庾廣文，黃 丹，丁清和，向孝兵，徐 杰

肩關(guān)節(jié)鈣化性肌腱炎是常見的肩袖疾病，占肩痛癥的7%～17%，主要因肩部鈣鹽積聚致病，但目前引起鈣鹽沉著的原因尚不清楚，有報道稱可能與內(nèi)分泌失調(diào)有關(guān)，故女性發(fā)病率較高[1-2]。手術(shù)治療并非首選方案，90%的肩關(guān)節(jié)鈣化性肌腱炎可采用保守治療[3]。本研究回顧性分析采用肌骨超聲定位穿刺減壓聯(lián)合肩峰下注射治療的18例肩關(guān)節(jié)鈣化性肌腱炎患者的臨床資料，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：①明確肩關(guān)節(jié)鈣化性肌腱炎診斷，X 線片及肌骨超聲下可見鈣化灶；②患者疼痛難忍，無法入睡，非甾體藥物及外用膏藥治療效果欠佳；③隨訪資料完整。排除標準：①患者依從性差，不能配合治療或遵醫(yī)囑進行康復(fù)鍛煉。②合并其他肩關(guān)節(jié)疾患或肩關(guān)節(jié)外傷史（肩袖損傷、肩關(guān)節(jié)脫位、軟組織挫傷等）、肩關(guān)節(jié)手術(shù)史；③合并頸椎疾病者。

本研究共收集2016年8月至2019年2月于廣州市正骨醫(yī)院、廣州中醫(yī)院大學(xué)第一附屬醫(yī)院、清遠市清城區(qū)中醫(yī)院門診治療的18例患者，男5例，女13 例，年齡42～59 歲，平均年齡（52.5 ± 4.3）歲。右肩10 例，左肩8 例。全部患者常規(guī)行肌骨超聲和X 線片檢查，5 例患者進行MRI 及CT 檢查。鈣化灶位于岡上肌14 例、肩胛下肌腱內(nèi)灶2例、岡下肌2例。

1.2 治療方法

操作均由同一名具有5 年以上工作經(jīng)驗的手術(shù)醫(yī)師完成?；颊呷∽?，檢查肩胛下肌肌腱時，將患者肩關(guān)節(jié)外旋，上臂緊貼胸壁，肘關(guān)節(jié)屈曲90°，掌心向上，分別在長軸和短軸方向觀察肩胛下肌肌腱及其在小結(jié)節(jié)上的附著點。被動內(nèi)旋和外旋肩關(guān)節(jié)，動態(tài)觀察肩胛下肌肌腱活動及喙突下滑囊。檢查岡上肌肌腱時將患者肩關(guān)節(jié)后伸、內(nèi)收、內(nèi)旋，肘關(guān)節(jié)屈曲（即將手掌置于同側(cè)髂棘），在長軸和短軸方向分別觀察岡上肌肌腱及肩峰下滑囊。運用肌骨超聲定位鈣化灶，常規(guī)消毒，以5 mL 針頭穿刺已定位的病灶處。超聲顯示下觀察到針尖和鈣化灶信號影在同一層面，即用針尖擊破鈣化灶，于肩峰下滑膜層注射2 mL復(fù)方倍他米松注射液和3 mL 利多卡因注射液。穿刺后24 h 內(nèi)口服非甾體藥物，后續(xù)不予口服藥物。治療后休息1 周，避免肩關(guān)節(jié)大幅度活動，1 個月內(nèi)避免負重鍛煉。

1.3 療效評價

計算治療時間和治療費用，評估治療前、治療后1 周及末次隨訪視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS）疼痛評分和肩關(guān)節(jié)Constant評分[4-5]，記錄并發(fā)癥發(fā)生情況，隨訪期間復(fù)查X線片和B超，觀察肌腱炎復(fù)發(fā)及鈣化灶消失情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)± 標準差（x- ±s）表示，治療前后比較采用重復(fù)測量的方差分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

典型病例見圖1。18 例患者操作時間為5～10 min，平均操作時間（7.0 ± 2.0）min；治療費用200～220元，平均治療費用（209.4±8.0）元。治療過程中未出現(xiàn)副反應(yīng)，治療后疼痛立刻緩解，未見復(fù)發(fā)。治療前、治療后1周、末次隨訪VAS評分和肩關(guān)節(jié)Constant 評分分別為（8.8 ± 0.9）、（1.0 ±0.8）、（0.6 ± 0.5）分和（24.4 ± 11.6）、（75.6 ± 6.5）、（88.5±2.8）分，治療前后比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F= 678.900，336.100；均P＜0.001）。隨訪時間3～13 個月，平均隨訪時間（6.1±3.0）個月。隨訪期間未有肩關(guān)節(jié)無力、肩袖損傷、神經(jīng)損傷并發(fā)癥發(fā)生，復(fù)查超聲時發(fā)現(xiàn)鈣化灶分布呈散在病灶，提示病灶已減壓并釋放；隨訪期間未見鈣化性肌腱炎復(fù)發(fā)；超過6 個月復(fù)查的18 例患者其X 線片鈣化灶消失時間（7.4±1.4）個月。

圖1 肌骨超聲下穿刺減壓聯(lián)合肩峰下注射治療左肩關(guān)節(jié)鈣化性肌腱炎治療前后影像學(xué)圖片（女，51歲）1A 治療前X線片提示鈣化灶位于岡上肌內(nèi)前側(cè)1B，1C MRI 及CT 上顯示岡上肌肌腱內(nèi)鈣化灶1D，1E 肌骨超聲下觀察鈣化灶位置及范圍1F 超聲下鈣化灶穿刺、“擊破”并減壓1G 治療后1個月復(fù)查B超，鈣化灶仍存在，但已分散為多個小鈣化灶1H 治療后1個月復(fù)查X 線片，見散在鈣化灶1I治療后6個月復(fù)查X線片，鈣化灶基本消失

3 討論

3.1 鈣化性肌腱炎的發(fā)病機制及病理過程

有關(guān)肩關(guān)節(jié)鈣化性肌腱炎形成的病因，目前存在爭論。部分學(xué)者認為是由局部炎癥后肌腱內(nèi)碳酸磷灰石沉積所致[6]；亦有研究發(fā)現(xiàn)，鈣化性肌腱炎的發(fā)生發(fā)展與內(nèi)分泌紊亂、軟組織損傷、肩袖退化等密切相關(guān)[3,7-8]。

鈣化性肌腱炎的病理過程可分為鈣化前期、鈣化期和鈣化后期3個時期。鈣化前期患者一般沒有癥狀；鈣化期鈣質(zhì)逐漸沉積，軟骨逐漸被替代、侵蝕，進入病變靜止階段，直至鈣鹽開始吸收，吸收階段可出現(xiàn)極度疼痛，多數(shù)患者在此時尋求治療；鈣化后期肉芽組織轉(zhuǎn)變?yōu)槌墒斓哪z原組織，重新形成肌腱，此期患者也可出現(xiàn)疼痛[3]。

3.2 鈣化性肌腱炎的治療選擇

鈣化性肌腱炎本身可自愈，病程一般為9～12個月，但其發(fā)作時疼痛嚴重，無法入眠，活動受限，嚴重影響生活質(zhì)量。治療的意義在于快速緩解疼痛，提高患者的生活質(zhì)量。如保守治療無效，可采用關(guān)節(jié)鏡下鈣化灶清理術(shù)，療效確切[9]。但屬于有創(chuàng)操作，亦不能保證徹底清除鈣化灶，清理時可能打開肩袖，需以縫線或錨釘固定，增加了患者的經(jīng)濟負擔。

非手術(shù)治療主要包括藥物治療、物理治療、皮質(zhì)類固醇注射、B超引導(dǎo)下穿刺和灌洗等[10-13]。非甾體藥物治療的優(yōu)點在于患者易接受，依從性好，但口服藥物時間長，疼痛緩解效果較差；皮質(zhì)類固醇注射的特點是局部消炎鎮(zhèn)痛，作用直接迅速，但未能精準處理病灶，藥物作用消失后可能再次出現(xiàn)疼痛，患者滿意度不高。作為物理治療的一種手段，體外沖擊波通常被推薦為二線治療，但治療過程中可能會出現(xiàn)嚴重疼痛，治療效果與沖擊波強度、治療劑量關(guān)系密切[14-16]。采用灌洗技術(shù)清理鈣化灶也能取得良好療效，但操作過程較為復(fù)雜。

Oudelaar等[17]采用穿刺鈣化灶的方法治療431例鈣化性肌腱炎，結(jié)果證實，對于大部分肩袖鈣化性肌腱炎患者而言，該技術(shù)有效且并發(fā)癥發(fā)生率低，癥狀完全緩解率高，但需要注意感染風險。肌骨超聲引導(dǎo)下的穿刺減壓技術(shù)由于定位精準，疼痛緩解和功能恢復(fù)效果良好[18]，有學(xué)者認為其可以作為肩鈣化性肌腱炎首選療法的替代手段[19]。

3.3 肌骨超聲引導(dǎo)下穿刺減壓聯(lián)合肩峰下注射治療鈣化性肌腱炎的優(yōu)勢

①操作簡單、起效迅速、效果持久。該方法無需切口和麻醉，僅需一個5 mL 注射器，本組病例操作時間5～10 min，治療后疼痛立刻緩解，未見復(fù)發(fā)。②費用低廉，減輕患者的經(jīng)濟負擔。本組患者治療費用200～220 元，在門診治療即可，成本僅包括超聲檢查、藥物及操作費用，無需住院，成本低，適合在門診部和基層醫(yī)院開展。③定位準確，療效顯著，副作用輕微。肌骨超聲引導(dǎo)下穿刺減壓能夠精準定位鈣化病灶，提高了治療的成功率；穿刺擊破病灶后肩袖的壓力得到釋放，鈣化內(nèi)容物從肩袖內(nèi)流出并擴散至肩峰下，利于其快速吸收；而輔以肩峰下注射復(fù)方倍他米松和利多卡因注射液，可進一步加強消除炎癥、緩解疼痛的作用。本研究中患者治療后1 周及末次隨訪VAS評分和肩關(guān)節(jié)Constant 評分均優(yōu)于術(shù)前，且無治療相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，安全有效。

3.4 注意事項及操作技巧

①患者體位選擇：如鈣化灶位于岡上肌及岡下肌，患者需將手置于髂后上棘處；如病灶在肩胛下肌或肱二頭肌長頭腱，患者肩關(guān)節(jié)應(yīng)前屈，手心向上。②病灶穿刺技巧：超聲探頭定位鈣化灶位置時，探頭上緣應(yīng)盡量接近病灶，利于注射器針尖在探頭上方進針后能穿刺病灶；或使用長針頭及腰穿針，以便針尖有足夠長度穿刺病灶。③肩峰下注射技巧：針尖應(yīng)留置在肩袖上方及滑膜之間的夾層內(nèi)，避免針尖過深導(dǎo)致無法注射藥物。④對操作醫(yī)師的要求：需熟練掌握超聲儀器的使用方法，熟悉超聲下肩部的解剖結(jié)構(gòu)，能同時實施探頭和注射器操作，否則需一名超聲醫(yī)生配合操作。