郭曉澤，章 瑩，黃顯華，李寶豐，王 非，王新宇，陳輝強，吳 優(yōu)

骨盆骨折是一種高能量的嚴重創(chuàng)傷，約占全身骨折的3%[1]，多由交通事故高速碰撞、高處墜落所致，易合并血管盆腔臟器或脊髓顱腦損傷，致殘率和病死率很高。目前骨盆骨折的治療主要以保守治療、內(nèi)固定和外固定手術(shù)3 種方法為主。傳統(tǒng)保守療法包括手法復(fù)位石膏固定、牽引、骨盆懸吊等，常因骨折復(fù)位不良而引起骨盆畸形、雙下肢不等長等并發(fā)癥。在骨盆骨折早期進行手術(shù)治療，可以有效縮短住院和臥床時間，允許患者盡早開展功能鍛煉，減少并發(fā)癥。近年來隨著對骨盆骨折認識的不斷深入，尤其在骨盆解剖和生物力學研究、影像學技術(shù)、治療器械等方面的發(fā)展，人們對不穩(wěn)定性骨盆骨折采取更加積極的手術(shù)治療（如前后環(huán)聯(lián)合切開復(fù)位），降低了患者的死亡率和致殘率[2-3]。但這些術(shù)式存在創(chuàng)傷大、出血多等缺點。本研究回顧性分析南部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院2014年9 月至2018 年9 月采取骨盆后路跨骶骨的髂骨間鋼板聯(lián)合前路外固定治療的29例Tile C型骨盆骨折患者的臨床資料，總結(jié)這一術(shù)式的可行性和臨床療效，旨在為不穩(wěn)定性骨盆骨折的手術(shù)治療提供新的選擇。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：①Tile C 型骨盆骨折患者；②年齡18～60 歲；③隨訪資料完整。排除標準：①受傷3周以上的陳舊性骨折患者；②伴有骶尾部皮膚軟組織挫傷、褥瘡等不允許行后路切開內(nèi)固定的合并癥；③伴有嚴重心肺功能障礙、無法耐受手術(shù)者；④病理性骨折患者。

本組患者29 例，其中男18 例，女11 例。年齡19～58 歲，平均（35.1±5.8）歲。所有患者均為新鮮骨折。致傷原因：車禍傷19 例、高處墜落傷10例；Tile 分型：C1 型12 例、C2 型15 例、C3 型2 例；合并傷：顱腦損傷4例、失血性休克4例、股骨干骨折2例、脛腓骨骨折4例、腰椎骨折8例、跟骨骨折3例；受傷至入院時間1～36 h，平均15 h。

患者入院后拍攝骨盆正位X 線片，明確骨盆骨折大體情況，同時行骨盆CT 三維重建，進一步明確診斷及骨折類型。對15 例骶髂關(guān)節(jié)垂直移位患者進行股骨牽引，牽引重量為體重的1/8～1/6，復(fù)查牽引狀態(tài)下的骨盆正位X 線片，觀察牽引效果，待骶髂關(guān)節(jié)完全復(fù)位或基本復(fù)位后進行手術(shù)。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 骨盆后路跨骶骨的髂骨間鋼板置入 全身麻醉或腰硬聯(lián)合麻醉下患者取俯臥位。取髂后上嵴外側(cè)切口，于雙側(cè)髂后上棘外側(cè)分別取長約3 cm的縱行切口，雙側(cè)髂后上棘皮下做通道，選取合適長度的重建鋼板，預(yù)彎后置入皮下通道，頂棒向前內(nèi)方向推擠接骨板，使其緊貼一側(cè)髂后上棘，以2枚螺釘固定接骨板的一端于髂骨上，透視證實骨折無垂直移位后同樣通過頂棒推擠接骨板的另一端并用螺釘固定。對于術(shù)中解除牽引后骶髂關(guān)節(jié)出現(xiàn)垂直移位的患者，助手牽引患者下肢，透視證實復(fù)位滿意后固定接骨板的另一端。維持骨盆后環(huán)完整性。

1.2.2 前路骨盆外固定架置入 患者由俯臥位改為仰臥位。于骼前上棘后方作小切口，長度約1.5 cm，鈍性分離皮下組織直至髂骨。X線透視監(jiān)測下置入導(dǎo)針、開口，于髂棘兩側(cè)各擰入2枚外固定螺釘，由兩側(cè)髂棘向中間推擠，以連接桿連接螺釘，維持骨盆前環(huán)完整性。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)預(yù)防性使用抗生素和抗凝藥物，48 h內(nèi)拔除引流管。行下肢間歇性氣泵壓迫治療，2次/d，30 min/次。術(shù)后1 d開始下肢肌肉力量及關(guān)節(jié)功能鍛煉。臥床4～6周，12周拆除外固定架后可扶拐下地站立，16周可完全負重行走。

1.4 主要觀察指標

記錄手術(shù)時間和術(shù)中出血量；觀察圍手術(shù)期和隨訪期間并發(fā)癥發(fā)生情況；根據(jù)Majeed 功能評分標準對末次隨訪時患者疼痛、站立、坐、性生活及工作恢復(fù)情況進行評價，得分＞85分為優(yōu)，70～85分為良好，55～69分為一般，＜55分為差[4]。

2 結(jié)果

患者平均手術(shù)時間、術(shù)中失血量分別為（42.1± 8.5）min 和（39.8 ± 17.2）mL。隨訪時間6～24個月，平均隨訪時間（11.2±4.3）個月。圍手術(shù)期及隨訪期間無神經(jīng)損傷、內(nèi)固定松動斷裂、骨折不愈合、雙下肢不等長、后路手術(shù)切口感染并發(fā)癥發(fā)生。1例患者左側(cè)外固定釘?shù)揽谄つw感染，加強換藥2周后痊愈。末次隨訪時Majeed功能評分優(yōu)10例、良好13例、一般4例、差2例，優(yōu)良率79%。

3 典型病例

患者男，54 歲，車禍傷2 d 入院。入院后骨盆正位片（圖1A）、CT平掃三維重建（圖1B，1C）檢查示骨盆骨折Tile C3 型骨折。完善相關(guān)檢查，排除腹部及胸部臟器損傷。入院后6 d 于全麻下取髂后上嵴外側(cè)切口，將鋼板預(yù)彎后置入皮下通道，頂棒向前內(nèi)方向推擠接骨板，使其緊貼左側(cè)髂后上棘，以螺釘固定接骨板。翻身仰臥位行前路閉合復(fù)位外固定，于兩側(cè)髂前上棘上方沿髂骨板走行各置入2 枚外固定釘，在外固定針上連接外固定連接桿，對骨盆前環(huán)進行固定。術(shù)程順利，手術(shù)時間45 min，術(shù)后2 d骨盆正位片（圖1D）、CT三維重建（圖1E，1F）顯示骨折復(fù)位良好，圍手術(shù)期無相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后10 d 出院，12 周拆除外固定架，術(shù)后3個月Majeed功能評分為良。

4 討論

4.1 不穩(wěn)定骨盆骨折的治療方式

近年來高能量損傷導(dǎo)致的不穩(wěn)定骨盆骨折發(fā)生率不斷攀升，手術(shù)器械和手術(shù)技術(shù)也在不斷更新和進步。傳統(tǒng)的手術(shù)方式有單一外固定、切開復(fù)位內(nèi)固定、經(jīng)皮固定等。外固定技術(shù)是損傷控制中常用的手術(shù)方式，閉合復(fù)位后在X 線透視引導(dǎo)下可迅速準確地穿針固定[5]；經(jīng)皮下固定技術(shù)為新興技術(shù)，以微創(chuàng)簡單、并發(fā)癥發(fā)生率低而備受推崇[6]；而切開復(fù)位內(nèi)固定則是治療不穩(wěn)定骨盆骨折的經(jīng)典術(shù)式。

為了獲得更好的治療效果，近年來學者們針對合適病例采取內(nèi)外固定聯(lián)合術(shù)式，取長補短，擴大適應(yīng)證范圍，減少并發(fā)癥，增加患者的滿意度[7]。曾晗冰等[8]報道，前路外固定聯(lián)合后路內(nèi)固定治療骨盆骨折克服了單一技術(shù)的局限性，能有效降低骨盆骨折所導(dǎo)致的致殘率和病死率。段永剛等[9]的臨床研究顯示，外固定聯(lián)合后路鋼板技術(shù)治療Tile B型骨折預(yù)后良好，優(yōu)良率達94%。本研究采用骨盆后路經(jīng)皮置入跨骶骨的髂骨間鋼板聯(lián)合前路外固定治療Tile C 型骨盆骨折，也取得了滿意療效。

圖1 后路經(jīng)皮跨骶骨的髂骨間鋼板聯(lián)合前路外固定治療Tile C型骨盆骨折手術(shù)前后圖片1A 術(shù)前骨盆正位片1B，1C 術(shù)前CT三維重建1D 術(shù)后2 d骨盆正位片 1E，1F 術(shù)后2 d CT三維重建

4.2 后路經(jīng)皮置入跨骶骨的髂骨間鋼板治療骨盆后環(huán)損傷

對于骶骨骨折合并骶髂關(guān)節(jié)脫位或骶髂關(guān)節(jié)單純脫位，常用的術(shù)式包括前路接骨板螺釘內(nèi)固定、骶骨棒內(nèi)固定、后路椎弓根釘技術(shù)及骶髂螺釘技術(shù)等。目前應(yīng)用最多的是骶髂螺釘技術(shù)，具有固定牢固、創(chuàng)傷小、失血少、恢復(fù)快的特點[10]。但該術(shù)式對術(shù)者手術(shù)經(jīng)驗、手術(shù)技巧的要求較高，易損傷骶神經(jīng)。為了避免損傷骶神經(jīng)，術(shù)中需要反復(fù)透視以確保螺釘位置的準確性，醫(yī)患雙方需接觸大量X 線[11-12]；此外，這一術(shù)式不適用于骶骨的全部骨折類型。

我們采用骨盆后路經(jīng)皮置入跨骶骨的髂骨間鋼板固定骨盆后環(huán)，其優(yōu)勢在于：①接骨板容易塑形以適應(yīng)髂骨，不會在骶骨孔及中央骶骨管區(qū)形成加壓，可避免因骶孔壓縮而出現(xiàn)神經(jīng)損傷，減少對C 型臂X 線機的依賴，減輕X 線暴露帶來的輻射風險。②對于Ⅱ、Ⅲ區(qū)骶骨骨折或嚴重粉碎骶髂復(fù)合體損傷的患者同樣是有效的固定方式，解決了目前骶髂螺釘內(nèi)固定無法處理合并Ⅲ區(qū)骶骨骨折及部分Ⅱ區(qū)骶骨骨折的問題，固定時也不會損傷骶神經(jīng)。Kobbe 等[13]研究表明該術(shù)式提高了骨盆的牢固度，能長期維持復(fù)位狀態(tài)，并能減少對神經(jīng)血管的損傷。本研究29例Tile C型骨折患者術(shù)中出血量少，無一例發(fā)生神經(jīng)損傷、后路手術(shù)切口感染等并發(fā)癥，末次隨訪時Majeed 功能優(yōu)良率達到79%。提示這一微創(chuàng)術(shù)式效果良好，適用于骨盆的后環(huán)固定。

4.3 前路外固定治療骨盆前環(huán)損傷

對于骨盆前環(huán)損傷，治療方式主要有外固定支架技術(shù)和切開復(fù)位內(nèi)固定技術(shù)。骨盆外固定可快速固定骨盆骨折，符合損傷控制原則，還可作為一種終末治療手段，不僅創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、費用低廉，還可大大降低患者的手術(shù)風險[14]。周錚和吳吉祥[15]的臨床研究亦發(fā)現(xiàn)，早期采取外固定技術(shù)治療Tile B、C型骨盆骨折簡單易行，安全可靠，能有效增強骨盆的穩(wěn)定性，控制骨盆容積，減少出血，緩解疼痛。本組患者均未出現(xiàn)外固定失效，術(shù)后12周床邊予以拆除外固定，避免了取內(nèi)固定的二次損傷。

4.4 不足及注意事項

該術(shù)式也有一定的局限性[16]。對于體格偏瘦的患者，由于髂后上棘附近皮下脂肪偏薄，仰臥位時會有不適感。故對此類患者，建議術(shù)后平臥時于骶尾部置一薄硅膠墊。骨盆前環(huán)外固定術(shù)后也存在患者穿衣不便、天冷時下腹部保暖欠佳、翻身不便、無法側(cè)睡、釘?shù)栏腥镜炔蛔?。本研究出現(xiàn)1例釘?shù)栏腥?，究其原因是護理不當導(dǎo)致，囑其加強換藥2周后感染痊愈。

綜上，采用骨盆后路跨骶骨的髂骨間鋼板聯(lián)合前路外固定治療Tile C型骨盆骨折，操作簡單快速、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少，可減少對C 型臂X 線機的依賴，臨床療效滿意，在基層醫(yī)院也可開展，是一種值得推廣的手術(shù)方式。