李良生，林 山，芮 鋼，胡寶山，孫乃坤，谷 旸

在治療腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation，LDH）的外科術(shù)式中，后路開放顯微腰椎間盤切除術(shù)（open lumbar microdiscectomy，OLMD）被認為是金標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方案[1]。近20 年來隨著微創(chuàng)脊柱外科的進步，經(jīng)皮內(nèi)鏡腰椎間盤切除術(shù)（percutaneous endoscopic lumbar discectomy，PELD）獲得了飛速發(fā)展，人們發(fā)現(xiàn)該技術(shù)安全可靠、創(chuàng)傷小、住院時間短、康復(fù)快、療效滿意[2-3]，適應(yīng)證幾乎涵蓋各種類型的LDH[4]，但基礎(chǔ)適應(yīng)證的最佳術(shù)式目前仍未有定論。盡管目前關(guān)于PELD 與OLMD 治療LDH 的隨機、非隨機療效對比研究頗多[5-15]，亦有關(guān)于兩種術(shù)式療效比較的Meta分析與系統(tǒng)評價[16]，但隨著相關(guān)研究的不斷更新發(fā)表，當(dāng)前有必要納入最新的高質(zhì)量研究，完善相關(guān)數(shù)據(jù)，以期為LDH治療提供可靠的參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究設(shè)計

根據(jù)Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses（PRISMA）設(shè)定的標(biāo)準(zhǔn)原則構(gòu)建本篇薈萃分析，同時查閱并參照了27 項條目清單和一個分4階段的流程圖[17-18]。

1.2 文獻檢索策略

1.2.1 數(shù) 據(jù) 庫 以PubMed、Cochrane Library、Embase和MEDLINE作為機檢數(shù)據(jù)庫。

1.2.2 檢索策略

#1“l(fā)umbar disc herniation”or“intervertebral disc displacement”

#2 “microdiscectomy” or “endoscop*” or“arthroscop*” or “transforaminal lumbar discectomy” or “interlaminar discectomy” or

“minimally invasive discectomy”#3 #1 and#2

1.2.3 檢索時間及文獻語種 時間設(shè)定為從PELD首次引入的1973年1月到2018年12月，從中篩選符合設(shè)定標(biāo)準(zhǔn)的英語文獻。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 納入標(biāo)準(zhǔn)①研究對象：單節(jié)段單純LDH 患者；②干預(yù)術(shù)式和研究類型：PELD 與OLMD 對比治療的隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT）或臨床對照試驗（clinical controlled trail，CCT）；③含有以下臨床療效指標(biāo)之一：術(shù)前和術(shù)后疼痛視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS）評分、Oswestry 功能障礙指數(shù)（Oswestry disability index，ODI）、并發(fā)癥發(fā)生率、手術(shù)時間、出血量、住院時間、椎間盤殘留或復(fù)發(fā)、復(fù)工時間、再手術(shù)率以及MacNab標(biāo)準(zhǔn)優(yōu)良率。

1.3.2 排除標(biāo)準(zhǔn)①合并腰椎不穩(wěn)、椎管狹窄癥、同一節(jié)段手術(shù)史（包括復(fù)發(fā)）、感染、創(chuàng)傷性骨折、腫瘤患者；②每組病例數(shù)少于10例的臨床研究；③非輔助顯微鏡的椎板切除術(shù)研究或混入其他外科手術(shù)，如椎間盤鏡、等離子激光射頻消融、膠原酶化學(xué)溶解術(shù)等；④綜述、尸體研究、個案報道、專家述評等。

1.4 文獻篩選與資料提取

由兩名研究員分別獨立根據(jù)上述納入、排除標(biāo)準(zhǔn)篩選文獻，同時對最終納入文獻進行質(zhì)量評價、數(shù)據(jù)提取與綜合，遇到爭議時與第三位研究員一起探討協(xié)商解決。提取的資料包括：各研究基本信息、研究對象一般特征、干預(yù)措施以及臨床療效指標(biāo)。臨床療效結(jié)局指標(biāo)是提取了至少有2個及以上研究所包含的指標(biāo)，且連續(xù)性變量要求以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示。

1.5 質(zhì)量評價與敏感性分析

采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)的“偏倚風(fēng)險評估”工具對納入的RCT進行偏倚風(fēng)險評價，包括6個方面：①隨機分配方法；②分配方案隱藏；③對研究對象、治療方案實施者、研究結(jié)果測量者采用盲法；④結(jié)果數(shù)據(jù)的完整性；⑤選擇性報告研究結(jié)果；⑥其他偏倚來源。3個評估結(jié)果分別為：①低偏倚風(fēng)險；②偏倚風(fēng)險不確定；③高偏倚風(fēng)險。對納入的CCT采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)推薦的非隨機研究方法學(xué)評估工具——Newcastle-Ottawa Scale（NOS）進行評價，該評估工具采用9分制，其中研究對象選擇4分、組間可比性2分、結(jié)果測量3分，分?jǐn)?shù)越高，則表明結(jié)果的真實性越可靠[19]。另外，應(yīng)用Cochrane 系統(tǒng)評價推薦使用的Grades of Recommendation, Assessment, Development and Evaluation（GRADE）標(biāo)準(zhǔn)評價結(jié)局指標(biāo)的證據(jù)質(zhì)量等級[20]。

采用逐一剔除文獻法進行敏感性分析，進一步評估Meta 分析結(jié)果的穩(wěn)健性[21]，并對異質(zhì)性來源進行探討。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

使用Review Manager 5.3 軟件進行相關(guān)統(tǒng)計分析。當(dāng)異質(zhì)性檢驗結(jié)果為P≥0.1或I2＜50%時認為此類研究具有同質(zhì)性，以固定效應(yīng)模型計算合并統(tǒng)計量；反之當(dāng)P＜0.1或I2≥50%時，則對異質(zhì)性原因進行分析，使用隨機效應(yīng)模型計算，必要時采用亞組分析與敏感性分析來評價檢驗結(jié)果的可靠性[22]。結(jié)局指標(biāo)為二分類變量時選擇比值比（odds ratio，OR）為合并統(tǒng)計量，固定效應(yīng)模型的計算方法為M-H法，隨機效應(yīng)模型為D-L法；對測量單位相同的連續(xù)型變量則以加權(quán)均數(shù)差（weighted mean difference，WMD）為合并統(tǒng)計量，其中固定效應(yīng)模型的計算方法為I-V法，隨機效應(yīng)模型為D-L 法。用95%可信區(qū)間（confidence interval，CI）對結(jié)果進行描述，對合并統(tǒng)計量的檢驗以P＜0.05（Z檢驗）代表差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果

共納入11 篇文獻，包括3 項RCT[5-7]和8 項CCT[8-15]。研究共涉及1826名患者，其中獲得末次隨訪的患者有1763 名，隨訪率96.55%。PELD 組患者744名，OLMD組患者1082名。11項研究結(jié)果顯示兩種術(shù)式治療單節(jié)段單純LDH 均安全有效。圖1為文獻納入流程圖，納入文獻基本特征見表1。

2.2 納入研究的質(zhì)量評價與偏倚風(fēng)險

對納入的3篇RCT和8篇CCT研究進行偏倚風(fēng)險評價，結(jié)果見表2，3。所有研究均具有可比性，各研究內(nèi)部基線均配平；研究均被評估為適度到高質(zhì)量。所提取的臨床結(jié)局指標(biāo)包括二分類變量指標(biāo)（并發(fā)癥發(fā)生率、復(fù)發(fā)率、再手術(shù)率及MacNab 標(biāo)準(zhǔn)優(yōu)良率）和連續(xù)性變量指標(biāo)（手術(shù)時間、住院時間、復(fù)工時間、腰腿痛VAS 評分及ODI）。根據(jù)GRADE 標(biāo)準(zhǔn)質(zhì)量分級原則，手術(shù)時間、再手術(shù)率為低質(zhì)量證據(jù)，復(fù)發(fā)率、復(fù)工時間為中級證據(jù)，并發(fā)癥發(fā)生率、MacNab標(biāo)準(zhǔn)優(yōu)良率、住院時間、腰腿痛VAS評分及ODI為高質(zhì)量證據(jù)。

2.3 對臨床結(jié)局指標(biāo)的Meta分析

2.3.1 手術(shù)時間11 項研究[5-15]均對手術(shù)時間進行比較，其中2篇因效應(yīng)量指標(biāo)為非“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”格式，故軟件未合并統(tǒng)計。Meta 分析結(jié)果（圖2）提示各研究間存在異質(zhì)性（P＜0.00001，I2=94%）；采用隨機效應(yīng)模型合并分析，結(jié)果表明兩組手術(shù)時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（WMD=-9.42，95%CI：-19.07～0.23，P=0.06）。敏感性分析結(jié)果顯示，當(dāng)剔除文獻[11]時合并效應(yīng)量森林圖結(jié)果發(fā)生逆轉(zhuǎn)，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（WMD=-14.19，95%CI：-22.38～6.00，P=0.0007），推測可能是與各研究中心術(shù)者學(xué)習(xí)曲線階段不同有關(guān)，當(dāng)學(xué)習(xí)曲線穩(wěn)定后PELD 組手術(shù)時間較OLMD 組縮短。

圖1 文獻納入流程圖

2.3.2 住院時間7 項研究[7-9，12-15]對住院時間進行比較，Meta 分析結(jié)果（圖3）示各研究間存在異質(zhì)性（P＜0.00001，I2=95%）；隨機效應(yīng)模型合并分析結(jié)果表明，PELD 組的住院時間少于OLMD組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（WMD=-4.09，95%CI：-5.79～-2.39，P＜0.00001）。敏感性分析結(jié)果顯示，剔除任意某一篇研究后合并效應(yīng)量森林圖結(jié)果方向均未發(fā)生逆轉(zhuǎn)，差異仍具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.3.3 復(fù)工時間4項研究[5,7,12,14]對復(fù)工時間進行比較，其中文獻[5,7]因效應(yīng)量指標(biāo)為非“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”格式，故軟件未予合并統(tǒng)計。Meta 分析結(jié)果（圖4）示各研究間存在同質(zhì)性（P= 0.24，I2=28%）；固定效應(yīng)模型合并分析結(jié)果提示，PELD組復(fù)工時間較OLMD 組短，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（WMD= - 2.21，95%CI：- 2.54～- 1.88，P＜0.00001）。

2.3.4 腰腿痛VAS評分

2.3.4.1 腰背痛VAS評分 以術(shù)前及術(shù)后不同隨訪時間點為界進行亞組分析，分別有4項術(shù)前[7,12,14-15]、3 項術(shù)后12 個月[7,12,15]、2 項術(shù)后24 個月[7,14]腰背痛VAS 評分比較研究。Meta分析結(jié)果（圖5）提示各亞組研究間均存在異質(zhì)性，可能與各研究中心患者疼痛感受的主觀性差異相關(guān)。采用隨機效應(yīng)模型合并分析，比較PELD 組、OLMD 組腰背痛VAS評分，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（術(shù)前亞組：WMD=0.28，95%CI：-0.34～0.91，P= 0.37；術(shù)后12 個月亞組：WMD=-0.13，95%CI：-0.52～0.26，P=0.51；術(shù)后24 個月亞組：WMD=-1.16，95%CI：-2.33～0.01，P=0.05）。

2.3.4.2 腿痛VAS 評分 以術(shù)前及術(shù)后不同隨訪時間點為界進行亞組分析，分別有6項術(shù)前[7-8,11-12,14-15]、4項術(shù)后12 個月[7-8,12,15]、3 項術(shù)后24 個月[7,11,14]腿 痛VAS 評分比較研究。Meta分析結(jié)果（圖6）示術(shù)前亞組與術(shù)后24個月亞組研究間存在異質(zhì)性，而術(shù)后12個月亞組研究間無明顯異質(zhì)性，故仍采用隨機效應(yīng)模型合并分析，結(jié)果表明PELD 組與OLMD組腿痛VAS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（術(shù)前亞組：WMD= -0.10，95%CI：-0.46～0.25，P= 0.56；術(shù)后12 個月亞組：WMD=-0.10，95%CI：-0.36～0.16，P= 0.43；術(shù)后24 個月亞組：WMD= -0.61，95%CI：-1.56～0.33，P=0.20）。

表1 納入文獻基本特征

表2 隨機對照試驗的偏倚風(fēng)險評價

2.3.5 ODI 以術(shù)前及術(shù)后不同隨訪時間點為界進行亞組分析，分別有5 項術(shù)前[7,11-12,14-15]、3 項術(shù)后12個 月[7,12,15]、3 項 術(shù) 后24 個 月[7,11,14]ODI 比 較 研 究。Meta分析結(jié)果（圖7）示各亞組研究間均存在異質(zhì)性，可能為各研究中心患者功能障礙感受的主觀性差異所致，采用隨機效應(yīng)模型合并分析，結(jié)果表明PELD組ODI與OLMD組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（術(shù)前亞組：WMD=0.01，95%CI:-1.87～1.89，P=0.99；術(shù)后12 個月亞組：WMD=-0.13，95%CI：-0.52～0.26，P= 0.51；術(shù)后24 個月亞組：WMD= -2.70，95%CI：-9.96～4.55，P=0.47）。

表3 非隨機病例對照研究的偏倚風(fēng)險評價（分）

圖2 兩組手術(shù)時間比較的Meta分析

圖3 兩組住院時間比較的Meta分析

圖4 兩組復(fù)工時間比較的Meta分析

圖5 兩組腰背痛視覺模擬量表評分比較的Meta分析

圖6 兩組腿痛視覺模擬量表評分比較的Meta分析

2.3.6 并發(fā)癥發(fā)生率 共7 項研究[6-7,10-12,14-15]對并發(fā)癥發(fā)生率進行比較，Meta 分析結(jié)果（圖8）示各研究間存在同質(zhì)性（P=0.10，I2=43%），采用固定效應(yīng)模型合并分析，結(jié)果表明兩組之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（OR=1.23，95%CI：0.74～2.07，P=0.43）。

2.3.7 復(fù)發(fā)率 共6 項研究[6,9-12,14]對復(fù)發(fā)率進行比較，Meta 分析結(jié)果（圖9）示各研究間無明顯異質(zhì)性（P=0.86，I2= 0%），采用固定效應(yīng)模型合并分析，兩組復(fù)發(fā)率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（OR=1.09，95%CI:0.68～1.75，P=0.72）。

2.3.8 再手術(shù)率 共9項研究[5-6,9-12,14-15]對再手術(shù)率進行比較，Meta分析結(jié)果（圖10）示各研究間無明顯異質(zhì)性（P=0.90，I2=0%），采用固定效應(yīng)模型合并分析，結(jié)果表明PELD 組再手術(shù)率高于OLMD組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（OR=1.77，95%CI：1.19～

圖7 兩組Oswestry功能障礙指數(shù)比較的Meta分析

圖8 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較的Meta分析

圖9 兩組復(fù)發(fā)率比較的Meta分析

圖10 兩組再手術(shù)率比較的Meta分析

2.64，P=0.005）。

2.3.9 MacNab標(biāo)準(zhǔn)優(yōu)良率 共6項研究[5-6,8-10,15]對該指標(biāo)進行比較，Meta 分析結(jié)果（圖11）示各研究間無明顯異質(zhì)性（P=0.91，I2=0%），采用固定效應(yīng)模型合并分析，發(fā)現(xiàn)兩組MacNab標(biāo)準(zhǔn)優(yōu)良率相似（OR=1.14，95%CI：0.84～1.53，P=0.40）。

3 討論

3.1 OLMD和PELD治療LDH

圖11 兩組MacNab標(biāo)準(zhǔn)優(yōu)良率比較的Meta分析

LDH 是由椎間盤突出物壓迫脊神經(jīng)引起、以腰背痛和/或坐骨神經(jīng)痛為臨床表現(xiàn)的脊柱疾病，突出髓核的機械性神經(jīng)根受壓和繼發(fā)性炎癥反應(yīng)是導(dǎo)致腰骶神經(jīng)根綜合征的關(guān)鍵因素。約10%～20%的患者因保守治療后疼痛或神經(jīng)功能障礙（如感覺異常、肌力下降）持續(xù)存在而需要手術(shù)干預(yù)[23]。最早報道LDH 外科治療的是Dandy[24]、Mixter和Barr[25]，他們分別于1929年、1934年提出后路開放椎板切除術(shù)（open laminectomy and discectomy，OLD），隨著顯微鏡的引入，該技術(shù)被細化為后路OLMD[26]，至今仍被公認為金標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式，普遍應(yīng)用于臨床[27]，但術(shù)后慢性腰背痛、肌肉萎縮、硬膜外瘢痕黏連以及脊柱不穩(wěn)的臨床報道也屢見不鮮[28-29]。如何減輕術(shù)中肌肉損傷、保持腰椎節(jié)段穩(wěn)定，成為脊柱外科領(lǐng)域共同關(guān)注的問題。

Kambin 和Gellman[30]、Hijikata 等[31]分 別 于1973 年和1975 年開展PELD 技術(shù)，經(jīng)后外側(cè)在經(jīng)皮穿刺器械通道下行腰椎間盤切除，并逐漸發(fā)展為以關(guān)節(jié)鏡顯微腰椎間盤切除術(shù)（arthroscopic microdiscectomy，AMD）、Yeung 脊柱內(nèi)鏡系統(tǒng)（Yeung endoscopic spine system，YESS）、經(jīng)椎間孔內(nèi)窺鏡脊柱外科系統(tǒng)（transforaminal endoscopic spine system，TESSYS）為代表，借助關(guān)節(jié)內(nèi)鏡、脊柱內(nèi)鏡的系列經(jīng)皮腰椎間盤切除技術(shù)[32-36]。

目前PELD 技術(shù)以單通道椎間孔入路與椎板間入路應(yīng)用最為廣泛，避免了對肌肉韌帶骨骼系統(tǒng)的過多破壞，創(chuàng)傷更加輕微，可開展日間手術(shù)。近年來亦有學(xué)者報道雙通道入路手術(shù)，分別設(shè)置內(nèi)窺鏡通道及手術(shù)操作通道，克服了椎間孔狹窄及高髂棘阻擋、手術(shù)器械操作范圍受限等不足，既保證了手術(shù)的微創(chuàng)性、安全性和有效性，又?jǐn)U大了適應(yīng)證范圍[15]。目前PELD 技術(shù)已形成關(guān)節(jié)內(nèi)鏡或脊柱內(nèi)鏡下以微小切口（約8 mm）通過單通道或多通道徑路進行腰椎間盤切除術(shù)的格局。

為研究OLMD 與PELD 治療LDH 的優(yōu)劣勢，以及對基礎(chǔ)適應(yīng)證選擇何種治療方式更為貼切，我們對符合標(biāo)準(zhǔn)的11項關(guān)于PELD和OLMD治療單純單節(jié)段LDH 患者的比較研究進行系統(tǒng)評價和Meta分析，以期對LDH“階梯式”初始治療提供參考論據(jù)。

3.2 兩種術(shù)式治療LDH的Meta分析

各研究均對兩治療組基線項目進行配平且控制了重要的混雜因素，因此各研究組間具備可比性。薈萃分析結(jié)果證實，兩種術(shù)式治療單節(jié)段單純LDH 均安全有效。由于PELD 的微創(chuàng)特點，故其在住院時間與復(fù)工時間上更具優(yōu)勢，而OLMD則具有更低的再手術(shù)率，可能得益于其解壓空間較大，緩解效果更好。

3.3 兩種術(shù)式治療LDH的系統(tǒng)評價

由于納入研究中采用的臨床效應(yīng)量指標(biāo)不盡相同，以上Meta分析的結(jié)局指標(biāo)至少有兩個研究涉及；而各研究術(shù)后隨訪時間長短及時相點設(shè)置不同，故連續(xù)性變量指標(biāo)僅提取重合時間點的研究進行合并分析，二分類變量指標(biāo)則以末次隨訪節(jié)點為依據(jù)進行合并分析。因此，有必要系統(tǒng)回顧并做以下幾點補充。

3.3.1 切口大小 在所有納入研究“手術(shù)技術(shù)”部分中均有對PELD 技術(shù)切口進行定量表達，介于0.6～0.8 cm；僅有部分研究[12-15]對OLMD技術(shù)切口具體描述，余下研究[5-11]定性描述切口大小，但可間接推測OLMD組切口介于2.5～5 cm。由此可見，PELD組更微創(chuàng)，術(shù)式對手術(shù)路徑組織結(jié)構(gòu)的損傷更小，這一結(jié)論還可通過住院時間、反映術(shù)后殘留功能障礙持續(xù)時間的復(fù)工時間以及術(shù)后24 h內(nèi)血清肌酸磷酸激酶水平[13]予以佐證。

3.3.2 輻射量 有兩項研究[5,7]對輻射量進行定量表述，其中Mayer 和Brock[5]的研究中，PELD 組的透視總時間為（1.3 ± 0.8）min，OLMD 組為0 min；Gibson等[7]的研究中，PELD組和OLMD組的輻射劑量分別為（574±287）dom 和（40±31）dom，研究提示OLMD對患者及術(shù)者輻射影響更小。

3.3.3 出血量 共5項研究定量記錄了OLMD組的出血量[6,11-12,14-15]，僅1 項研究（Kim 等[15]）記錄了PELD 組出血量（34.67 ± 16.9）mL，其相對應(yīng)的OLMD組出血量為（140±57.8）mL。雖各研究中結(jié)論與Kim 相似，但仍無法具體估算PELD 組的出血量。

3.3.4 術(shù)后影像學(xué)改變Lee等[9]較其他研究增加了對兩組手術(shù)前后影像學(xué)表現(xiàn)的分析，包括椎間隙高度丟失、椎間孔狹窄程度、MRI 椎間盤信號改變、椎體終板Modic 改變以及椎間關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)退變情況，結(jié)果證實在防止椎間隙高度丟失、椎間孔狹窄方面PELD 組更優(yōu)，而在椎間盤MRI 信號改變、終板Modic 分型及小關(guān)節(jié)突退變方面兩者并無差別，且兩種術(shù)式均無術(shù)后脊柱不穩(wěn)表現(xiàn)。為評價減壓程度的穩(wěn)定性，Ahn等[12]觀察術(shù)前及術(shù)后12個月MRI T2加權(quán)像硬膜囊橫截面積，結(jié)果顯示兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義。有關(guān)兩者術(shù)后影像學(xué)表現(xiàn)的進一步對比，仍有待深入研究。

3.3.5 術(shù)后健康與生活質(zhì)量Ahn 等[12]采用健康調(diào)查簡表SF-12 評估術(shù)前和每次隨訪時患者生活質(zhì)量狀況，指標(biāo)包含對生理和心理成分的評估，結(jié)果顯示術(shù)后半年P(guān)ELD 組患者有更高的生活質(zhì)量，術(shù)后1年兩者無明顯差異；Gibson等[7]調(diào)查兩組患者手術(shù)前后SF-36 評分變化，結(jié)果表明，兩組術(shù)后2年生活質(zhì)量差別不大，提示兩種術(shù)式對患者術(shù)后遠期生活質(zhì)量的影響相當(dāng)。

3.3.6 學(xué)習(xí)曲線 納入研究[6-7,10-12]均指出PELD技術(shù)需要克服一定的學(xué)習(xí)曲線，因此，參加專業(yè)培訓(xùn)、預(yù)先進行尸體標(biāo)本演練是有意義的，開展初期嚴(yán)格把握適應(yīng)證，選擇合適病例也是非常必要的。

3.4 不足之處

本研究僅納入英文文獻研究，其他語種的文獻未被納入；開展RCT研究較為困難，符合要求的文獻有限，且多以回顧性病例對照研究為主，在一定程度上影響了評價效果。此外，本研究部分指標(biāo)異質(zhì)性較高，考慮可能與不同研究中心樣本數(shù)量差異懸殊、術(shù)者學(xué)習(xí)曲線階段不同、對適應(yīng)證范圍把控不一等有關(guān)，盡管以隨機效應(yīng)模型合并分析，但仍存在一定偏差。而術(shù)后隨訪指標(biāo)及時間長短各異也不利于效應(yīng)量的合并統(tǒng)計分析以及漏斗圖繪制與發(fā)表偏倚分析，因此有必要建立統(tǒng)一的術(shù)后隨訪方法學(xué)，制定系統(tǒng)的參照標(biāo)準(zhǔn)并明確分級，規(guī)范化評價術(shù)后臨床療效；同時也更需要像Seiger等[37]報道的多中心、大樣本、長時間、高質(zhì)量隨機對照研究，為臨床實踐提供可靠依據(jù)。