劉少華 吳運(yùn)成 馮典毅 洪 峰 梁煥強(qiáng) 鄭勇杰 尹春晴

( 廣東省中山市東升醫(yī)院 ， 廣東 中山 528414 )

開(kāi)放性跟腱斷裂是一種較常見(jiàn)的損傷，多為利器割傷，較少為磕碰傷、碾壓傷，且多為完全斷裂，較少部分?jǐn)嗔眩糁委煵划?dāng)，將嚴(yán)重影響患者行走功能[1]。常規(guī)方法治療術(shù)后易出現(xiàn)并發(fā)癥，而且術(shù)后功能不佳。因此，需要尋求一種手術(shù)操作容易、功能恢復(fù)正常、傷口愈合好、無(wú)并發(fā)癥的縫合方法，為進(jìn)一步研究開(kāi)放性跟腱斷裂的最佳治療方案提供理論依據(jù)。本項(xiàng)目研究的成果將有效解決開(kāi)放性跟腱斷裂手術(shù)治療的并發(fā)癥，如傷口感染、皮膚壞死、跟腱再斷裂、腱周軟組織粘連等。術(shù)中所用的縫合材料費(fèi)用極低，減少了患者的醫(yī)療費(fèi)用支出，減少了醫(yī)患糾紛，提高了病人的滿(mǎn)意度[2]。為探究雙道改良Kessler法加可吸收線縫合修復(fù)開(kāi)放性跟腱斷裂的臨床效果，本次研究選取2018年3月-2019年2月期間我院急診外科收治的開(kāi)放性跟腱斷裂患者36例作為研究對(duì)象，詳細(xì)報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料：選取2018年3月-2019年2月期間我院急診外科收治的開(kāi)放性跟腱斷裂患者36例作為研究對(duì)象，斷端距跟腱斷止點(diǎn)2cm以上，按照進(jìn)入研究的順序，隨機(jī)分為觀察組(改良縫合組)和對(duì)照組(常規(guī)縫合組)，均為18例，對(duì)比2組手術(shù)情況、患者滿(mǎn)意度、并發(fā)癥等情況。全部入選研究對(duì)象臨床資料完整。對(duì)照組男性16例，女性2例；年齡均值(38.52±4.34)歲。觀察組男性15例，女性3例；年齡均值(38.83±4.47)歲。2組患者基線資料對(duì)比無(wú)顯著差異(P>0.05)。

2 方法：按照進(jìn)入研究的順序，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組。2組均采用腰硬聯(lián)合麻醉。應(yīng)用雙道改良Kessler法加可吸收線縫合修復(fù)開(kāi)放性跟腱斷裂的患者，取俯臥位，部分因跟腱斷面情況特殊而行腱旁縱行輔助切口1-2cm。術(shù)中仔細(xì)清創(chuàng)，注意保護(hù)腱膜及創(chuàng)緣皮膚，切勿過(guò)多暴露跟腱腹側(cè)，采用銳性分離顯露跟腱斷端，梳理馬尾狀斷緣并用刀片適當(dāng)修整至對(duì)合滿(mǎn)意。視跟腱斷端為兩平分面，用1-0可吸收縫合線，第一半平分面用單線Kessler法縫合，先不打結(jié)，待第二半平分面同法縫合妥后同時(shí)均衡用力打結(jié)，形成雙道。用3-0可吸收線從斷面進(jìn)針“8”字間斷縫合加固斷端，線結(jié)埋入斷端，邊縫邊梳理光滑，針距不必過(guò)密，最后用5-0可吸收線間斷縫合腱膜。術(shù)后2組患肢用長(zhǎng)腿石膏托固定踝關(guān)節(jié)跖屈30°，屈膝30°位，3周后改用小腿石膏托跖屈位繼續(xù)固定3周，以便膝關(guān)節(jié)功能鍛煉及股四頭肌力量練習(xí)。6周去石膏，開(kāi)始踝關(guān)節(jié)功能鍛煉及小腿肌力練習(xí)，并墊足跟墊練習(xí)行走，以后逐漸降低足跟墊高度。觀察組可適當(dāng)增加踝關(guān)節(jié)活動(dòng)強(qiáng)度與頻率。3個(gè)月后去足跟墊正常行走，術(shù)后6個(gè)月內(nèi)禁止劇烈跑跳運(yùn)動(dòng)[3]。

3 觀察指標(biāo)：(1)臨床療效。療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：采用Amer-Lindholm評(píng)定法：優(yōu)：患者無(wú)不適，行走正常，提踵有力，肌力無(wú)明顯異常，小腿圍度減小≤1cm，背伸或跖屈角度減小≤5°；良：有輕度不適，行走稍有不正常，提踵稍無(wú)力，肌力較腱側(cè)減弱，小腿圍度減小≤3cm，背伸角度減小在5°-10°之間，跖屈角度減少在5°-15°之間；差：有明顯不適，跛行，不能提踵，肌力明顯減弱，小腿圍度減小>3cm，背伸角度減小在10°以上，跖屈角度減少>15°[4]。(2)對(duì)比2組滿(mǎn)意度。(3)對(duì)比2組手術(shù)時(shí)間、住院費(fèi)用及住院時(shí)間；(4)對(duì)比2組術(shù)后并發(fā)癥，并發(fā)癥包括術(shù)后切口感染、皮膚壞死、跟腱再斷裂、腱周軟組織黏連等[5]。(5)對(duì)比2組關(guān)節(jié)功能，采用AOFAS 評(píng)分評(píng)估患者踝關(guān)節(jié)功能。(6)對(duì)比2組C反應(yīng)蛋白。

5 結(jié)果

5.1 2組臨床療效對(duì)比：觀察組優(yōu)良率為94.44%(17/18)，對(duì)照組77.78%(14/18)，對(duì)比具有顯著差異(P<0.05)，詳見(jiàn)表1。

表1 2組臨床療效對(duì)比(n，%)

5.2 2組滿(mǎn)意度對(duì)比：觀察組滿(mǎn)意度為100.00%(18/18)，對(duì)照組83.33%(15/18)，對(duì)比具有顯著差異(P<0.05)，詳見(jiàn)表2。

表2 2組臨床療效對(duì)比(n，%)

5.3 2組手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間對(duì)比：觀察組手術(shù)時(shí)間、住院費(fèi)用、住院時(shí)間分別為(45.95±5.26)分鐘、(6699.85±168.54)元、(6.98±1.85)天，對(duì)照組分別為(60.21±3.69)分鐘、(9865.54±205.69)元、(9.62±2.68)天，對(duì)比具有顯著差異(P<0.05)。

5.4 2組術(shù)后并發(fā)癥對(duì)比：觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為5.56%(1/18)，對(duì)照組22.22%(4/18)，對(duì)比具有顯著差異(P<0.05)。其中，觀察組1例切口感染，對(duì)照組術(shù)后切口感染、跟腱再斷裂、腱周軟組織黏連分別為1例、1例、2例。

5.5 2組關(guān)節(jié)功能對(duì)比：治療后，觀察組關(guān)節(jié)優(yōu)良率為88.88%(16/18)，對(duì)照組72.22%(13/18)，對(duì)比具有顯著差異(P<0.05)，詳見(jiàn)表3。

表3 2組關(guān)節(jié)功能對(duì)比(n，%)

5.6 2組C反應(yīng)蛋白對(duì)比：術(shù)后第2天對(duì)照組C反應(yīng)蛋白(169.85±32.62)mg/L，觀察組(115.75±37.44)mg/L，對(duì)比具有顯著差異(P<0.05)。

討 論

隨著我國(guó)社會(huì)經(jīng)濟(jì)的高速發(fā)展和人民生活水平的提高，人們對(duì)醫(yī)療水平的要求也越來(lái)越高。開(kāi)放性跟腱斷裂是一種較常見(jiàn)的損傷，若治療不當(dāng)，將嚴(yán)重影響患者行走功能。跟腱為人體最粗大的腱性組織，張力大，腱束內(nèi)無(wú)血管分布，愈合能力差，跟腱位置表淺，表面僅薄層軟組織及皮膚覆蓋，術(shù)后容易發(fā)生局部黏連。跟腱血供主要來(lái)自肌支、腱旁組織血管及骨和骨膜的血管，腱外膜血管叢發(fā)出小支穿入腱膜鏈接縱行吻合血管，腱束平行、并有靜脈伴行、分布均勻。故跟腱修復(fù)手術(shù)應(yīng)以減輕對(duì)跟腱血供的破壞、盡量保護(hù)及恢復(fù)斷端的血運(yùn)，縫合的斷端需平滑且要有良好的抗張力及抗裂隙能力為原則[6]。

基層醫(yī)院就診的跟腱斷裂患者多為開(kāi)放性。臨床實(shí)踐中，常規(guī)的縫合方法其臨床效果有時(shí)不盡如人意，部分患者術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥，如傷口感染、皮膚壞死、跟腱再斷裂、腱周軟組織黏連等。因此國(guó)內(nèi)外出現(xiàn)了一些新的縫合方法，如改良Kessler法、Kleinert法、津下(Tsuge)縫合法等，其臨床效果各有所長(zhǎng)，也有一定不足之處。開(kāi)放性跟腱斷裂縫合為端端縫合，基層醫(yī)院常用的縫合方法有：(1)Bunnell縫合法：此法操作復(fù)雜，需剝離較長(zhǎng)跟腱組織，對(duì)腱內(nèi)外損傷較大；(2)“8”字縫合法：操作簡(jiǎn)單，抗張力弱[7]；(3)雙十字縫合法：抗裂隙力弱，對(duì)微循環(huán)有影響；(4)抽出式鋼絲法：組織相容性、抗裂隙作用差，影響跟腱微循環(huán)；(5)Kessler縫合法：抗張力較強(qiáng)、斷端欠光滑。雙道改良Kessler縫合法具有抗張力及抗裂隙能力強(qiáng)、可吸收線組織相容性好的優(yōu)點(diǎn)，完全迎合了跟腱愈合的需要，縫合時(shí)只要將遠(yuǎn)近斷端稍作顯露，幾乎不要再剝離腱周皮膚，又不干擾腱內(nèi)微循環(huán)，有利于皮膚和跟腱實(shí)現(xiàn)1期愈合，高質(zhì)量的斷端對(duì)合，可以有效防止術(shù)后黏連。

可吸收線縫合材料的選擇是當(dāng)前需要解決的主要問(wèn)題。選擇可吸收縫合材料應(yīng)該具有以下特性：抗張強(qiáng)度及抗裂隙強(qiáng)度好，為患者提供安全保障；組織相容性好，對(duì)人體無(wú)致敏反應(yīng)，無(wú)刺激，并能促進(jìn)纖維性組織向內(nèi)生長(zhǎng)；吸收緩慢，約需6個(gè)月；操作簡(jiǎn)便，質(zhì)軟、手感好，打結(jié)方便、牢固[6]。觀察組優(yōu)良率為94.44%(17/18)，對(duì)照組77.78%(14/18)，對(duì)比具有顯著差異(P<0.05)。觀察組滿(mǎn)意度為100.00%(18/18)，對(duì)照組83.33%(15/18)，對(duì)比具有顯著差異(P<0.05)。2組手術(shù)時(shí)間、住院費(fèi)用、住院時(shí)間對(duì)比具有顯著差異(P<0.05)。治療后，觀察組關(guān)節(jié)優(yōu)良率為88.88%(16/18)，對(duì)照組72.22%(13/18)，對(duì)比具有顯著差異(P<0.05)。術(shù)后第2天對(duì)照組C反應(yīng)蛋白(169.85±32.62)mg/L，觀察組(115.75±37.44)mg/L，對(duì)比具有顯著差異(P<0.05)。綜上所述，雙道改良Kessler法加可吸收線縫合修復(fù)開(kāi)放性跟腱斷裂，能夠節(jié)約患者的醫(yī)療費(fèi)用支出，減少醫(yī)患糾紛，提高病人的滿(mǎn)意度，術(shù)后功能恢復(fù)快，并發(fā)癥少，具有較高的臨床價(jià)值。