張 昱 陳景麗

宮角妊娠是指胚胎種植于子宮與輸卵管開口附近，并在宮角部發(fā)育的特殊部位妊娠，在臨床中較少見[1]。宮角妊娠早期無明顯癥狀，術(shù)前診斷較困難，同時由于宮角部的血管密集，若出現(xiàn)破裂，可危及患者生命。

隨著科技進(jìn)步，經(jīng)陰道三維超聲圖像被應(yīng)用于診斷婦產(chǎn)科相關(guān)疾病[2]。經(jīng)陰道三維超聲圖像立體感強(qiáng)、直觀清晰，能夠直觀地識別宮腔及孕囊的情況，特別是早孕期無陰道流血癥狀時，其能夠明確辨識宮角妊娠與宮肌層妊娠，為臨床提供豐富的診斷信息，為早期正確診斷宮角妊娠，預(yù)防并發(fā)癥提供有力保障[3-4]。為此，本研究選擇76例宮角妊娠患者為研究對象，回顧性分析宮角妊娠的三維超聲聲像圖特點及其早期診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選擇2016年5月至2018年2月在烏魯木齊市婦幼保健院超聲科治療的76例宮角妊娠患者資料，所有患者均經(jīng)超聲診斷并經(jīng)宮腔鏡或病理證實確診，年齡23～34歲，平均年齡(25.34±5.54)歲；停經(jīng)時間40～50 d，平均(45.23±6.68)d。臨床癥狀為下腹疼痛或陰道流血48例，無異常23例。以上患者均行尿或血β人絨毛膜促性腺激素(β-human chorionic gonadotropin，β-HCG)檢查，且切除的組織進(jìn)行病理檢查；并行二維超聲和三維超聲多切面腹部掃查。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①入選患者經(jīng)臨床表現(xiàn)、超聲及宮腔鏡或病理診斷確診；②患者停經(jīng)30～90 d；③患者知曉本次研究，簽署知情同意書。

(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①輸卵管間質(zhì)部妊娠；②滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤；③殘角子宮；④伴嚴(yán)重肝腎功能不全。

1.3 儀器設(shè)備

采用Voluson 730 Expert型三維超聲儀(美國GE公司)。

1.4 治療方法

所有患者先采用二維超聲多切面掃查子宮體、宮頸及盆腔情況，記錄宮腔內(nèi)孕囊情況、宮角有無向外膨隆、宮角及宮旁包塊情況、回聲及與宮腔的關(guān)系、孕囊、外側(cè)肌層情況，進(jìn)行初步診斷；然后啟動三維掃查功能，采用730 Expert型三維超聲儀，經(jīng)腹與經(jīng)陰探頭頻率為2～5 MHz與4～8.0 MHz?；颊呷⊙雠P位，充盈膀胱，行腹部掃查，確認(rèn)妊娠囊位置，排空膀胱。取膀胱截石位，探頭頂端涂抹耦合劑，套上消毒安全套，從陰道淺表位置至深入穹隆，緩慢轉(zhuǎn)換探頭方向進(jìn)行多方位掃描，觀察子宮的輪廓、大小、形態(tài)、宮角形態(tài)、孕囊與包塊的大小、位置、結(jié)構(gòu)，以及子宮肌層的厚度形態(tài)，重點觀察孕囊、病灶與內(nèi)膜關(guān)系，進(jìn)行組織多普勒成像(tissue Doppler imaging，TDI)圖像采集，并輔助彩色多普勒血流成像(color Doppler flow imaging，CDFI)分析病灶附近血流分布狀況。

1.5 療效評析

觀察患者的宮角妊娠超聲特征及參考《婦產(chǎn)科診斷病理學(xué)》的標(biāo)準(zhǔn)[5]進(jìn)行診斷率的分析。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS17.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料用(%)表示，采用x2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 診斷結(jié)果比較

76例患者經(jīng)過三維超聲診斷符合宮角妊娠71例，符合率為93.43%，總檢出率為96.05%，高于二維超聲總檢出率(82.89%)，其差異有統(tǒng)計學(xué)意義(x2=4.416，P＜0.05)，而三維超聲與宮腔鏡或病理診斷的總檢出率比較，其差異無統(tǒng)計學(xué)意義(x2=3.040，P＞0.05)；二維超聲、三維超聲及宮腔鏡或病理檢查的總檢出率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(x2=18.686，P＜0.05)，見表1。

2.2 超聲特征分析

76例宮角妊娠患者根據(jù)病灶結(jié)構(gòu)主要有：①子宮增大，形態(tài)不規(guī)則，兩側(cè)不對稱或凸出，孕囊光環(huán)偏心圓狀，內(nèi)膜向?qū)m角延伸，孕囊與內(nèi)膜相連子宮可見卵黃囊或心管搏動的完整孕囊型47例(圖1A)；②子宮增大，形態(tài)不規(guī)則，兩側(cè)不對稱，可見凸起包塊，回聲增厚，可見不均質(zhì)包塊，上方可見肌壁層，不規(guī)則形態(tài)的混合性或?qū)嵭詧F(tuán)塊，內(nèi)有無回聲區(qū)的團(tuán)塊型25例。此外，CDFI也顯示局灶性豐富血流信號。未確認(rèn)3例患者，經(jīng)宮腔鏡或病理診斷確認(rèn)。三維超聲不明確下經(jīng)過宮腔鏡或病理檢查驗證的子宮間質(zhì)妊娠，內(nèi)膜與子宮層分界不清，有中等回聲，內(nèi)見孕囊回聲，未見心管搏動跡象(圖1B)。復(fù)診后為宮角妊娠，初診時子宮形態(tài)無顯著改變，見孕囊回聲，內(nèi)未見顯著的胚胎絨織(圖1C)。1周后的隨訪發(fā)現(xiàn)孕囊未發(fā)生顯著下移，蛻膜化子宮內(nèi)膜向左側(cè)宮角延伸(圖1D)。CDFI也顯示孕囊附近有豐富血流，三維超聲診斷為左側(cè)宮角妊娠，與病理結(jié)果一致。

2.3 超聲特異性診斷結(jié)果對比

在76例患者中三維超聲靈敏度和特異度分別為94.74%和88.16%，高于二維超聲的69.73%和72.36%，其差異有統(tǒng)計學(xué)意義(x2=16.151，x2=5.941；P＜0.05)。三維超聲的假陰性預(yù)測率低于二維超聲，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(x2=2.813，P＜0.05)，假陽性預(yù)測率高于二維超聲，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(x2=0.065，P＞0.05)，見表2。

表1 宮角妊娠患者不同檢查方法診斷結(jié)果比較[例(%)]

圖1 左側(cè)宮角妊娠患者的三維超聲圖

表2 76例患者超聲特異性診斷結(jié)果對比(%)

3 討論

宮角妊娠是一種孕卵種植于子宮與輸卵管交界處的特殊部位宮內(nèi)異位妊娠，其約占異位妊娠的10%。而子宮間質(zhì)妊娠是指孕卵種植在被子宮肌層包圍的子宮內(nèi)，不與子宮腔和輸卵管腔連通[6]。宮角妊娠的臨床表現(xiàn)不一，癥狀復(fù)雜，主要有胚胎停育、早期流產(chǎn)、孕囊破裂等，且孕早期的超聲圖像和間質(zhì)妊娠相似，故較易誤診[7]。臨床上在診斷宮角妊娠時需注意區(qū)分，且診斷勿盲目。

隨著妊娠進(jìn)展孕囊在宮角擴(kuò)展，亦可向?qū)m腔內(nèi)擴(kuò)展，超聲動態(tài)觀察下可見增大的孕囊逐漸向?qū)m腔移動，占鋸整個宮腔[8]。此外，由于孕囊周邊血流豐富，若發(fā)生破裂，易導(dǎo)致患者失血性休克、暈厥等病癥，故早期診斷可以有效避免并發(fā)癥的發(fā)生。本研究采用三維超聲檢查，其靈敏度、特異度均高于二維超聲，表明可作為早期診斷宮角妊娠的首選方法。

近年來，宮角妊娠的病發(fā)率逐年上升，但發(fā)病機(jī)制尚不清楚，究其原因可能由于清宮、人工流產(chǎn)等操作誘發(fā)輸卵管炎、宮腔粘連等并發(fā)癥情況增加，以及子宮肌瘤或節(jié)育器等壓迫宮腔阻礙受精卵正常運(yùn)行而形成宮角妊娠[9]。對于宮角妊娠的診斷目前無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，有研究[10]提出的標(biāo)準(zhǔn)為：①腹痛，且子宮呈非對稱性擴(kuò)大，續(xù)以陰道出血或流產(chǎn)；②三維聲像圖顯示一側(cè)宮角增大，且圓韌帶外側(cè)移位；③出現(xiàn)胎盤在宮角滯留，若存在上述任何一項可認(rèn)為是宮角妊娠。本研究結(jié)果顯示的三維超聲聲像圖特征均符合上述特征，表現(xiàn)為子宮增大，形態(tài)不規(guī)則，兩側(cè)不對稱或凸出，孕囊光環(huán)偏心圓狀，內(nèi)膜向?qū)m角延伸，孕囊與內(nèi)膜相連子宮可見卵黃囊或心管搏動的完整孕囊型47例。子宮增大，形態(tài)不規(guī)則，兩側(cè)不對稱，可見凸起包塊，回聲增厚，亦可見不均質(zhì)包塊，上方可見肌壁層，不規(guī)則形態(tài)的混合性或?qū)嵭詧F(tuán)塊，內(nèi)有無回聲區(qū)的團(tuán)塊型25例。此外，CDFI也顯示局灶性豐富的血流信號[11]。宮角妊娠與間質(zhì)妊娠患者的病死率均較高，在臨床治療與預(yù)后差異較大，故早期的診斷結(jié)果對臨床患者治療意義重大。

治療宮角妊娠主要根據(jù)患者宮角破裂情況、胚胎存亡及是否生育等實施個體化措施。對于孕卵種植在宮角后，絨毛逐漸于宮腔過渡，胚胎有傾向于宮腔內(nèi)發(fā)育的情況，此類患者可繼續(xù)妊娠[12]。對需要生育的宮角妊娠患者，須三維超聲實時觀察孕囊動態(tài)。因為宮角肌層血流不足，造成蛻膜基底層損傷嚴(yán)重，誘使絨毛破壞肌層，易導(dǎo)致胎盤植入。有報道分析宮角妊娠因胎盤植入引起的子宮破裂會嚴(yán)重威脅患者生命[13]。不保胎患者可行超聲引導(dǎo)下宮腔鏡宮角切除術(shù)。對于間質(zhì)妊娠經(jīng)確診后需切除輸卵管，防止子宮破裂威脅患者生命[14]。本研究結(jié)果顯示，76例患者經(jīng)過三維超聲診斷宮角妊娠符合率為93.43%，總的診斷率為96.05%，非常接近通過病理檢查或?qū)m腔鏡結(jié)果診斷率(100.00%)，顯示三維超聲檢查具有可重復(fù)，無創(chuàng)傷等特點，可作為早期宮角妊娠的首選診斷方法[15-16]。若出現(xiàn)診斷不明確者，可以結(jié)合宮腔鏡。由于宮腔鏡可直視宮腔內(nèi)部，進(jìn)行活檢，結(jié)合三維超聲的導(dǎo)向，最終將病理診斷變?yōu)榇_定診斷[17-18]。

三維超聲檢查具有簡單、經(jīng)濟(jì)、可重復(fù)且較方便等特點，可作為宮角妊娠擬診的首選檢查，其靈敏度和特異度高，提高了臨床診斷率。