癥可行輸尿管鏡檢查,以明確輸尿管狹窄段原因,必要時可以進行活檢以明確病理診斷[8]。CT表現(xiàn)具有一定特征性:病灶多發(fā)生于輸尿管下段,常為單發(fā),可見局限性增厚的輸尿管和腔內(nèi)結節(jié),注入造影劑后可有輕度強化;腔外型輸尿管內(nèi)異癥常為多發(fā),與盆腔其他部位子宮內(nèi)異癥同時發(fā)生,病灶多數(shù)與輸尿管粘連或包繞于輸尿管周圍,輸尿管周圍間隙常觀察不清[9]。
綜上,對于輸尿管子宮內(nèi)異癥的診斷應該注意以下幾方面:①重視泌尿系超聲檢查,注意有無輸尿管擴張、狹窄及腎積水;②重視應用靜脈腎盂造影(IVP)、膀胱鏡以及逆行造影等檢查;③磁共振尿路造影(MRU)對明確狹窄段位置及評估腎積水的嚴重程度具有重要參考意義;④腎圖、放射性核素掃描(ECT)可鑒別梗阻原因,評價分腎功能,對術前診斷及進一步治療方案具有重要參考意義;⑤必要時可行輸尿管鏡檢查并進行活檢,但不應作為常規(guī)檢查。
此外,還應注意該病與輸尿管癌的鑒別:原發(fā)性輸尿管癌主要臨床表現(xiàn)為無痛性肉眼血尿、腰痛、腎積水等,與輸尿管內(nèi)異癥相似。然而輸尿管內(nèi)異癥發(fā)病年齡多較年輕,而輸尿管癌多見于老年男性;輸尿管內(nèi)異癥血尿癥狀不典型,個別患者無血尿,輸尿管癌則血尿出現(xiàn)常較早、較明顯;輸尿管子宮內(nèi)異癥多位于輸尿管下段,而輸尿管癌病灶可見于全程輸尿管各處;CT增強掃描輸尿管癌的強化程度略低于子宮內(nèi)膜異位癥。
輸尿管內(nèi)異癥治療的基本原則是去除病灶、緩解癥狀、保護腎功。治療方式可分為藥物治療及手術治療。藥物治療一般適用于癥狀較輕、病灶較小、不愿接受手術治療的患者。目前認為單純藥物治療對于輸尿管內(nèi)異癥的價值有限,停藥后會出現(xiàn)病情惡化、輸尿管梗阻、腎功受損、進而需要手術的風險[10]。研究表明,由內(nèi)異癥導致的輸尿管梗阻應首選手術治療??筛鶕?jù)受累程度、部位、類型等,選擇輸尿管粘連松解、病變輸尿管切除、輸尿管切除后端端吻合以及輸尿管切除后輸尿管膀胱再植,如腎功喪失可行腎及患側輸尿管切除[11]。對于無再生育要求的婦女,可選擇同時切除雙側卵巢避免復發(fā)[12]。
輸尿管內(nèi)異癥往往合并盆腔其他部位子宮內(nèi)異癥,因此應注意同時治療。輸尿管內(nèi)異癥的診治通常需泌尿外科醫(yī)師及婦科醫(yī)師的合作。以手術治療為主,輔以藥物治療并密切隨診。盡管子宮內(nèi)異癥在組織學上是良性病變,但卻有一定的惡性潛能,如出現(xiàn)局部浸潤或遠處轉移,甚至侵襲及破壞周圍組織則高度懷疑惡變,相關文獻報道其惡變率可達0.7%-1.0%[13]??傊斈蚬軆?nèi)異位癥是一種少見但可引起嚴重后果的疾病,發(fā)病隱匿,診斷困難,因此在臨床診治中需提高警惕,加深對此病的認識,早期診斷及治療,對于罹患該病患者的預后具有重要意義。