王麗梅

(阜新礦業(yè)(集團(tuán))有限責(zé)任公司總醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，遼寧 阜新 123000)

骨科重癥患者通常需要采用靜脈穿刺輸注藥物，以及腸道外營養(yǎng)支持，以穩(wěn)定生命體征，維持正常代謝和循環(huán)功能，而長時(shí)間、反復(fù)對(duì)靜脈穿刺，會(huì)對(duì)靜脈血管造成嚴(yán)重?fù)p傷。外周導(dǎo)入中心靜脈置管(PICC)是一種由外周靜脈穿刺插管輸注技術(shù)，是救治患者生命、提高生命質(zhì)量的良好給藥方式，具有操作簡便、無需麻醉、風(fēng)險(xiǎn)小、成功率高等特點(diǎn)，能夠有效避免對(duì)靜脈血管的損傷。由于PICC在患者體內(nèi)置留時(shí)間較長，容易發(fā)生機(jī)械性靜脈炎、感染等并發(fā)癥，其中尤以感染的發(fā)生率最高，容易引起嚴(yán)重的繼發(fā)性并發(fā)癥，影響到PICC的使用效果，對(duì)患者的身體健康和生命安全構(gòu)成威脅[1]。本次研究著重探討分析骨科重癥患者外周導(dǎo)入中心靜脈置管(PICC)預(yù)防感染的相關(guān)護(hù)理對(duì)策，現(xiàn)報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料：隨機(jī)選取本院2017年4月-2018年4月收治的行PICC骨科重癥患者90例作為本次研究的對(duì)象，按照護(hù)理方式將患者分為2組，對(duì)照組45例患者中男性25例，女性20例；年齡14-62歲，平均年齡(35.4±6.5)歲；骨折類型：脛腓骨骨折15例，股骨骨折14例，多發(fā)性骨折合并內(nèi)臟出血16例；其中23例患者入院時(shí)已經(jīng)出現(xiàn)休克癥狀。觀察組45例患者中男性24例，女性21例；年齡13-63歲，平均年齡(35.6±6.8)歲；骨折類型：脛腓骨骨折16例，股骨骨折14例，多發(fā)性骨折合并內(nèi)臟出血15例；其中24例患者入院時(shí)已經(jīng)出現(xiàn)休克癥狀。2組間基本資料比較不存在明顯差異(P>0.05)，具有可比性。

2 方法

2.1 對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理，主要內(nèi)容包括：(1)PICC置管?？梢源┐讨霉莒o脈包括：貴要靜脈、肘部靜脈、肘正中靜脈、頭部靜脈等，首選為貴要靜脈。穿刺部位可選擇：肘下、肘窩、肘上、左頸外、右頸外等位置，避免選擇與患側(cè)同側(cè)靜脈。在送入導(dǎo)管時(shí)叮囑或協(xié)助患者將頭偏向靜脈穿刺一側(cè)，避免傷及頸外靜脈。(2)置管后護(hù)理。密切觀察置管運(yùn)動(dòng)情況，妥善固定導(dǎo)管，防止發(fā)生滑脫、扭曲、打折等現(xiàn)象。采用無菌透明敷料或紗布覆蓋穿刺部位，每周更換1-2次敷料，密切觀察穿刺點(diǎn)是否出現(xiàn)紅腫、滲血等癥狀。如果敷料受到滲出物、分泌物或汗水污染，發(fā)生松脫、卷曲、破損時(shí)，及時(shí)更換敷料。(3)正確沖管和封管。根據(jù)輸注藥液性質(zhì)合理安排輸注速度，如果持續(xù)長時(shí)間輸注黏稠性液體時(shí)，中間可采用生理鹽水沖洗導(dǎo)管。沖洗導(dǎo)管時(shí)采用脈沖式?jīng)_洗法，使沖洗液在管腔內(nèi)形成湍流，保持一定的沖擊力達(dá)到清潔漂凈導(dǎo)管的效果。封管前先用10-20ml生理鹽水脈沖式?jīng)_洗導(dǎo)管，然后采用肝素生理鹽水封管，成人的濃度為50-100IU/mL、小兒的濃度為1-10IU/mL[2]。(4)導(dǎo)管阻塞處理。發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管出現(xiàn)阻塞應(yīng)首先查明阻塞原因，檢查導(dǎo)管固定是否牢固，是否存在扭曲、打折等機(jī)械性阻塞，確認(rèn)導(dǎo)管尖端位置是否正確。如果原因不明不可暴力推注，應(yīng)立即拔出導(dǎo)管進(jìn)行沖洗。嚴(yán)禁同時(shí)輸注有配伍禁忌的藥液；輸注血制品或脂肪乳等黏稠性較高的藥液后，必須沖管后再輸注其它藥液。(5)出院帶管護(hù)理?；颊叱鲈簳r(shí)詳細(xì)告知患者及家屬留置在體外的導(dǎo)管長度，封管和更換敷料的時(shí)間等事項(xiàng)。指導(dǎo)患者置管上肢不要做劇烈運(yùn)動(dòng)，避免提取重物和游泳，沐浴前用保鮮膜嚴(yán)密包裹住導(dǎo)管和置管部位，用膠帶將兩端粘牢，避免與水接觸。密切觀察穿刺點(diǎn)是否出現(xiàn)紅腫、滲血、疼痛等不良癥狀，如果出現(xiàn)異常立即到醫(yī)院檢查。(6)拔管護(hù)理.拔管前先告知患者相關(guān)注意事項(xiàng)，緩解其心理壓力，指導(dǎo)患者取仰臥位，外展置管肢體，囑其深呼吸。然后緩慢拔除導(dǎo)管，用無菌棉簽按壓穿刺點(diǎn)5分鐘以上，無血液滲出后再用無菌敷料覆蓋穿刺點(diǎn)24小時(shí)，叮囑患者在此期間禁止肢體活動(dòng)，避免出血。

2.2 觀察組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上增加有針對(duì)性的預(yù)防感染護(hù)理干預(yù)，具體內(nèi)容如下：(1)發(fā)生PICC感染的主要相關(guān)因素。①穿刺技術(shù)：有相關(guān)研究表明，1次穿刺成功感染的發(fā)生率為4.05‰，2次以上穿刺成功感染的發(fā)生率為20.0‰，二者之間存在明顯差異[3]。②穿刺部位：不同穿刺部位的感染發(fā)生率大不相同，腹股溝處的細(xì)菌菌落數(shù)量明顯高于頸部和鎖骨下方，上肢手背部位的細(xì)菌菌落數(shù)量明顯高于肘部。③ 導(dǎo)管的材質(zhì)和型號(hào)：國外有研究表明，細(xì)菌容易粘附在聚乙烯PICC導(dǎo)管上，采用聚氨酯PICC的感染發(fā)生率為5.6%，而采用聚乙烯PICC的感染發(fā)生率為35.9%。大型號(hào)導(dǎo)管對(duì)于靜脈血管的機(jī)械性刺激程度要大于小型號(hào)導(dǎo)管，因而感染的發(fā)生率要高于小型號(hào)導(dǎo)管，如使用3F導(dǎo)管感染的發(fā)生率為7.3‰，而使用5F導(dǎo)管感染的發(fā)生率為14.2‰，二者之間存在明顯差異[4]。④無菌操作：穿刺部位皮膚感染是引起PICC置管感染的重要原因。由于PICC置管操作存在侵入性，操作不當(dāng)細(xì)菌會(huì)隨著導(dǎo)管的置入進(jìn)入血管腔內(nèi)，或經(jīng)皮膚沿著導(dǎo)管進(jìn)入血液，長期留置可引起菌血癥或膿毒血癥。導(dǎo)管連接、輸注藥液、測壓、沖管、封管等操作均可有可能引起感染。⑤導(dǎo)管留置時(shí)間：據(jù)美國疾病預(yù)防控制中心(CDC)報(bào)道，住院患者的PICC置管感染發(fā)生率為2.4%，而平均導(dǎo)管血流感染發(fā)生率為5.3‰個(gè)導(dǎo)管留置日，感染者的死亡率為12-25%[5]。充分表明，導(dǎo)管留置時(shí)間越長，感染的發(fā)生率越高，對(duì)患者造成危害的風(fēng)險(xiǎn)越大。⑥輸注藥液：重癥患者大都需要給予胃腸道外營養(yǎng)支持，采用靜脈營養(yǎng)支持時(shí)高滲營養(yǎng)液是細(xì)菌最理想的生長培養(yǎng)基，如果在配制過程中或輸注過程中受到污染，細(xì)菌隨著藥液進(jìn)入導(dǎo)管內(nèi)生長繁殖，由于導(dǎo)管細(xì)長，抗菌藥物很難將細(xì)菌殺滅。⑦患者和醫(yī)護(hù)人員：重癥患者往往抵抗力下降，抗感染能力相對(duì)較弱；某些重癥患者屬于過敏性體質(zhì)，對(duì)導(dǎo)管材質(zhì)、敷料和輸注藥液過敏；醫(yī)護(hù)人員操作時(shí)沒有嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)范，或者導(dǎo)管護(hù)理不當(dāng)?shù)?，均可引起感染?2)感染的預(yù)防性護(hù)理。首先應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)護(hù)理人員PICC置管的專業(yè)技能培訓(xùn)，嚴(yán)格遵守操作規(guī)范，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程。其次要密切觀察置管運(yùn)行情況，及時(shí)更換敷料，加強(qiáng)置管的維護(hù)管理，合理安排導(dǎo)管留置時(shí)間，加強(qiáng)帶管護(hù)理等。

3 觀察指標(biāo)[6-7]：(1)預(yù)防感染效果。(2)穿刺次數(shù)和導(dǎo)管留置時(shí)間。(3)患者及家屬對(duì)護(hù)理的滿意程度。

4 數(shù)據(jù)處理：采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析處理，計(jì)數(shù)資料用x2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以t檢驗(yàn)；2組間比較差異以P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

5 結(jié)果

5.1 2組預(yù)防感染效果比較：護(hù)理干預(yù)后觀察組的局部感染、導(dǎo)管感染、血流感染的發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。統(tǒng)計(jì)結(jié)果詳見表1。

表1 2組預(yù)防感染效果比較(n，%)

5.2 2組穿刺次數(shù)和導(dǎo)管留置時(shí)間比較：護(hù)理干預(yù)后觀察組的1次性穿刺成功率明顯高于對(duì)照組(x2=6.049，P=0.014<0.05)；觀察組的導(dǎo)管留置時(shí)間明顯少于對(duì)照組(x2=6.559，P=0.010<0.05)。統(tǒng)計(jì)結(jié)果詳見表2。

表2 2組穿刺次數(shù)和導(dǎo)管留置時(shí)間比較(n，%)

5.3 2組護(hù)理滿意度比較：觀察組患者及家屬對(duì)護(hù)理的總滿意度明顯高于對(duì)照組(x2=6.049，P=0.014<0.05)。統(tǒng)計(jì)結(jié)果詳見表3。

表3 2組患者及家屬對(duì)護(hù)理的滿意程度比較(n，%)

討 論

外周導(dǎo)入中心靜脈置管技術(shù)與其它靜脈輸注技術(shù)相比較，具有操作簡便、對(duì)血管和皮膚刺激性損傷小、留置時(shí)間長、藥液滲漏少、維護(hù)管理方便等優(yōu)勢，為骨科重癥患者提供了一種安全、無痛、有效的靜脈給藥途徑，減少了反復(fù)穿刺對(duì)患者造成的痛苦，有利于快速恢復(fù)患者的代謝循環(huán)功能，糾正休克癥狀，為手術(shù)治療贏得寶貴時(shí)間[8]。由于PICC置管運(yùn)行受到諸多因素的影響，容易發(fā)生導(dǎo)管滑脫、扭曲、打折、阻塞、感染等不良事件，影響到綜合治療效果，其中以感染的發(fā)生率為最高，包括局部感染、導(dǎo)管內(nèi)定植菌感染和血感染等。發(fā)生感染的因素主要包括：穿刺技術(shù)和部位、導(dǎo)管的材質(zhì)和型號(hào)、無菌操作、導(dǎo)管留置時(shí)間、輸注藥液的性狀及患者和醫(yī)護(hù)人員的人為因素等[9]。通過采取加強(qiáng)PICC置管專業(yè)培訓(xùn)，提高護(hù)理人員的操作水平和綜合素質(zhì)，嚴(yán)格遵守操作規(guī)范，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，密切觀察置管運(yùn)行情況，減少導(dǎo)管留置時(shí)間等護(hù)理干預(yù)措施，對(duì)于有效降低不良事件和感染的發(fā)生率，提高PICC置管運(yùn)行效率和治療效果，具有非常重要的作用和意義。本次研究結(jié)果顯示，通過采取有針對(duì)性的預(yù)防感染護(hù)理干預(yù)措施，觀察組的局部感染、導(dǎo)管感染、血流感染的發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。護(hù)理干預(yù)后觀察組的1次性穿刺成功率為97.78%，明顯高于對(duì)照組的82.22%(P<0.05)。觀察組的導(dǎo)管留置時(shí)間明顯少于對(duì)照組(P<0.05)。觀察組患者及家屬對(duì)護(hù)理的總滿意度為97.78%，明顯高于對(duì)照組的82.22%(P<0.05)。綜上所述，提高護(hù)理人員操作熟練程度，嚴(yán)格遵守PICC置管操作規(guī)范，堅(jiān)持無菌操作能夠有效降低感染的發(fā)生率。