泌尿系結(jié)石是泌尿外科住院患者中最常見的疾病，且隨著近年來生活習(xí)慣、飲食結(jié)構(gòu)的改變，發(fā)病率呈上升趨勢[1]，目前我國泌尿系結(jié)石發(fā)病率為6.4%[2]，相較于以往的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)有所上升，并接近于歐美國家（8.8%）[3]。近年來，針對(duì)泌尿系結(jié)石的治療手段越來越多，技術(shù)逐漸提高，如體外沖擊波碎石、輸尿管鏡、輸尿管軟鏡及經(jīng)皮腎鏡等，但目前針對(duì)泌尿系結(jié)石的高發(fā)病率以及高復(fù)發(fā)率并無較好解決方案[4]。泌尿系結(jié)石本質(zhì)是一種代謝性疾病，結(jié)石患者可能存在一種或多種代謝異常，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，存在代謝異常的患者，其結(jié)石發(fā)病率及復(fù)發(fā)率較無代謝異?；颊唢@著升高[5]。因此，針對(duì)泌尿系結(jié)石患者進(jìn)行全面尿液代謝評(píng)估尤為重要，本研究旨在分析我院泌尿系結(jié)石患者24h尿液代謝情況并為預(yù)防本地區(qū)泌尿系結(jié)石患者結(jié)石復(fù)發(fā)提供指導(dǎo)。

1 材料與方法

1.1 一般資料選取2018年6月～2019年6月于我院就診的泌尿系結(jié)石住院患者838例，男552例（65.87%），女 286例（34.13%），年齡 6～80歲；左腎結(jié)石179例，右腎結(jié)石252例，左輸尿管結(jié)石226例，右輸尿管結(jié)石174例，膀胱結(jié)石7例；結(jié)石大小為0.6cm×0.7cm～3.4cm×3.6cm。根據(jù)患者有無randall斑分為randall斑組與無randall斑組，其中術(shù)中證實(shí)有randall斑結(jié)石患者296例，男183例，女113例，年齡7～80歲，平均（56.15±11.34）歲，左腎結(jié)石69例，右腎結(jié)石85例，左輸尿管結(jié)石80例，右輸尿管結(jié)石60例，膀胱結(jié)石2例；無randall斑患者542例，其中男369例，女173例，年齡6～76歲，平均（54.35±10.23）歲，左腎結(jié)石110例，右腎結(jié)石167例，左輸尿管結(jié)石146例，右輸尿管結(jié)石114例，膀胱結(jié)石5例。兩組年齡、性別、結(jié)石位置等基本臨床資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)CT檢查確診為泌尿系結(jié)石。排除標(biāo)準(zhǔn)：患者有嚴(yán)重精神類疾病，不能配合整個(gè)研究過程，如尿液收集不完全等；有主動(dòng)尿路感染、代謝及自身免疫功能疾病和嚴(yán)重腎積水(3級(jí)或4級(jí))；服用噻嗪類、別嘌呤醇、降鈣素等影響代謝的藥物。

1.2 標(biāo)本收集及研究方法

1.2.1 尿液標(biāo)本留取 患者入院第二天晨起排空膀胱，囑患者保持正常飲食作息，收集從留取標(biāo)本當(dāng)日8時(shí)至次日晨8時(shí)所排全部尿液，第一次留取尿液后加入濃鹽酸作為防腐劑，用量杯測量 24h尿量，利用比重計(jì)測量尿比重。

1.2.2 24h尿液代謝分析 患者留取24h尿液，加入濃鹽酸保存，送往我院泌尿外科尿液代謝分析室。采用美國賽默飛戴安ICS-600離子色譜儀檢測患者24h尿液中草酸、枸櫞酸、鈉鹽、鈣鹽、鎂鹽、磷鹽及尿酸鹽的含量。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)24h尿液代謝指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)[6]：① 24h尿草酸 ＞45mg為高草酸尿癥；② 24h尿枸櫞酸正常范圍為650mg左右，＜320mg為低枸櫞酸尿癥；③24h尿鈉＞260mmol為高鈉尿癥；④24h尿磷＞24.8mmol為高磷尿癥；⑤24h尿酸＞4.425mmol為高尿酸尿癥；⑥24h尿鎂＜2.46mmol為低鎂尿癥；⑦24h尿鈣＞7.5mmol為高鈣尿癥。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料釆用卡方檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同性別泌尿系結(jié)石患者24h尿液代謝分析

838 例泌尿系結(jié)石患者中，尿液代謝異?；颊?65例（91.29%），其中男491例，女274例，無代謝異?；颊?3例（8.71%）。男性患者低枸櫞酸尿癥、高草酸尿癥發(fā)病率高于女性患者，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；男性與女性患者低鎂尿癥、高磷尿癥、高鈉尿癥、高鈣尿癥及高尿酸尿癥發(fā)病率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.2 randall斑與無randall斑結(jié)石患者單一代謝異常對(duì)比分析542例無randall斑結(jié)石患者中，單一尿液代謝異?；颊?98例，296例randall斑結(jié)石患者中，單一尿液代謝異?；颊?27例。randall斑組患者高磷尿癥、高鈣尿癥發(fā)病率高于無randall斑組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組患者低枸櫞酸尿癥、低鎂尿癥、高草酸尿癥、高鈉尿癥及高尿酸尿癥發(fā)病率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表2。

2.3 泌尿系結(jié)石患者混合代謝異常分析同時(shí)有兩種尿代謝異常患者336例（43.92%），其中低鎂尿合并低枸櫞酸尿149例（44.35%），高草酸合并低枸櫞酸尿85例（25.29%），高鈉尿合并低枸櫞酸尿17例（5.06%），高鈣尿合并低枸櫞酸尿8例（2.38%），高磷尿合并低枸櫞酸尿26例（7.74%），高草酸尿合并低鎂尿13例（3.87%），高鈣尿合并低鎂尿3例（0.89%），高磷尿合并高草酸尿8例（2.38%），高鈉尿合并高草酸尿3例（0.89%），高鈣尿合并高草酸尿13例（3.87%），高鈉尿合并高磷尿5例（1.49%）及高鈣尿合并高磷尿6例（1.79%）。

表1 不同性別結(jié)石患者24h尿液代謝分析[n（%）]

表2 randall斑組與無randall斑組單一代謝異?；颊叩哪蛞捍x分析[n（%）]

同時(shí)具有3種及以上尿液代謝異常患者104例（13.59%），其中低鎂尿+低枸櫞酸尿+高草酸尿混合代謝異常25例（24.04%），高磷尿+低枸櫞酸尿+高草酸尿13例（12.50%），高鈉尿+高鈣尿+高草酸尿8例（7.69%），高鈉尿+高鈣尿+低枸櫞酸尿4例（3.85%），高鈣尿+低鎂尿+低枸櫞酸尿4例（3.85%），高鈉尿+高磷尿+低枸櫞酸尿4例（3.85%），高鈣尿+高磷尿+高草酸尿4例（3.85%），高鈉尿+低鎂尿+高草酸尿4例（3.85%），高鈉尿+低枸櫞酸尿+高草酸尿2例（1.92%），高鈉尿+低鎂尿+低枸櫞酸尿1例（0.96%），高磷尿+低鎂尿+低枸櫞酸尿2例（1.92%），高鈉尿+高鈣尿+高磷尿+低枸櫞酸尿4例（3.85%），高鈉尿+高磷尿+低枸櫞酸尿+高草酸尿3例（2.88%），高鈣尿+高磷尿+低枸櫞酸尿+高草酸尿3例（2.88%），高鈉尿+高鈣尿+高磷尿+高草酸尿2例（1.92%），高鈉尿+高鈣尿+低枸櫞酸尿+高草酸尿2例（1.92%），其他混合異常19例（18.27%）。

3 討論

泌尿系結(jié)石目前已成為一種常見病、多發(fā)病，文獻(xiàn)報(bào)道歐美國家發(fā)病率可高達(dá)8.8%[3]，而我國泌尿系結(jié)石發(fā)病率已由之前的1.0%～5.0%上升至6.4%[2]。目前針對(duì)泌尿系結(jié)石的治療手段較多，包括體外沖擊波碎石，輸尿管軟鏡、硬鏡碎石，經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)，體外物理振動(dòng)排石等，這些技術(shù)可以提高泌尿系結(jié)石患者的結(jié)石清除率[4]，但有學(xué)者指出泌尿系結(jié)石是一種終身性疾病，草酸鈣結(jié)石的10年復(fù)發(fā)率可高達(dá)50%，是泌尿系結(jié)石治療中的一個(gè)難題[7]，而如何降低結(jié)石復(fù)發(fā)率成為研究重點(diǎn)。

復(fù)雜泌尿系結(jié)石的治療需要結(jié)合手術(shù)治療及代謝評(píng)估兩方面，而對(duì)于代謝評(píng)估的不重視也成為結(jié)石高復(fù)發(fā)率的重要原因[8]。24h尿液代謝分析在泌尿系結(jié)石患者預(yù)防復(fù)發(fā)方面尤為重要。EAU推薦泌尿系結(jié)石患者術(shù)后均應(yīng)進(jìn)行24h尿液代謝評(píng)估，必要時(shí)應(yīng)重復(fù)尿液代謝評(píng)估以獲得準(zhǔn)確的代謝評(píng)價(jià)[9]。本研究分析泌尿系結(jié)石患者24h尿液代謝情況，為預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)提供指導(dǎo)。

本研究838例泌尿系結(jié)石患者中，具有代謝異常患者765例（91.29%），無代謝異?；颊?3例（8.71%），結(jié)果與文獻(xiàn)報(bào)道相近[10]。存在尿液代謝異常的患者男女比例為1.79∶1，此結(jié)果與文獻(xiàn)報(bào)道相近[11]。本研究發(fā)現(xiàn)不同性別之間代謝異常有所差異，男性患者低枸櫞酸尿癥與高草酸尿癥發(fā)病率均高于女性患者，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，雌激素可促進(jìn)枸櫞酸鹽排泄，致使女性尿液中枸櫞酸含量較男性高，而雄激素有助于草酸鈣結(jié)石的形成[12]，與本研究結(jié)果相符。

目前，關(guān)于泌尿系結(jié)石的成因有鈣化納米顆粒學(xué)說、氧化應(yīng)激學(xué)說、SCLA基因表達(dá)學(xué)說、randall斑學(xué)說等，近年來關(guān)于randall斑塊導(dǎo)致尿液中尿鹽結(jié)晶、附著、成石的理論成為研究熱點(diǎn)[13]。randall斑塊被認(rèn)為是草酸鈣結(jié)石形成的起始位點(diǎn)，研究表明在幾乎70%草酸鈣結(jié)石患者和43%非草酸鈣結(jié)石患者的腎乳頭尖部和其周圍間質(zhì)組織中可見randall斑的存在[14]。為探討randall斑與無randall斑結(jié)石患者尿液代謝有無差異，本研究對(duì)比分析兩組患者的24h尿液代謝情況，發(fā)現(xiàn)兩組患者低枸櫞酸尿癥、高草酸尿癥、低鎂尿癥、高鈉尿癥及高尿酸尿癥發(fā)病率無明顯差異，而randall斑患者高磷尿癥與高鈣尿癥發(fā)病率高于無randall斑患者。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，randall斑塊的早期核心為磷酸鈣晶體[15]，此可能為randall斑患者高磷酸尿癥與高鈣尿癥高于無randall患者的原因。兩組患者最常見的單一代謝異常均為低枸櫞酸尿癥，而對(duì)于混合代謝異常的分析顯示，25.29%低枸櫞酸尿癥患者同時(shí)伴有高草酸尿癥，44.35%低鎂尿癥患者同時(shí)伴有低枸櫞酸尿癥，3種及以上尿液代謝異常患者最常見為低枸櫞酸尿癥+高草酸尿癥+低鎂尿癥，泌尿系結(jié)石患者最常見的代謝異常為低鎂尿癥、低枸櫞酸尿癥及高草酸尿癥。枸櫞酸主要通過與草酸鹽競爭性地與鈣離子螯合、增加尿液中結(jié)晶抑制因子濃度以及提高尿液pH值干擾結(jié)石的形成過程[16]。枸櫞酸較低的患者，缺乏與草酸鹽競爭的代謝物，因此低枸櫞酸尿癥患者同時(shí)伴發(fā)高草酸尿代謝異常較為常見，本研究中同時(shí)具有此兩種代謝異常的患者比例為25.29%。高草酸尿的形成40%是過量維生素C的轉(zhuǎn)化，40%是常染色體隱性遺傳疾病導(dǎo)致的乙醛酸代謝障礙，20%是由于腸道疾病或腸道手術(shù)史所導(dǎo)致，尿液中草酸含量大于45mg/d即可定義為高草酸尿代謝異常，尿中過量的草酸鹽與鈣離子結(jié)合就形成了草酸鈣結(jié)石[17～19]。低鎂尿的發(fā)生可能與長期服用質(zhì)子泵抑制劑，缺乏蔬菜、水果的飲食習(xí)慣相關(guān)。分子學(xué)研究認(rèn)為，HNF1B、TPRM6、Calbinlin-D28k基因缺陷會(huì)導(dǎo)致低鎂尿癥[20]，對(duì)于尿液中鎂離子的研究，國內(nèi)學(xué)者認(rèn)為低鎂尿?yàn)槊谀蛳到Y(jié)石患者結(jié)石形成的危險(xiǎn)因素，鎂離子可抑制草酸鈣結(jié)晶的形成，并可抑制腸道內(nèi)草酸的吸收，從而減少草酸的排泄[20]。鎂離子與枸櫞酸鹽均為結(jié)石形成的抑制因素，在本研究結(jié)果中，有44.35%的低鎂尿癥患者同時(shí)伴有低枸櫞酸尿癥，提示對(duì)于低枸櫞酸尿癥患者同時(shí)應(yīng)注意其24h尿液中鎂離子情況，如伴有低鎂尿癥應(yīng)同時(shí)給予治療。補(bǔ)充鎂劑還可增加尿中枸櫞酸的含量，一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)長期補(bǔ)充鎂離子可以抑制腎小管的重吸收功能，使得尿液中枸櫞酸的含量增高[20]。

對(duì)泌尿系結(jié)石患者進(jìn)行代謝評(píng)估，給予相應(yīng)藥物及飲食指導(dǎo)，糾正患者異常的代謝情況，對(duì)于預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)至關(guān)重要。低枸櫞酸尿癥患者口服藥物外源補(bǔ)充枸櫞酸的療效確切，特別適用于低枸櫞酸癥而引發(fā)的草酸鈣結(jié)石[21]；對(duì)于24h尿液草酸含量異常但＜75mg的患者，主要考慮由于腸道疾病或飲食習(xí)慣不當(dāng)導(dǎo)致的代謝異常，積極尋問既往腸道病史處理原發(fā)疾病，幫助患者改善飲食結(jié)構(gòu)可逐步糾正草酸異常情況，但對(duì)于24h草酸含量＞75mg的患者，則考慮原發(fā)性高草酸尿的可能，有必要進(jìn)一步行肝活檢測定AGT、GR酶活性，明確診斷后，需規(guī)范治療，包括利用噻嗪類利尿劑、維生素B6、堿化尿液等基本措施，嚴(yán)重者需行肝腎聯(lián)合移植[22～24]；對(duì)于高鈉尿癥，一些研究中發(fā)現(xiàn)鈉鹽的攝入量與尿鈣的排泄量正相關(guān)，因此對(duì)于高鈉尿癥患者，限制鈉鹽飲食尤為重要，這對(duì)于預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)有效[25]，CAU指出高鈉飲食會(huì)增加尿鈣的排泄，推薦每日攝入量少于2g；對(duì)于尿液中鈣、磷的代謝異常，本研究中發(fā)現(xiàn)randall斑患者高磷尿癥與高鈣尿癥發(fā)病率高于無randall斑患者，因此對(duì)于術(shù)中見到randall斑的患者應(yīng)尤其注意其尿液中磷酸鹽、鈣鹽的代謝情況。國外學(xué)者的一項(xiàng)研究表明高磷尿可加速randall斑塊的形成及從腎小管遠(yuǎn)端向腎乳頭的遷移過程[15]，推斷高磷尿可能會(huì)增加結(jié)石的形成與復(fù)發(fā)概率，對(duì)于高磷尿癥，目前可通過控制飲食、大量飲水、口服磷結(jié)合劑等方式，過去常用的醋酸鈣會(huì)使鈣負(fù)荷增加，而目前新型的非鈣非鋁型磷結(jié)合劑碳酸鑭不會(huì)加重患者的鈣負(fù)荷，且形成的鈣磷復(fù)合物通過糞便排出體外，適用于腎結(jié)石患者的高磷尿代謝異常[26]。對(duì)于高鈣尿癥，目前主要分為吸收性、腎性、重吸收性高鈣尿癥三型，吸收性高鈣尿主要是由于小腸對(duì)鈣的過度吸收，一般同時(shí)伴有甲狀旁腺激素水平下降，需要針對(duì)原發(fā)腸道疾病進(jìn)行治療；腎性高鈣尿癥由于腎小管對(duì)鈣離子的重吸收障礙，會(huì)繼發(fā)性導(dǎo)致甲狀旁腺功能亢進(jìn)，血清PTH水平可用于區(qū)分前兩種高鈣尿癥的類型；重吸收性高鈣尿癥是由于原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)導(dǎo)致，治療需行手術(shù)處理。

綜上所述，低枸櫞酸尿、低鎂尿及高草酸尿是泌尿系結(jié)石患者結(jié)石形成最常見的尿液代謝原因，對(duì)于術(shù)中發(fā)現(xiàn)randall斑的結(jié)石患者，除了補(bǔ)充枸櫞酸或限制草酸，還應(yīng)注意其24h尿磷、尿鈣的情況，視情況減少磷鹽及鈣鹽的攝入，而對(duì)于男性結(jié)石患者，臨床醫(yī)師更應(yīng)注意其24h尿液中草酸、枸櫞酸的含量。通過24h尿液代謝分析可明確結(jié)石患者成石的代謝病因，對(duì)于預(yù)防患者結(jié)石復(fù)發(fā)及針對(duì)性的病因治療具有重要意義。