胸腔鏡下縱隔腫瘤切除患者常因放置引流管、胸膜牽拉反應(yīng)、胸壁神經(jīng)損傷等原因造成術(shù)后急性疼痛，從而限制患者呼吸、咳嗽、下床等，嚴(yán)重時(shí)導(dǎo)致患者肺不張、肺部感染等并發(fā)癥。胸段硬膜外阻滯鎮(zhèn)痛效果良好，但對患者凝血要求嚴(yán)格，低血壓發(fā)生率高。豎脊肌平面阻滯[1]和胸椎旁神經(jīng)阻滯[2]成為取代傳統(tǒng)硬膜外鎮(zhèn)痛的新方法，但兩者在鎮(zhèn)痛效果、血流動(dòng)力學(xué)、并發(fā)癥等方面缺乏臨床對照研究。本研究旨在比較ESPB與TPVB的鎮(zhèn)痛效果及其安全性和有效性。

1 材料與方法

1.1 一般資料本研究經(jīng)我院倫理委員會審核通過，選擇胸腔鏡下縱隔腫瘤切除患者48例，男32例，女16例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合胸腔鏡下縱隔腫瘤切除術(shù)適應(yīng)證；②參照美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級標(biāo)準(zhǔn)（2016最新版），麻醉分級為Ⅰ～Ⅱ級；③年齡 18～64 歲，BMI 20～28kg/m2；④所有患者病理資料完整，同意參加本次研究，簽署知情同意書，能夠理解VAS評分，且依從性良好。排除標(biāo)準(zhǔn)：①麻醉藥物過敏；②嚴(yán)重的心腦血管病史；③慢性疼痛病史；④凝血功能異常及精神類疾??；⑤肝腎功能不全；⑥胸背部皮膚破損及感染。采用隨機(jī)數(shù)字表法將納入患者分為ESPB聯(lián)合PICA組（E組）和TPVB聯(lián)合PICA組（T組），每組24例。兩組患者性別、年齡、BMI、ASA差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

表1 兩組患者一般情況比較

1.2 麻醉方法兩組均在全身麻醉下進(jìn)行，患者入室后常規(guī)監(jiān)測SpO2、BP、ECG，給予咪達(dá)唑侖2mg，舒芬太尼5mg鎮(zhèn)靜，并進(jìn)行有創(chuàng)動(dòng)脈穿刺置管和中心靜脈穿刺置管。為阻滯更多的皮區(qū)，得到更確切的阻滯效果，采用多點(diǎn)阻滯，患者取側(cè)臥位，T 組行超聲引導(dǎo)下 TPVB，手術(shù)側(cè) T4～5、T6～7、T8～9三點(diǎn)注入0.375%的羅哌卡因共40ml，E組行超聲引導(dǎo)下ESPB，在手術(shù)側(cè)T5、T7、T8三點(diǎn)注入0.375%的羅哌卡因共40ml，20min后用酒精棉簽測阻滯平面，當(dāng)阻滯小于3個(gè)胸椎節(jié)段時(shí)，視為阻滯失敗，予以排除。神經(jīng)阻滯均選用邁瑞超聲的低頻凸陣探頭，采用短軸平面外穿刺技術(shù)。穿刺使用南京寧創(chuàng)設(shè)備有限公司生產(chǎn)的一次性神經(jīng)阻滯穿刺包。ESPB：將超聲探頭矢狀位方向縱向放置于目標(biāo)棘突外側(cè) 3cm處，超聲影像由淺到深顯示為斜方肌、菱形肌、豎脊肌和胸椎橫突尖端。將目標(biāo)橫突移至圖像正中，從探頭正中進(jìn)針，直至刺到橫突，稍退針回抽無血及腦脊液后注入局麻藥[1]。TPVB：超聲探頭定位于胸椎長軸旁矢狀位，距棘突3～4cm。然后超聲探頭向中間移動(dòng)，直到橫突的尖端被顯示出來。超聲影像可見到兩個(gè)橫突之間的低回聲暗區(qū)胸椎旁間隙，下方可見強(qiáng)回聲線形結(jié)構(gòu)壁層胸膜，從探頭中點(diǎn)，即兩橫突中間進(jìn)針，針尖深度超過橫突表面1cm，到達(dá)目標(biāo)區(qū)域后回抽無血和腦脊液即可注射局部麻醉藥[3]。采用依托咪酯0.3mg/kg，羅庫溴氨0.6mg/kg，舒芬太尼0.5mg/kg進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，3min后插入雙腔氣管導(dǎo)管，根據(jù)患者性別和手術(shù)部位選擇導(dǎo)管型號，用纖維支氣管鏡確認(rèn)導(dǎo)管位置，改變體位后再次確認(rèn)導(dǎo)管位置。手術(shù)開始前單肺通氣，麻醉機(jī)采用容量控制模式，手術(shù)由同一組臨床醫(yī)生進(jìn)行操作，共3個(gè)手術(shù)切口，放置1根胸腔閉式引流管。術(shù)中實(shí)施靜吸復(fù)合麻醉，持續(xù)微量泵泵入瑞芬太尼、丙泊酚，七氟烷吸入，BIS監(jiān)測麻醉深度維持在45～55。術(shù)中間斷測中心靜脈壓，根據(jù)CVP調(diào)整補(bǔ)液。兩組患者術(shù)畢前20min給予氟比洛芬酯50mg鎮(zhèn)痛，術(shù)畢接入鎮(zhèn)痛泵，鎮(zhèn)痛泵配方為酒石酸布托啡諾4mg+舒芬太尼100mg+氟比洛芬酯100mg+生理鹽水稀釋至100ml。背景劑量1ml/h，自控給藥量2ml，自控鎖時(shí)20min。

1.3 觀察指標(biāo)①一般資料：性別、年齡、BMI、ASA分級。②術(shù)中指標(biāo)：手術(shù)時(shí)間、神經(jīng)阻滯操作時(shí)間、術(shù)中瑞芬太尼持續(xù)泵入總量、麻黃堿和去氧腎上腺素使用劑量。③術(shù)后48h鎮(zhèn)痛相關(guān)指標(biāo)：術(shù)后1h、6h、12h、24h、48h靜息和動(dòng)態(tài) VAS評分，鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)。當(dāng)患者VAS評分大于4分時(shí)，靜脈注射氟比洛芬酯50mg作為補(bǔ)救鎮(zhèn)痛治療，并記錄藥量。術(shù)后48h使用5分Likert量表對患者進(jìn)行口頭滿意度評估，非常滿意5分，很滿意4分，滿意3分，不滿意2分，非常不滿意1分。④血流動(dòng)力學(xué)資料：監(jiān)測入室（T1），入室后 10min（T2），神經(jīng)阻滯后10min（T3），神經(jīng)阻滯后 20min（T4），手術(shù)后 10min（T5），手術(shù)后 30min（T6），手術(shù)后 60min（T7），手術(shù)結(jié)束（T8），離室（T9）這9個(gè)時(shí)間點(diǎn)患者的收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率（HR）。⑤并發(fā)癥：刺破胸膜、血腫、全脊麻及術(shù)后惡心、嘔吐、低血壓的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行分析，用Shapiro-Wilk進(jìn)行數(shù)據(jù)的正態(tài)性檢驗(yàn)，正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。非正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)（范圍）表示，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)中情況比較48例患者均完成胸腔鏡下縱隔腫瘤切除術(shù)并按計(jì)劃接受了超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯。兩組患者手術(shù)時(shí)間、麻黃堿和去氧腎上腺素使用劑量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。E組神經(jīng)阻滯操作時(shí)間短于T組（P<0.05），見表2。

2.2 兩組術(shù)后VAS評分和鎮(zhèn)痛指標(biāo)比較兩組患者術(shù)后48h內(nèi)靜息和運(yùn)動(dòng)VAS評分、鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)、術(shù)后氟比洛芬酯用量、鎮(zhèn)痛滿意度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表3、4。E 組有 5例患者術(shù)后使用兩次補(bǔ)救鎮(zhèn)痛，2例患者進(jìn)行1次補(bǔ)救鎮(zhèn)痛；T組4例患者補(bǔ)救鎮(zhèn)痛2次，1例患者補(bǔ)救鎮(zhèn)痛1次。

表2 兩組患者術(shù)中情況比較

表3 兩組患者術(shù)后48h內(nèi)VAS評分比較（±s）

表3 兩組患者術(shù)后48h內(nèi)VAS評分比較（±s）

狀態(tài) 組別 例數(shù) 術(shù)后1h 術(shù)后6h 術(shù)后12h 術(shù)后24h 術(shù)后48h靜息 E組 240.13±0.451.33±2.142.08±2.211.54±1.820.79±1.77 T 組 240.08±0.280.88±1.361.29±1.571.38±1.470.96±1.65運(yùn)動(dòng) E組 240.38±0.772.13±2.533.33±2.142.83±1.711.67±1.88 T 組 240.25±0.601.71±1.732.38±1.772.50±1.592.00±1.58

表4 兩組術(shù)后鎮(zhèn)痛指標(biāo)比較

2.3 兩組并發(fā)癥比較兩組均未發(fā)生血腫、全脊麻，E組神經(jīng)阻滯時(shí)刺破胸膜發(fā)生率低于T組（P<0.05），兩組惡心、嘔吐發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。T組術(shù)后低血壓2例，E組未發(fā)生低血壓，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表5。

表5 兩組并發(fā)癥比較[n（%）]

2.4 兩組各時(shí)間點(diǎn)MAP、HR比較兩組間T1、T2、T3、T5、T6、T7、T8、T9這 8個(gè)時(shí)間點(diǎn)的 MAP、HR差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），E組神經(jīng)阻滯后20min的MAP、HR高于T組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見圖1、2。

圖1 兩組各時(shí)點(diǎn)血壓變化趨勢

圖2 兩組各時(shí)點(diǎn)心率變化趨勢

3 討論

胸科手術(shù)患者的術(shù)后鎮(zhèn)痛一直是胸外科醫(yī)生及麻醉醫(yī)生關(guān)注的重點(diǎn)及努力方向。多模式鎮(zhèn)痛對患者術(shù)后加速康復(fù)至關(guān)重要。目前鎮(zhèn)痛方式主要有硬膜外阻滯、胸椎旁神經(jīng)阻滯、肋間神經(jīng)阻滯、豎脊肌平面阻滯。硬膜外阻滯一直被認(rèn)為是胸科手術(shù)鎮(zhèn)痛的金標(biāo)準(zhǔn)[4～6]。但對使用抗凝藥物以及凝血功能障礙的患者應(yīng)用有限制。有研究表明，與硬膜外鎮(zhèn)痛相比，胸椎旁神經(jīng)阻滯具有等效的鎮(zhèn)痛效果，且低血壓、尿潴留的發(fā)生率低[7～9]，副作用少[10，11]。但胸椎旁間隙較小，距胸膜很近，初學(xué)者操作時(shí)刺破胸膜發(fā)生率較高。肋間神經(jīng)阻滯能緩解胸腔鏡手術(shù)患者術(shù)后疼痛，減少阿片類藥物的使用，減少惡心嘔吐等并發(fā)癥，并有助于術(shù)后快速康復(fù)[12]，但胸腔鏡手術(shù)切口之間相距較遠(yuǎn)，單根的肋間神經(jīng)阻滯范圍不夠，常需要多根多點(diǎn)阻滯才能達(dá)到滿意的鎮(zhèn)痛效果。豎脊肌平面阻滯由Forero等[1]在2016年首次報(bào)道用于胸背部神經(jīng)病理性疼痛治療，隨后應(yīng)用于心胸外科、乳腺外科、腹部外科、泌尿外科、小兒外科的圍術(shù)期鎮(zhèn)痛。相對于傳統(tǒng)技術(shù)，ESPB具有獨(dú)特的優(yōu)勢和良好的發(fā)展前景。ESPB阻滯將局麻藥注入豎脊肌深面，藥液擴(kuò)散進(jìn)入胸椎旁間隙產(chǎn)生作用，對脊神經(jīng)背側(cè)支、腹側(cè)支、交通支均產(chǎn)生影響[13]，在Forero等[1]研究中ESPB的臨床感覺阻滯平面為T2～T9，而局麻藥擴(kuò)散可達(dá)到C7～T11，可以滿足胸肺手術(shù)的術(shù)后鎮(zhèn)痛。國內(nèi)研究表明在胸科手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛中，ESPB聯(lián)合PCIA或TPVB聯(lián)合PCIA比單純的PCIA鎮(zhèn)痛效果好[14]。

本研究結(jié)果表明，ESPB聯(lián)合PCIA與TPVB聯(lián)合PCIA鎮(zhèn)痛效果相同。與E組相比，T組操作時(shí)刺破胸膜發(fā)生率高，低血壓、惡心、嘔吐等并發(fā)癥發(fā)生無差異。豎脊肌平面阻滯比胸椎旁神經(jīng)阻滯安全性更高。

兩種神經(jīng)阻滯方法對于術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)的影響比較，在T4時(shí)刻，T組的MAP和HR低于E組（P<0.05），這可能是因?yàn)樾刈蹬蚤g隙與硬膜外間隙相通，胸椎旁神經(jīng)阻滯位置比豎脊肌平面阻滯位置深，更靠近椎間孔，局麻藥更易擴(kuò)散到硬膜外腔，ESPB的鎮(zhèn)痛作用是通過局麻藥向內(nèi)擴(kuò)散到胸椎旁間隙和向外擴(kuò)散到肋間神經(jīng)，藥液在椎旁間隙的體積比TPVB小[15]。這種趨勢并沒有延續(xù)下去，可能是被插管刺激、手術(shù)刺激、升壓藥物的應(yīng)用等多種原因所掩蓋，也可能與擴(kuò)散到硬膜外腔的局麻藥量和速度有關(guān)，具體原因還需進(jìn)一步研究。兩組患者術(shù)中升壓藥物的用量差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，進(jìn)一步說明對于胸腔鏡下縱隔腫瘤切除患者，選擇ESPB或TPVB對術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)的影響無差異。

總之，與TPVB相比，ESPB具有優(yōu)勢，一方面安全性較高，操作簡單。相對于傳統(tǒng)硬膜外阻滯和胸椎旁神經(jīng)阻滯，練習(xí)者只需識別橫突上方的棘肌，將針頭指向橫突，注射局部麻醉藥，使其間接進(jìn)入椎旁間隙，提供鎮(zhèn)痛，而不存在針頭與胸膜相互接觸的可能性[16]，發(fā)生神經(jīng)損傷、氣胸、血腫等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)相對較低，對凝血障礙的患者也相對安全[17]；超聲引導(dǎo)下的胸椎旁神經(jīng)阻滯被認(rèn)為是一種先進(jìn)的區(qū)域麻醉技術(shù)，在技術(shù)上具有挑戰(zhàn)性，操作時(shí)間較長，不容易掌握。另一方面，對于胸腔鏡下縱隔腫瘤切除患者，與TPVB術(shù)后鎮(zhèn)痛效果相當(dāng)，對術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)影響無差異，同樣可以選擇不同橫突水平，控制阻滯范圍。