鄒英威

【摘 要】目的：探討胃手術(shù)后并發(fā)膽石癥臨床探討。方法：回顧性分析我院2015年7月-2017年7月50例胃手術(shù)后并發(fā)膽石癥患者臨床資料。結(jié)果：50例患者中，行畢I式15例、畢II式20例、遠端胃癌根治術(shù)6例、全胃切除食管腸Roux-en-Y吻合術(shù)5例、迷走神經(jīng)干切斷加胃竇切除術(shù)4例，單純膽囊切除術(shù)15例、膽囊切除膽總管切開取石聯(lián)合T管引流術(shù)20例。在眾多患者中，膽囊切斷膽腸吻合術(shù)7例，Oddi括約肌成形術(shù)2例其中治愈45例，好轉(zhuǎn)5例。結(jié)論：給予合理措施，可顯著降低術(shù)后膽石癥發(fā)生率，在確診后，應(yīng)積極保守治療，未好轉(zhuǎn)再給予手術(shù)治療。

【關(guān)鍵詞】胃手術(shù);術(shù)后;膽石癥

【中圖分類號】R656.6【文獻標(biāo)識碼】B【文章編號】1005-0019（2019）21--01

隨著人們飲食習(xí)慣的改變以及飲食方式的改變使得胃腸疾病的發(fā)病率在不斷的增加。胃手術(shù)后出現(xiàn)膽道并發(fā)癥的報道不多見，臨床病例也比較少，胃手術(shù)后并發(fā)膽石癥近年來呈上升趨勢，逐漸得到臨床重視，有學(xué)者認(rèn)為其與手術(shù)方式、手術(shù)損傷、診斷措施等有關(guān)[1]。為進一步分析手術(shù)對其造成的影響，探討手術(shù)過程中如何避免誘發(fā)膽石癥的因素，進而降低其發(fā)生率。本次研究中，對50例患者資料進行回顧性分析，具體內(nèi)容可閱讀下文。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析本醫(yī)院2015年7月-2017年7月50名胃手術(shù)后并發(fā)膽石癥患者臨床資料。所有患者都滿足此次研究所需要求，并且也沒有其他可能影響此次研究結(jié)果的并發(fā)癥，同時也將此次研究目的和意義告知了患者，患者均同意參加此次研究。此次研究共有29名男性患者，21名女性患者年齡最大的為63歲，年齡最小的為22歲，人均年齡（44.52±5.66）歲，患者的胃病種類包括十二指腸潰瘍穿孔、胃癌、胃潰瘍。并且按照相關(guān)統(tǒng)計學(xué)算法對上述一般資料的P值進行計算，都在0.05以上，說明其不具備統(tǒng)計對比意義。

1.2 方法 根據(jù)患者病史及臨床資料，給予胃部手術(shù)前超聲檢查中，均未發(fā)現(xiàn)膽石癥。出院隨訪6個月，患者術(shù)后有上腹疼痛、發(fā)熱及黃疸等，結(jié)合超聲檢車，可對膽石癥進行診斷。慢性病例者，在超聲檢查基礎(chǔ)上，聯(lián)合實驗室檢查。

1.3 觀察項目及判定指標(biāo) 臨床療效分為治愈、好轉(zhuǎn)以及無效，其中治愈：患者的相關(guān)臨床體征消失，好轉(zhuǎn)：患者相關(guān)臨床體征改善;無效：體征沒有變化甚至出現(xiàn)加重現(xiàn)象

2 結(jié)果

50例在確診膽石癥后，均給予手術(shù)治療，其中單純膽囊切除術(shù)15例、膽囊切除膽總管切開取石聯(lián)合T管引流術(shù)20例、膽囊切斷膽腸吻合術(shù)7例，Oddi 括約肌成形術(shù)2例、保守治療6例，其中治愈45例，好轉(zhuǎn)5例。術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石45例，其中有單發(fā)結(jié)石、多發(fā)結(jié)石和膽囊合并膽總管結(jié)石三種分別為15人、20人和10人。手術(shù)過程中，所有患者的膽囊周圍都出現(xiàn)粘連情況，膽囊壁增厚，還有一些患者膽總管和十二指殘端解剖關(guān)系不明確。本次研究中50例患者，手術(shù)均成功，并且在并發(fā)癥方面也基本不明顯，術(shù)后結(jié)石送檢驗，其中膽固醇型結(jié)石35例，膽紅素型10例，混合型5例。

3 討論

胃部手術(shù)術(shù)后并發(fā)膽石癥是常見病癥，結(jié)石較小，且多發(fā)，部分患者可出現(xiàn)腹脹、消化不良及持續(xù)疼痛等癥狀，因此需積極治療，及時診斷，減少其他并發(fā)癥發(fā)生[2]。有研究報道[3-4]顯示，胃手術(shù)后并發(fā)膽石癥主要原因為：臨床研究顯示在接受手術(shù)后出現(xiàn)膽石癥的原因多是由于術(shù)后神經(jīng)體液變化、炎癥等造成的，因此可以認(rèn)為手術(shù)結(jié)束后消化道生理紊亂是引起膽石癥的主要原因。同時也可以根據(jù)相應(yīng)的癥狀原因，對其進行劃分為神經(jīng)、炎癥、機械性因素和其他幾方面的原因類型。首先是神經(jīng)因素：迷走神經(jīng)干是膽支的膽囊運動神經(jīng)，全胃切除術(shù)以及胃癌根治術(shù)后會切斷患者的迷走神經(jīng)干，而胃潰瘍的患者在手術(shù)時會切除大部分的胃，也會對迷走神經(jīng)干具有一定的損傷，迷走神經(jīng)干的損傷使得膽囊運動神經(jīng)的完整性受到破壞，進而導(dǎo)致膽囊神經(jīng)反應(yīng)能力衰減，使膽囊的收縮擴張能力降低，造成了膽汁的堆積，最終導(dǎo)致膽結(jié)石形成。對于體液因素：酸性食物以及脂肪進入十二指腸后將對使得膽囊收縮，以上的行為會刺激膽囊排空，在患者接受胃部切除手術(shù)后，將會導(dǎo)致胃部分泌功能的降低，缺乏胃酸另外經(jīng)過消化的食物不能由十二指腸進入到空腸，使消化道的激素分泌出現(xiàn)紊亂，進而引起膽石癥。炎癥因素：胃手術(shù)后腸道功能減退，膽以及十二指腸的運輸能力下降，食物在十二指腸內(nèi)堆積，導(dǎo)致腸道液體的逆流，細菌繁殖，因此導(dǎo)致膽石癥。機械性的因素：手術(shù)后將會出現(xiàn)不同程度的膽道周圍組織的粘連，從而阻礙了膽囊的收縮功能，使得膽汁滯留最終出現(xiàn)結(jié)石 。其他因素：患者在接受手術(shù)治療，免疫力必不可免會出現(xiàn)一定程度的下降，易受到外界細菌的感染，同時在術(shù)后恢復(fù)所食用的食物中含有一些不利于腸胃代謝的物質(zhì)，這些都會引起結(jié)石。

本次我們參考膽石癥形成的原因?qū)︻A(yù)防措施進行總結(jié)，主要為2個方面。首先是規(guī)范手術(shù)的操作，然后是選擇合理的手術(shù)方法。對手術(shù)的整個過程進行有效規(guī)范，保證手術(shù)方案的科學(xué)合理，作為醫(yī)護人員必須充分掌握膽石癥發(fā)病原因，在安全的實施胃手術(shù)的基礎(chǔ)上，最大程度的保護迷走神經(jīng)干等組織，盡量的減少術(shù)后膽石癥的發(fā)生。

早期治療以保守治療為主，在保守治療無效情況下，需及時給予手術(shù)干預(yù)。胃手術(shù)后并發(fā)膽石癥手術(shù)，需對腹部進行二次手術(shù)，對腹腔粘連嚴(yán)重者，手術(shù)顯露較為困難，切口選擇應(yīng)為右上腹肋緣下斜行切口，降低對下腹部的干擾，更好的將膽囊膽管顯露出來。在手術(shù)方式選擇中，需根據(jù)患者實際情況，單純膽囊取石切開術(shù)，僅應(yīng)用在患者病情危急時，病情許可，則需將膽囊切除。膽總管結(jié)石且合并膽囊結(jié)石者，應(yīng)先將膽囊切除，再進行膽總管取石，遠端給予探查并沖洗。肝膽管結(jié)石者，如無法通過膽總管將結(jié)石取出，則需經(jīng)肝實質(zhì)，將膽總管切開，取出結(jié)石。肝右葉肝管結(jié)石較深者，如將肝實質(zhì)切開，則難以控制出血，因此不宜采用此方法。術(shù)中常見危險因素為粘連分離時出血，多數(shù)患者經(jīng)止血干預(yù)后?？捎行Э刂疲糠趾喜ⅫS疸等慢性患者，常出現(xiàn)彌漫性滲血，對手術(shù)順利進行造成影響，該類患者，術(shù)前應(yīng)補充維生素K，給予新鮮血漿輸注，糾正水電平衡，做好術(shù)前準(zhǔn)備工作。胃部手術(shù)術(shù)后并發(fā)膽石癥發(fā)生因素較多，選取完善預(yù)防方法具有一定困難，但手術(shù)操作細致，降低出血，避免感染，維持正常消化道功能，則是可以得到改善的。在離斷胃遠端前，如胃小彎瘢痕嚴(yán)重，無法進行辨認(rèn)，可注射0.5%的普魯卡，使迷走神經(jīng)末梢脫離，現(xiàn)出銀白色神經(jīng)纖維，將其單獨挑起，但是注意不能將其切斷。在相關(guān)手術(shù)過程完成后，需要做好對腹腔內(nèi)的清洗，同時還需要注意應(yīng)該盡可能縮減嗎啡等藥物的劑量不利于患者。此外可以根據(jù)患者具體的身體情況，適當(dāng)開展一些運動，以為患者腸胃功能的恢復(fù)提供有效的幫助;

同時在手術(shù)結(jié)束后，還需要定期利用彩超來檢查患者的腹部情況，在檢查中膽囊收縮產(chǎn)生異常，則可以為患者開具一些膽囊收縮素或者消炎利膽藥物，幫助患者膽囊恢復(fù)，這些都是降低胃部手術(shù)術(shù)后并發(fā)膽石癥發(fā)生的有效措施。

綜上所述，本次我們對胃手術(shù)后并發(fā)膽石癥的50例患者資料進行回顧分析，分析發(fā)現(xiàn)神經(jīng)因素、炎癥因素以及體液因素等是導(dǎo)致胃手術(shù)后出現(xiàn)膽石癥的原因，然后我們根據(jù)患者的具體病癥以及原因進行膽囊切除術(shù)、膽囊切除加胃竇切除+T管引流、保守治療、膽囊切除膽腸吻合術(shù)等治療方式，經(jīng)過治療后56例患者均獲得滿意的效果，沒有出現(xiàn)治療無效的病例。此外，我們還對胃手術(shù)預(yù)防膽石癥出現(xiàn)的情況進行分析，根據(jù)不同的手術(shù)方式給予了相應(yīng)的建議，希望通過這些建議可以有效降低后續(xù)胃手術(shù)后膽石癥出現(xiàn)率，保證患者的健康。最后，通過本次的綜合分析結(jié)合文獻的相關(guān)報道我們均認(rèn)為：神經(jīng)損傷、炎癥以及機械性的刺激是導(dǎo)致胃手術(shù)后并發(fā)膽石癥的主要原因，在治療的過程中需要選擇合理的手術(shù)方式減少其發(fā)生，為患者提供更加優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。

參考文獻

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